多器官功能障礙

綜合征

4/20/202511-30第一節(jié)有關MODS的概念1、多器官功能障礙綜合征理解要點6個2、全身炎癥反應綜合征3、MODS可分為兩種類型4/20/202521-30第二節(jié)病因一、發(fā)病基礎感染創(chuàng)傷組織器官缺血其它二、發(fā)病機理廣泛涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫及營養(yǎng)代謝共同病理變化：組織缺血-再灌注損傷全身炎癥反應綜合征免疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級聯(lián)反應導致病情持續(xù)惡化4/20/202531-30(一)全身炎癥反應的啟動炎癥反應的利與弊1、細菌毒素：內(nèi)毒素外毒素如金葡菌腸毒素2、缺血損傷組織細胞內(nèi)供氧不足和氧供與氧耗失衡3、缺血再灌注損傷-氧自由基損傷血管內(nèi)皮細胞損傷、壞死、凋亡內(nèi)皮細胞功能不全微循環(huán)障礙4、腸道細菌/毒素移位全身灌注不足時，腸等腹腔臟器灌注下降最顯著腸是體內(nèi)最大的細菌庫4/20/202541-30（二）炎性介質(zhì)機體的防御系統(tǒng)包括：巨噬細胞及其產(chǎn)生的細胞因子中性粒細胞及其脫顆粒產(chǎn)物血小板及其凝血因子T、B淋巴細胞及其產(chǎn)物內(nèi)皮細胞及其產(chǎn)物炎性介質(zhì)大致可分兩類：具有直接生物學毒性如酶類、氧自由基無直接生物學毒性—細胞因子抗炎系統(tǒng)的介質(zhì)4/20/202551-30（三）免疫失衡學說

炎癥反應在導致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時，也誘發(fā)抗炎介質(zhì)的產(chǎn)生代償性抗炎反應綜合征(CARS)混合的抗炎反應綜合征(MARS)4/20/202561-30（四）二次打擊假說和基因表達特性1、“兩次打擊”或“雙向預激”假說預發(fā)狀態(tài)瀑布樣反應（級聯(lián)反應）2、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)失衡：免疫系統(tǒng)與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有密切聯(lián)系3、免疫細胞凋亡4、基因表達的特性TNF—

4/20/202571-30第三節(jié)臨床表現(xiàn)一、原發(fā)病的表現(xiàn)二、受累器官的表現(xiàn)三、特征性臨床表現(xiàn)1、低血壓與氧利用障礙2、高代謝而對外源性營氧物質(zhì)利用差4/20/202581-30四、MODS的共同特征

1、器官功能障礙或衰竭一般并非由該器管的原發(fā)病所引起2原發(fā)病變與器官功能障礙發(fā)生常有數(shù)天的時間隔3、原發(fā)病變多為嚴重創(chuàng)傷、失血性休克、重癥感染、心肺復蘇術(shù)后4、并非所有的病人都有細菌學證據(jù)，明確并治療感染未必能提高病人的生存率5、病理學上缺乏特征性，主要表現(xiàn)為廣泛的急性炎癥反應。30%以上病人臨床及尸檢中無病灶發(fā)現(xiàn)。4/20/202591-30第四節(jié)MODS的診斷MODS的診斷采取打分制,有許多計分方法，目前尚無一權(quán)威的標準和方法供統(tǒng)一使用。1995年全國危重病急救醫(yī)學會學術(shù)會通過了“MODS”病情分期診斷及嚴重程度的評分標準。按評分計算：功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分衰竭期定為3分若兩個或兩個以上臟器受累，可定為MODS若干臟器功能受損期或/伴若干臟器功能衰竭早期或/伴若干臟器功能衰竭期4/20/2025101-30MODS病情分期診斷標準與APAGHEШ危重病評分系統(tǒng)結(jié)合應用能較精確地評定病情的嚴重程度并判斷預后國內(nèi)有報導，將MODS的病情嚴重程度分為三級：一級APAGHEШ評分≤20min，病情較重；二級APAGHEШ20-50min病情嚴重；三級APAGHEШ≥50分，病情危害重。1995年重修MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準:受累臟器 診斷依據(jù) 評分 外周循環(huán)無血容量不足；MAP≈7.98KPa(60mmHg)；尿量≈40ml/h。低血壓時間持續(xù)6小時以上。1無血容量不足；MAP<7.98KPa(60mmHg),>6.65KPa(50mmHg)；尿量<40ml/h,>20ml/h；2肢端冷或暖；無意識障礙。無血容量不足；MAP<6.65KPa(50mmHg)；尿量<20ml/h；肢端冷或暖；多有意識恍惚。3

心 心動過速；體溫升高1℃；心率升高15-20次/分；心肌酶正常。1心動過速；心肌酶（CPK，GOT，LDH，）異常。2室性心動過速；室顫；Ⅱ。-Ⅲ。A-V傳導阻滯；心跳驟停。3

4/20/2025111-30肺 呼吸頻率20-30次/分；吸空氣PaO2≤9.31KPa(70mmHg),>7.98KPa(60mmHg)；PaO2/FiO2≥39.9KPa(300mmHg)；P（A-α）DO2（FiO2=1.0）13.33-6.65KPa(25-50mmHg)；X線胸片正常。(具備5項中的3項即可確診)呼吸頻率>28次/分；吸空氣PaO2≤7.98KPa(60mmHg),>6.6KPa(50mmHg)；PaCO2<4.65KPa（35mmHg)；PaO2/FiO2≤39.9KPa(300mmHg),>26.6KPa(200mmHg)；2P（A-α）DO2（FiO2=1.0）>13.3kPa(100mmHg),<26.6KPa(200mmHg)；X線胸片示肺泡無實變或?qū)嵶儭?/2肺野。(具備6項中的3項即可確診)呼吸窘迫,呼吸頻率>28次/分；吸空氣PaO2≤6.6KPa(50mmHg)；PaCO2>5.98KPa(45mmHg)；PaO2/FiO2≤26.6KPa(200mmHg),>26.6KPa(200mmHg)；P（A-α）DO2

（FiO2=1.0）>26.6kPa(200mmHg)；X線胸片示肺泡實變≥1/2肺野。(具備6項中的3項即可確診) 3

腎 無血容量不足；尿量≈40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1無血容量不足；尿量<40ml/h,>20ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；2尿Na+20-30mmol/L(20-30mEq/L)；血肌酐≈176.8μmol/L(2.0mg/dl)。無血容量不足；無尿或少尿（<20ml/h持續(xù)6小時以上）；利尿劑沖擊后尿量不增多；3尿Na+>40mmol/L(40mEq/L)；血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)。非少尿腎衰者：尿量>600ml/24h，但血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)，尿比重≤1.012。 4/20/2025121-30肝臟 SGPT>參考值2倍以上；血清總膽紅素>17.1μmol/L(1.0mg/dl),<34.2μmol/L(2.0mg/dl)。1SGPT>參考值2倍以上；血清總膽紅素>34.2μmol/L(2.0mg/dl)。2肝性腦病。3

胃腸道腹部脹氣；腸鳴音減弱。1高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。2麻痹性腸梗阻；應激性潰瘍出血。（具備2項中1項者即可確診）3

凝血機能血小板計數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常。1血小板計數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原≥2.0-4.0g/L；PT及TT比正常值延長≈3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗>2h；全身性出血不明顯。2血小板計數(shù)<50×109/L；纖維蛋白原<2.0g/L；PT及TT比正常值延長>3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗<2h；全身性出血表現(xiàn)明顯。3

腦 興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有定向障礙；能聽從指令。1疼痛刺激能睜眼；不能交談；語無倫次；疼痛刺激有屈曲或伸展反應。2對語言無反應；對疼痛刺激無反應。3

代謝 血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L；血Na+<135mmol/L或>145mmol/L；PH<7.35或>7.45。1血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L；血Na+<130mmol/L或>150mmol/L；PH<7.20或>7.50。2血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；血Na+<125mmol/L或>155mmol/L；PH<7.10或>7.55。3以上標準均需持續(xù)12h以上 4/20/2025131-30目前尚無特異性行之有效的治療方法，臨床上以支持治療為主因此，仍把重點放在預防上，早期認識SIRS，積極治療原發(fā)病調(diào)控炎癥反應，阻止其發(fā)展。一、祛除病因，積極治療原發(fā)病，保護支持臟器功能（一）、抗感染，積極治療原發(fā)?。ǘODS高危病人，加強監(jiān)測（三）、糾正器官功能障礙造成的生理紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（四）、器官功能支持及營養(yǎng)代謝支持，防止器官進一步損害（五）、防治DIC。第五節(jié)治療4/20/2025141-30二、拮抗促炎介質(zhì)

1、拮抗內(nèi)毒素多粘菌素B、多粘菌素結(jié)合纖維、殺菌通透性增加蛋白等，多克隆人抗內(nèi)毒素核心抗體，能與內(nèi)毒素結(jié)合，抑制LPS介導的TNF等炎癥介質(zhì)的釋放。2、拮抗有關炎癥介質(zhì)，補充細胞因子。上述藥物實驗研究有不同程度的療效，但臨床研究不近人意人們反思對全身炎癥反應和MODS的認識和治療策略:(1)全身炎癥反應的表現(xiàn)是各種介質(zhì)綜合作用的結(jié)果（2）抗炎治療是“雙刃劍”（3）耙細胞的狀態(tài)（4）實驗研究與臨床治療有差別（5）免疫失衡的狀態(tài)4/20/2025151-30三、基因治療

基因的特性與全身炎癥反應的發(fā)生、發(fā)展有密切關系機理：希望通過抑制細胞內(nèi)控制基因轉(zhuǎn)錄的關鍵物質(zhì)—核因子kB(NF-kB）的活性，干預炎癥介質(zhì)的刺激信號轉(zhuǎn)錄和基因表達來改變?nèi)硌装Y和MODS的病程。1、抗氧化劑抑制NF-kB活化機理尚不十分清楚，（1、2、3、4、）2、糖皮質(zhì)激素抑制NF-kB活化糖皮質(zhì)激素受體直接與NF-kB的轉(zhuǎn)活化成分RelA發(fā)生反應，抑制其與DNA結(jié)合;糖皮質(zhì)激素增加抑制性表達和合成。NF-kB誘導激酶(NIK)、IkB激酶(Ikk)抑制劑還在研究中。4/20/2025161-30

許多證據(jù)表明：持續(xù)小劑量的皮質(zhì)激素對膿毒癥患者有利其原因可能與重癥感染患者存在皮質(zhì)激素反饋調(diào)節(jié)障礙有關小劑量療法如：氫化可的松50—100mg/8h；10mg/h持續(xù)泵入，首劑100mg然后200mg/d持續(xù)泵入。通?？倓┝坎怀^300mg/d據(jù)病情療程一般5—7天。

抗氧化劑和氧自由基清除劑常用的有：別嘌呤醇，維生素C、E、A，谷光甘肽、超氧化物歧化酶，過氧化氫、西米替丁。4/20/2025171-30四、血液凈化治療使用連續(xù)腎替代治療（CRRT）清除炎癥介質(zhì)治療MODS的研究已進行多年，但療效并不理想。近年來有人提出聯(lián)合應血漿過濾與吸附以及高流量治療膿毒癥休克，尚未有足夠的證據(jù)證明確實能降低病死率。不提倡臨床推廣。4/20/2025181-30五、早期抗凝治療機理：炎癥介質(zhì)可以抑制抗凝物質(zhì)并激活外原性凝血系統(tǒng)，使膿毒癥早期即處在高凝狀態(tài)而發(fā)生纖維蛋白沉積，甚至彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。目前一些單位已將抗凝治療作為膿毒癥的常規(guī)治療。治療從三個方面入手：抗凝、補充抗凝物質(zhì)、加強纖溶。抗凝方面，主要使用低分子肝素預防用藥40—80mg/d

DIC時用藥劑量更大。加強纖溶可使用尿激酶近年的研究主要集中在抗凝物質(zhì)