胸部影像學(xué)檢查歡迎參加胸部影像學(xué)檢查的專業(yè)課程。本課程旨在全面介紹胸部影像學(xué)的基礎(chǔ)知識、檢查方法以及臨床應(yīng)用。我們將從基本的X線檢查到先進(jìn)的PET-CT技術(shù)，系統(tǒng)地學(xué)習(xí)如何解讀各種胸部影像學(xué)表現(xiàn)。課程介紹課程目標(biāo)掌握胸部影像學(xué)的基本理論與檢查技術(shù)，能夠系統(tǒng)分析胸部影像學(xué)表現(xiàn)，培養(yǎng)獨立診斷胸部常見疾病的能力。學(xué)習(xí)內(nèi)容概覽涵蓋X線、CT、MRI、超聲及PET-CT等檢查方法，詳細(xì)講解肺部、縱隔、胸膜等常見病變的影像學(xué)特點。重要性胸部疾病在臨床中高發(fā)，及時準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷對疾病治療和預(yù)后具有決定性作用，是醫(yī)學(xué)影像學(xué)的核心內(nèi)容。胸部影像學(xué)概述1定義胸部影像學(xué)是研究胸部解剖結(jié)構(gòu)及病理變化的醫(yī)學(xué)影像學(xué)分支，是臨床診斷胸部疾病的重要手段。2應(yīng)用范圍廣泛應(yīng)用于肺部疾病、縱隔病變、心臟病變、胸膜疾病、胸壁軟組織疾病等多種胸部疾病的診斷與鑒別。3發(fā)展歷史從1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線開始，經(jīng)歷了平片、斷層、CT、MRI等技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)已形成多模態(tài)、高精度的影像體系。胸部解剖結(jié)構(gòu)回顧胸廓由胸椎、肋骨及胸骨構(gòu)成，保護(hù)內(nèi)部臟器，參與呼吸運動肺葉和肺段右肺三葉（上、中、下葉），左肺兩葉（上、下葉），共分為18個肺段縱隔位于兩側(cè)肺之間的區(qū)域，含心臟、大血管、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)常用胸部影像學(xué)檢查方法X線基礎(chǔ)檢查方法，成像快速，適合初篩和隨訪CT提供詳細(xì)的橫斷面信息，是胸部疾病診斷的主要手段MRI軟組織分辨率高，適合特定疾病如縱隔腫瘤評估超聲無輻射，可床旁操作，適合胸膜和胸壁病變PET-CT結(jié)合代謝和解剖信息，在腫瘤診斷中價值高X線檢查：原理與設(shè)備基本原理利用X線穿透人體組織的能力不同，形成不同灰度的影像。高密度組織（如骨骼）吸收X線多，呈白色；低密度組織（如肺）吸收少，呈黑色。設(shè)備類型從傳統(tǒng)的膠片X線機發(fā)展到現(xiàn)代DR（數(shù)字化X線攝影）系統(tǒng)，具有更高的效率和圖像質(zhì)量，并可進(jìn)行數(shù)字化存儲和處理。技術(shù)參數(shù)關(guān)鍵參數(shù)包括千伏電壓(kVp)、毫安秒(mAs)和曝光時間，需根據(jù)患者體型和檢查部位進(jìn)行調(diào)整，以獲得最佳圖像質(zhì)量。X線檢查：拍攝體位后前位(PA)患者胸部緊貼片盒，X線從背部射向前胸。標(biāo)準(zhǔn)體位，心影最接近真實大小，是常規(guī)檢查的首選體位。側(cè)位通常為左側(cè)位，患者左側(cè)胸壁緊貼片盒。可顯示前后重疊結(jié)構(gòu)，評估肺后段、脊柱旁及胸骨后區(qū)域病變。斜位患者身體與片盒呈45°角，分前斜位和后斜位。用于觀察被正側(cè)位遮擋的結(jié)構(gòu)，如心影下肺野、肺尖區(qū)等。X線檢查：正常胸部X線影像肺野呈均勻黑色，可見血管紋理由肺門向肺野逐漸變細(xì)分支心影位于中下部偏左，心胸比一般小于0.5膈肌右側(cè)膈略高于左側(cè)，頂部光滑圓潤縱隔上縱隔寬度與胸廓相適應(yīng)，輪廓清晰X線檢查：異常影像表現(xiàn)密度增高表現(xiàn)為X線片上的白色陰影，主要類型包括：結(jié)節(jié)狀陰影：直徑小于3cm的圓形或類圓形致密影塊狀陰影：直徑大于3cm的不規(guī)則致密影片狀陰影：大小不等的不規(guī)則致密影網(wǎng)狀陰影：細(xì)線交織呈網(wǎng)眼狀磨玻璃影：半透明云霧狀，可見血管紋理密度減低表現(xiàn)為X線片上的黑色區(qū)域，主要類型包括：氣胸：胸膜腔內(nèi)游離氣體，肺組織塌陷肺大泡：肺內(nèi)含氣囊腔，壁薄氣腫：肺泡過度充氣，膈肌低平支氣管擴(kuò)張：支氣管輪廓增寬囊性病變：圓形或卵圓形透明區(qū)X線檢查：肺部常見病變肺炎典型表現(xiàn)為肺葉或肺段性致密影，可伴有氣管支氣管充氣征。細(xì)菌性肺炎多為均勻致密影，邊界清楚；病毒性肺炎常呈間質(zhì)性改變，邊界模糊。肺結(jié)核初期多表現(xiàn)為上葉尖后段或下葉上段的斑片狀、結(jié)節(jié)狀陰影，可見空洞。慢性期可出現(xiàn)鈣化、纖維化條索及胸膜增厚粘連。肺癌X線檢查：縱隔常見病變縱隔腫瘤表現(xiàn)為縱隔輪廓的局部突出或擴(kuò)大，根據(jù)發(fā)生部位可分為：前縱隔：胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤等中縱隔：淋巴結(jié)病變、支氣管源性囊腫等后縱隔：神經(jīng)源性腫瘤、食管病變等X線征象包括：縱隔輪廓改變、與周圍組織的關(guān)系、鈣化、侵犯鄰近結(jié)構(gòu)等。淋巴結(jié)腫大常見原因包括：感染性：結(jié)核、真菌感染腫瘤性：淋巴瘤、轉(zhuǎn)移肉芽腫性：結(jié)節(jié)病、矽肺等X線表現(xiàn)為肺門增大、縱隔輪廓改變，單純X線難以精確評估，常需結(jié)合CT進(jìn)一步檢查。X線檢查：胸膜常見病變胸腔積液少量積液表現(xiàn)為肋膈角變鈍；中量積液呈典型的弧形上緣陰影，內(nèi)側(cè)上方高，向外下方延伸；大量積液可充滿大部分胸腔，引起縱隔移位。立位胸片是診斷的首選，側(cè)臥位胸片可發(fā)現(xiàn)少量積液。氣胸表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)無血管紋理的透亮區(qū)，可見肺組織塌陷和邊緣形成的肺線。張力性氣胸時可見縱隔向健側(cè)移位、膈肌下移和肋間隙增寬。立位胸片是診斷的首選，側(cè)臥位胸片有助于少量氣胸的檢出。CT檢查：原理與設(shè)備多排螺旋CT16-320排探測器，高速容積掃描螺旋CT邊掃描邊移動檢查床，減少檢查時間傳統(tǒng)CTX線管與探測器環(huán)形旋轉(zhuǎn)，斷層成像CT的基本原理是利用X線從不同角度透過人體后被探測器接收，經(jīng)計算機重建形成橫斷面圖像。與普通X線相比，CT具有更高的密度分辨率，可分辨密度差異僅為0.5%的組織，極大提高了軟組織病變的檢出率。CT檢查：掃描方案常規(guī)掃描層厚5mm，適用于大多數(shù)胸部疾病的初步篩查和評估?？善綊呋蛟鰪姃呙瑁鰪姃呙栌兄谠u估血管結(jié)構(gòu)和病變強化特點。高分辨率CT(HRCT)層厚1-2mm，主要用于評估肺實質(zhì)微小病變，尤其是間質(zhì)性肺病的診斷。通常采用非連續(xù)掃描方式，減少輻射劑量。CT血管造影(CTA)靜脈注射碘對比劑后行薄層掃描，用于評估肺動脈、主動脈及其分支。是肺栓塞、主動脈疾病診斷的首選方法。CT檢查：正常胸部CT影像CT檢查：肺實質(zhì)病變結(jié)節(jié)和腫塊CT是肺結(jié)節(jié)檢出和評估的最佳方法，可顯示：大?。壕_測量直徑，體積形態(tài)：圓形、分葉狀、不規(guī)則邊緣：光滑、毛刺、分葉密度：實性、部分實性、磨玻璃鈣化：有無、形態(tài)、分布強化特點：均勻、不均勻、無強化間質(zhì)性肺病HRCT是間質(zhì)性肺病的首選檢查，主要征象包括：網(wǎng)格狀影：小葉間隔增厚磨玻璃影：肺泡部分充填蜂窩影：末期纖維化表現(xiàn)牽拉性支氣管擴(kuò)張：纖維化征象分布特點：上/下肺為主，中央/周圍型CT檢查：氣道病變支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)徑大于伴行肺動脈直徑支氣管壁增厚柱狀、囊狀或串珠狀擴(kuò)張擴(kuò)張支氣管內(nèi)可見分泌物潴留周圍肺實質(zhì)可見纖維化改變慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺氣腫：局限性或彌漫性低密度區(qū)肺大泡：直徑大于1cm的低密度區(qū)空氣潴留：吸氣相肺容積增大馬賽克灌注征：區(qū)域性血流不均小氣道壁增厚，可見支氣管周圍模糊影CT檢查：血管病變肺栓塞肺動脈CTA是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為肺動脈內(nèi)充盈缺損，可為完全性（血管被完全阻塞）或部分性（邊緣式、中央式）。急性期栓子邊緣清晰，慢性期可見血管狹窄、閉塞或再通。肺動靜脈畸形典型表現(xiàn)為供血動脈擴(kuò)張、迂曲，連接一個不規(guī)則的血管團(tuán)（瘤囊），然后引流到擴(kuò)張的引流靜脈。CT增強掃描可清晰顯示病變的血管構(gòu)成及范圍，是主要診斷手段。肺動脈高壓CT檢查：縱隔病變縱隔腫瘤定位與鑒別CT可準(zhǔn)確定位縱隔腫瘤并顯示其與周圍組織的關(guān)系。根據(jù)發(fā)生部位（前、中、后縱隔）、密度特點（囊性、實性、脂肪、鈣化）、強化方式和侵犯范圍，可初步判斷腫瘤類型。淋巴結(jié)評估CT是縱隔淋巴結(jié)評估的基本方法。淋巴結(jié)增大標(biāo)準(zhǔn)一般為短徑>10mm（氣管旁、氣管分叉下>7mm）。除大小外，還應(yīng)注意淋巴結(jié)密度（壞死、鈣化）、強化特點和融合情況。心包病變CT可清晰顯示心包積液、增厚和鈣化，評估心包腫瘤的范圍和性質(zhì)。增強掃描有助于鑒別心包炎癥與腫瘤性病變，確定手術(shù)可行性。CT檢查：胸膜病變胸膜增厚CT表現(xiàn)為胸膜線狀或結(jié)節(jié)狀增厚，可為局限性或彌漫性。常見病因包括：炎癥：結(jié)核性胸膜炎、細(xì)菌性胸膜炎外傷：血胸后遺癥石棉暴露：胸膜斑、弧形增厚腫瘤：惡性胸膜間皮瘤、轉(zhuǎn)移瘤CT可顯示增厚的厚度、范圍、是否伴有鈣化及與周圍組織的關(guān)系。胸膜腫瘤CT表現(xiàn)為局灶性或彌漫性胸膜結(jié)節(jié)或腫塊，主要包括：惡性胸膜間皮瘤：單側(cè)彌漫性胸膜增厚，常伴胸腔積液胸膜轉(zhuǎn)移：多發(fā)結(jié)節(jié)，原發(fā)腫瘤?？梢娦啬す铝⑿岳w維瘤：邊界清晰的單發(fā)腫塊，常有蒂與胸膜相連增強CT有助于顯示腫瘤的血供特點，評估侵犯范圍。MRI檢查：原理與設(shè)備基本原理MRI基于核磁共振現(xiàn)象，利用強磁場使人體內(nèi)的氫原子核（質(zhì)子）排列，通過射頻脈沖激發(fā)后釋放的能量信號重建圖像。不同組織的質(zhì)子密度和松弛時間不同，形成圖像對比。設(shè)備組成MRI系統(tǒng)主要包括主磁體（通常為超導(dǎo)磁體，場強1.5-3.0T）、梯度線圈系統(tǒng)、射頻線圈系統(tǒng)、計算機系統(tǒng)。胸部檢查常用體線圈或?qū)Ｓ眯夭烤€圈接收信號。技術(shù)特點與CT相比，MRI具有優(yōu)異的軟組織分辨率，無電離輻射，可多平面直接成像，提供功能信息如血流、灌注和彌散等。但檢查時間長，對患者配合要求高，且有多種禁忌癥。MRI檢查：掃描序列T1加權(quán)像脂肪信號高，水信號低。適合顯示解剖結(jié)構(gòu)，評估縱隔、胸壁軟組織和骨髓病變?？膳浜现疽种萍夹g(shù)，增強病變與正常組織的對比。T2加權(quán)像水信號高，脂肪信號中等。對病理性含水增多的組織（如腫瘤、炎癥、水腫）敏感，是胸部MRI的基本序列。脂肪抑制T2WI可提高胸腔積液和腫瘤的檢出率。增強掃描靜脈注射釓對比劑后，利用T1WI觀察組織強化程度和模式。有助于評估腫瘤血供、鑒別活動性炎癥和分析腫瘤侵犯范圍。常采用動態(tài)增強掃描以獲取血流動力學(xué)信息。MRI檢查：適應(yīng)癥與優(yōu)勢縱隔病變對軟組織腫瘤如胸腺瘤、淋巴瘤的定性和侵犯范圍評估優(yōu)于CT可區(qū)分腫瘤與血管、心臟關(guān)系無需碘對比劑，適合腎功能不全患者1胸壁軟組織病變詳細(xì)顯示不同層次軟組織結(jié)構(gòu)肌肉、脂肪、神經(jīng)病變胸壁腫瘤侵犯深度評估2胸椎病變顯示脊髓和椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)椎體轉(zhuǎn)移灶早期檢出硬膜外壓迫評估心臟及大血管評估無創(chuàng)評估結(jié)構(gòu)和功能心肌活力及灌注先天性血管異常MRI檢查：正常胸部MRI影像正常胸部MRI上，不同組織呈現(xiàn)特征性信號：肌肉在T1WI上為中等信號，T2WI上略高信號；脂肪在T1WI和T2WI上均為高信號；氣管和肺組織因氣體含量高而呈低信號空腔；血管在快速序列上呈高信號流空信號；骨質(zhì)皮質(zhì)呈低信號，骨髓在T1WI上為高信號（成人以脂肪髓為主）。MRI檢查：典型病例分析1例胸腺瘤侵犯T1WI顯示前縱隔腫塊，T2WI信號不均勻，增強明顯強化，侵犯上腔靜脈1例神經(jīng)源性腫瘤T1WI低信號，T2WI高信號，椎間孔啞鈴形腫塊，胸內(nèi)胸外啞鈴狀生長1例主動脈夾層MRA清晰顯示真假腔、內(nèi)膜瓣及分支血管受累情況病例1：45歲男性，胸悶3個月。MRI顯示前縱隔不規(guī)則腫塊，T1WI等信號，T2WI稍高不均信號，增強掃描中度強化。腫塊與上腔靜脈密切相關(guān)，靜脈管腔狹窄。手術(shù)病理證實為B2型胸腺瘤侵犯上腔靜脈。病例2：16歲女性，右后胸壁腫塊1年。MRI顯示右胸后壁椎旁軟組織腫塊，T1WI略低信號，T2WI明顯高信號，向椎管內(nèi)外啞鈴樣生長。手術(shù)證實為神經(jīng)鞘瘤。超聲檢查：原理與設(shè)備基本原理醫(yī)學(xué)超聲利用高頻聲波（2-20MHz）探測體內(nèi)組織界面反射和散射的聲波信號，通過計算機處理形成實時圖像。不同組織對聲波反射程度不同，形成回聲差異。超聲在氣體中衰減快，因此傳統(tǒng)上胸部（肺部）被認(rèn)為不適合超聲檢查。但現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展使胸部超聲在特定病變?nèi)缧啬?、胸壁和心包疾病的診斷中發(fā)揮重要作用。設(shè)備類型胸部超聲檢查常用的探頭包括：凸陣探頭（3.5-5MHz）：適合觀察較深部位，如胸腔積液線陣探頭（7.5-12MHz）：適合觀察淺表結(jié)構(gòu)，如胸壁相控陣探頭：主要用于心臟超聲便攜式超聲設(shè)備在急診、重癥和床旁檢查中應(yīng)用廣泛，為快速診斷提供便利。超聲檢查：適應(yīng)癥胸腔積液超聲可檢出極少量積液（5-10ml），能顯示積液的性質(zhì)（單純性、分隔性、復(fù)雜性）和內(nèi)部回聲特點。相比X線和CT，超聲對分隔和附壁性積液更敏感，可實時引導(dǎo)胸腔穿刺。胸壁軟組織病變超聲能清晰顯示胸壁各層次結(jié)構(gòu)，對軟組織腫瘤、膿腫、血腫等鑒別有價值?？膳袛嗖∽冞吔?、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織關(guān)系，并可進(jìn)行血流評估和引導(dǎo)活檢。周邊型肺實變超聲檢查：操作技巧體位選擇根據(jù)檢查目的選擇適當(dāng)體位。胸腔積液檢查時，病側(cè)臥位或坐位可使積液集中于肋膈角，便于觀察；胸壁檢查宜選擇病變易顯露的體位。探頭放置探頭與胸壁垂直放置可減少肋骨影響。沿肋間隙長軸或短軸掃查，全面覆蓋相關(guān)胸壁和胸腔區(qū)域。對特定區(qū)域需多角度、多切面觀察。參數(shù)調(diào)整根據(jù)檢查深度調(diào)整頻率，淺表結(jié)構(gòu)用高頻探頭，深部結(jié)構(gòu)用低頻探頭。適當(dāng)調(diào)整增益、TGC和焦點，優(yōu)化圖像質(zhì)量。需要時使用彩色多普勒評估血流。定位標(biāo)記進(jìn)行穿刺引導(dǎo)時，應(yīng)準(zhǔn)確測量穿刺點到皮膚表面的距離和角度，標(biāo)記穿刺部位，避開血管和重要結(jié)構(gòu)，確保操作安全有效。超聲檢查：典型病例分析病例1：68歲男性，右側(cè)胸痛伴氣促2周。超聲顯示右側(cè)胸腔大量無回聲區(qū)，深約8cm，內(nèi)見懸浮細(xì)微點狀回聲，胸膜光滑。在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺，抽出淡黃色液體800ml，細(xì)胞學(xué)檢查示腺癌細(xì)胞，診斷為肺腺癌胸腔轉(zhuǎn)移。病例2：42歲女性，發(fā)熱、右胸痛10天。超聲示右側(cè)胸腔內(nèi)分隔性積液，內(nèi)見多個隔片形成腔室，部分腔室內(nèi)回聲增強。超聲引導(dǎo)下穿刺抽出膿性液體，培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，診斷為膿胸。PET-CT檢查：原理與設(shè)備圖像融合代謝和解剖信息完美結(jié)合PET成像顯示葡萄糖代謝活性分布CT成像提供精確解剖定位PET-CT是一種融合了功能和形態(tài)學(xué)信息的混合成像技術(shù)。其原理基于細(xì)胞攝取放射性標(biāo)記的葡萄糖類似物（18F-FDG），通過檢測其在體內(nèi)分布和代謝情況來反映組織生理功能狀態(tài)。現(xiàn)代PET-CT系統(tǒng)包含先進(jìn)的PET探測器陣列和多排螺旋CT，能同時采集代謝和解剖圖像并進(jìn)行融合。技術(shù)進(jìn)步如飛行時間（TOF）PET和迭代重建大大提高了圖像質(zhì)量和檢查效率。PET-CT檢查：適應(yīng)癥腫瘤分期PET-CT在腫瘤分期中的價值：原發(fā)灶評估：確定惡性可能性、浸潤范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：敏感發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，尤其是形態(tài)正常但功能異常的淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：全身掃描可同時發(fā)現(xiàn)多部位轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)檢出：早期發(fā)現(xiàn)形態(tài)變化不明顯但代謝活躍的復(fù)發(fā)灶在肺癌、食管癌、淋巴瘤等胸部腫瘤的分期中具有獨特優(yōu)勢。治療效果評估PET-CT在治療監(jiān)測中的應(yīng)用：早期反應(yīng)評估：代謝變化先于形態(tài)變化，可早期預(yù)測療效殘留病灶性質(zhì)判斷：區(qū)分活性腫瘤與瘢痕纖維組織療效定量分析：使用SUV值變化百分比評價療效個體化治療指導(dǎo)：根據(jù)代謝反應(yīng)調(diào)整治療方案在化療、放療、靶向治療和免疫治療后的評估中均有重要價值。PET-CT檢查：正常與異常攝取生理性攝取正常組織FDG攝取特點：腦：高度攝?。ɑ屹|(zhì)＞白質(zhì)）心?。簲z取程度變化大，與飲食狀態(tài)相關(guān)肝臟：中等均勻攝取，常作為參考標(biāo)準(zhǔn)肺：輕度低攝取骨髓：輕-中度攝取肌肉：基礎(chǔ)攝取低，活動后增高泌尿系統(tǒng)：因FDG經(jīng)腎臟排泄而顯示高攝取異常攝取病理性FDG攝取特點：腫瘤：局灶性異常高攝取，SUV值通常＞2.5-3.0炎癥：可表現(xiàn)為彌漫或局灶性攝取增高感染：急性期攝取顯著增高肉芽腫：如結(jié)核、結(jié)節(jié)病等可有高攝取放療后改變：急性期高攝取，晚期減低骨折和手術(shù)后：修復(fù)期代謝增高PET-CT檢查：典型病例分析1例肺癌分期右上肺原發(fā)灶SUV15.2，縱隔淋巴結(jié)和骨多發(fā)轉(zhuǎn)移1例淋巴瘤評估治療前SUV22.5，化療3周期后降至3.2，療效顯著1例肺結(jié)節(jié)鑒別1.2cm結(jié)節(jié)SUV0.8，隨訪2年無變化，確認(rèn)為良性病例1：62歲男性，咳嗽3個月。CT示右上肺2.5cm結(jié)節(jié)，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。PET-CT顯示右上肺結(jié)節(jié)FDG高攝取（SUV15.2），縱隔和右肺門多枚淋巴結(jié)攝取增高（SUV8.6-12.3），另見胸椎、肋骨多發(fā)高代謝病灶。診斷為右上肺腺癌（T1cN2M1b，IV期）。病例2：28歲女性，頸部腫塊1月。初診霍奇金淋巴瘤，PET-CT示頸部、縱隔、腋窩多發(fā)淋巴結(jié)高代謝（最高SUV22.5）。3周期ABVD方案化療后復(fù)查，所有病灶代謝明顯減低（最高SUV3.2），評估為部分緩解，繼續(xù)治療。胸部影像學(xué)檢查的選擇策略臨床表現(xiàn)首選檢查進(jìn)一步檢查參考考量急性胸痛胸片CT/CTA考慮主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等可能慢性咳嗽胸片HRCT評估間質(zhì)性肺病、支氣管擴(kuò)張等咯血胸片CT/CTA確定出血部位及原因肺結(jié)節(jié)隨訪低劑量CTPET-CT根據(jù)結(jié)節(jié)大小和風(fēng)險因素決定縱隔腫塊CT增強MRI/PET-CT評估與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系胸腔積液胸片/超聲CT超聲可指導(dǎo)穿刺肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)評估良惡性鑒別肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的影像學(xué)特征：大?。褐睆?gt;8mm風(fēng)險增加形態(tài)：分葉狀、毛刺、胸膜凹陷提示惡性邊緣：銳利光滑邊緣提示良性密度：純磨玻璃和部分實性結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險高鈣化：彌漫、中心、層狀鈣化提示良性生長速度：容積倍增時間<400天提示惡性強化特點：>15HU提示惡性可能PET-CT：SUV>2.5提示惡性可能性增加隨訪策略根據(jù)Fleischner協(xié)會2017指南：單發(fā)實性結(jié)節(jié)<6mm：低風(fēng)險不需隨訪，高風(fēng)險12個月隨訪單發(fā)實性結(jié)節(jié)6-8mm：低風(fēng)險6-12個月隨訪，高風(fēng)險6-12個月隨訪后18-24個月再隨訪單發(fā)實性結(jié)節(jié)>8mm：3個月CT或PET-CT或活檢部分實性結(jié)節(jié)≥6mm：3-6個月隨訪，若持續(xù)存在則考慮活檢純磨玻璃結(jié)節(jié)<6mm：低風(fēng)險不需隨訪，高風(fēng)險2年和4年隨訪純磨玻璃結(jié)節(jié)≥6mm：6-12個月隨訪，若穩(wěn)定則每2年隨訪5年肺癌的影像學(xué)診斷與分期初步篩查低劑量CT篩查可降低高危人群死亡率原發(fā)灶評估確定大小、位置、侵犯范圍（T分期）淋巴結(jié)評估CT、PET-CT評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移檢查PET-CT、腦MRI評估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）肺癌影像學(xué)表現(xiàn)多樣，中央型肺癌常表現(xiàn)為肺門腫塊伴阻塞性肺不張、肺氣腫；周圍型肺癌表現(xiàn)為直徑不等的結(jié)節(jié)或腫塊，可見分葉、毛刺、胸膜凹陷、空洞等征象。第8版TNM分期中，T分期基于腫瘤大小和侵犯范圍（T1:≤3cm;T2:>3-5cm;T3:>5-7cm;T4:>7cm或侵犯特定結(jié)構(gòu)）；N分期基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍；M分期基于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。間質(zhì)性肺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病(ILD)包括多種病理類型，HRCT是診斷和鑒別的關(guān)鍵技術(shù)。常見ILD及其HRCT特點包括：1.特發(fā)性肺纖維化(IPF)：基底外周為主的網(wǎng)格影、蜂窩肺和牽拉性支氣管擴(kuò)張，呈UIP(普通間質(zhì)性肺炎)模式。2.非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)：雙肺對稱性磨玻璃影和網(wǎng)格影，以下肺為主，周邊相對少見。3.機化性肺炎(OP)：周圍或支氣管周圍片狀實變，可呈"反暈征"，遷移性。4.過敏性肺炎：急性期磨玻璃影，慢性期小結(jié)節(jié)、馬賽克灌注和上葉纖維化。肺部感染的影像學(xué)診斷細(xì)菌性肺炎大葉性肺炎表現(xiàn)為肺葉或肺段實變，空氣支氣管征；支氣管肺炎表現(xiàn)為斑片狀浸潤影；肺膿腫可見厚壁空洞。不同病原體可有特征性分布，如肺炎鏈球菌多為大葉性，肺炎克雷伯菌可見膨脹性實變。病毒性肺炎典型表現(xiàn)為雙肺散在或彌漫性磨玻璃影、小結(jié)節(jié)、間質(zhì)性改變，可快速進(jìn)展。以肺門周圍為主、呈"蝴蝶狀"分布。如新冠肺炎表現(xiàn)為外周性磨玻璃影，可見"瘋狂鋪路石征"；流感可見彌漫性間質(zhì)性改變。真菌感染常見于免疫功能低下患者。曲霉菌感染可見"暈征"（中央結(jié)節(jié)周圍磨玻璃影）、空氣新月征；隱球菌可見多發(fā)結(jié)節(jié)和腫塊；肺孢子菌肺炎表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影、雙肺對稱性分布。肺結(jié)核的影像學(xué)診斷原發(fā)性肺結(jié)核多見于兒童，表現(xiàn)為肺內(nèi)實變灶（原發(fā)病灶）伴同側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，稱為"初級復(fù)合征"。可伴胸腔積液、肺不張。多數(shù)可自愈，遺留鈣化灶。CT可顯示中央低密度壞死區(qū)。繼發(fā)性肺結(jié)核多見于成人，主要表現(xiàn)為上葉尖后段和下葉上段的結(jié)節(jié)、斑片狀陰影，進(jìn)展可形成空洞。特征性表現(xiàn)包括樹芽征（小葉中心性結(jié)節(jié)）、支氣管壁增厚、纖維化條索影?；顒有圆≡羁梢?喂食血管征"。結(jié)核后遺癥鈣化結(jié)節(jié)或纖維灶，支氣管擴(kuò)張，肺大泡，局部肺不張，胸膜增厚粘連等。結(jié)核瘢痕癌是一種需警惕的并發(fā)癥，表現(xiàn)為老結(jié)核病灶周圍出現(xiàn)新生長的軟組織腫塊。慢性阻塞性肺疾病的影像學(xué)表現(xiàn)肺氣腫支氣管壁增厚馬賽克灌注肺大泡空氣潴留其他征象COPD的影像學(xué)表現(xiàn)主要包括氣道改變和肺實質(zhì)改變兩方面。肺氣腫表現(xiàn)為低密度區(qū)，可分為小葉中心型（常見于吸煙者）、全小葉型和小葉旁型。嚴(yán)重時可形成肺大泡（直徑>1cm的低密度區(qū)）。氣道改變包括支氣管壁增厚、管腔狹窄或擴(kuò)張。吸氣-呼氣CT可評估氣道功能，呼氣相可見空氣潴留現(xiàn)象和馬賽克灌注征（低密度區(qū)與正常肺組織鑲嵌分布）。支氣管擴(kuò)張的影像學(xué)診斷形態(tài)分類柱狀擴(kuò)張：支氣管呈柱狀擴(kuò)張，管徑均勻增寬囊狀擴(kuò)張：支氣管末端膨大呈囊狀，直徑可達(dá)2cm串珠狀擴(kuò)張：支氣管呈交替性擴(kuò)張和狹窄CT征象支氣管內(nèi)徑大于伴行肺動脈（印戒征）支氣管在外周可見（正常不可見）支氣管壁增厚支氣管走行蛇形扭曲支氣管內(nèi)可見分泌物潴留常見病因感染后：結(jié)核、肺炎、百日咳等先天性：原發(fā)性纖毛運動障礙、囊性纖維化免疫相關(guān)：過敏性支氣管肺曲霉菌病阻塞性：腫瘤、異物、淋巴結(jié)壓迫肺栓塞的影像學(xué)診斷策略臨床評估使用Wells或Geneva評分系統(tǒng)評估肺栓塞臨床可能性，結(jié)合D-二聚體檢測初篩。對高度疑似患者或D-二聚體陽性者進(jìn)行影像學(xué)檢查。CT肺動脈造影(CTPA)首選檢查方法，敏感性和特異性均超過90%。直接征象為肺動脈內(nèi)充盈缺損，間接征象包括肺梗死、馬賽克灌注和右心負(fù)荷增加表現(xiàn)。V/Q掃描替代方法，適用于對比劑過敏或腎功能不全患者。典型表現(xiàn)為通氣正常而灌注缺損的不匹配區(qū)域。結(jié)果分為高、中、低可能性和正常四類。下肢靜脈超聲補充檢查，用于尋找栓子來源。陽性結(jié)果支持肺栓塞診斷，但陰性結(jié)果不能排除肺栓塞。胸腔積液的影像學(xué)評估X線表現(xiàn)少量積液表現(xiàn)為肋膈角變鈍；中量積液呈弧形上緣陰影（Ellis-Damoiseau線）；大量積液充滿大部分胸腔，可致縱隔移位。臥位片可見均勻密度增高。側(cè)臥位片對少量積液更敏感。超聲表現(xiàn)可檢出極少量積液（5-10ml）。無回聲積液多為漿液性；復(fù)雜性積液含內(nèi)部回聲、分隔或碎片；膿胸可見細(xì)密內(nèi)部回聲和厚壁分隔。超聲可實時指導(dǎo)胸腔穿刺，提高成功率。CT表現(xiàn)氣胸的影像學(xué)診斷與分類氣胸的影像學(xué)表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)無血管紋理的透亮區(qū)，可見肺組織塌陷邊緣（肺線）。根據(jù)嚴(yán)重程度分為：小量（<20%胸腔容積）、中量（20-50%）和大量（>50%）。張力性氣胸除肺塌陷外，還表現(xiàn)為縱隔向健側(cè)移位、同側(cè)膈肌下移和肋間隙增寬。立位胸片是診斷的基本方法，側(cè)臥位胸片可提高小氣胸的檢出率。CT是最敏感的檢查方法，可檢出極少量氣胸，并發(fā)現(xiàn)病因如肺大泡、肺囊腫、支氣管胸膜瘺等?？v隔腫瘤的影像學(xué)診斷思路前縱隔常見腫瘤：胸腺瘤、胸腺癌、生殖細(xì)胞腫瘤（畸胎瘤、精原細(xì)胞瘤）、淋巴瘤胸腺瘤：邊界清晰的軟組織腫塊，可有囊變、鈣化畸胎瘤：含脂肪、軟組織和鈣化成分的混合密度腫塊中縱隔常見腫瘤：淋巴結(jié)病變、氣管源性囊腫、神經(jīng)源性腫瘤淋巴瘤：多發(fā)融合性淋巴結(jié)腫大，F(xiàn)DG高攝取氣管源性囊腫：光滑邊界囊性病變，無強化后縱隔常見腫瘤：神經(jīng)源性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤）、食管平滑肌瘤神經(jīng)鞘瘤：椎旁橢圓形腫塊，均勻強化，可有啞鈴形神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤：不均勻腫塊，可有鈣化，多見于兒童胸壁腫瘤的影像學(xué)特征原發(fā)性良性腫瘤骨軟骨瘤：骨外生長的骨質(zhì)密度腫塊，與骨皮質(zhì)相連軟骨瘤：邊界清晰的膨脹性骨質(zhì)破壞，內(nèi)有點狀鈣化纖維瘤：軟組織內(nèi)均勻低密度腫塊，輕度強化脂肪瘤：脂肪密度腫塊，無強化原發(fā)性惡性腫瘤骨肉瘤：溶骨性-成骨性骨破壞，軟組織腫塊，日光放射狀骨膜反應(yīng)軟骨肉瘤：骨內(nèi)膨脹性生長，點狀或環(huán)狀鈣化，穿破骨皮質(zhì)尤文肉瘤：溶骨性破壞，層狀骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊惡性纖維組織細(xì)胞瘤：不均勻軟組織腫塊，侵犯肌肉間隙轉(zhuǎn)移性腫瘤溶骨性轉(zhuǎn)移：邊界不清的骨質(zhì)破壞，常見于肺癌、腎癌成骨性轉(zhuǎn)移：骨質(zhì)致密增生，常見于前列腺癌軟組織轉(zhuǎn)移：不規(guī)則腫塊，常見于肺癌、乳腺癌胸部外傷的影像學(xué)評估初步評估床旁胸片是胸部外傷初篩的基本方法，可快速發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸、縱隔增寬、肋骨骨折等急性威脅生命的情況。FAST超聲可輔助評估心包積液和胸腔積液。詳細(xì)檢查胸部CT是嚴(yán)重胸部外傷的首選檢查，可全面評估：肋骨和胸骨骨折、肺挫傷和撕裂、血氣胸、支氣管斷裂、膈肌破裂、主動脈損傷和心臟挫傷等。對不穩(wěn)定患者應(yīng)行快速全身CT掃描。3血管損傷評估CTA是診斷主動脈和大血管損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，典型征象包括主動脈內(nèi)膜瓣、假性動脈瘤、壁內(nèi)血腫、主動脈周圍血腫和血管破裂。主動脈損傷好發(fā)于主動脈峽部。隨訪檢查根據(jù)初次檢查結(jié)果和臨床變化確定隨訪策略。動態(tài)隨訪可評估治療效果，監(jiān)測并發(fā)癥如氣胸進(jìn)展、延遲性血胸和肺部感染等。兒童胸部影像學(xué)檢查的特點解剖和生理特點兒童胸部影像學(xué)與成人的區(qū)別：胸腺相對較大，呈帆狀或波浪狀突起心臟相對較大，心胸比高于成人肺紋理較少，肺野透明度較高骨骼發(fā)育不完全，肋骨較平坦縱隔寬，不易評估縱隔結(jié)構(gòu)膈肌平坦，腹部器官可突入胸腔檢查技術(shù)調(diào)整針對兒童的特殊考量：輻射防護(hù)更為重要，ALARA原則（盡可能低劑量）檢查參數(shù)調(diào)整：低劑量掃描方案兒童不配合，可能需要固定或鎮(zhèn)靜常用AP位而非PA位胸片超聲檢查使用更為廣泛MRI優(yōu)于CT評估先天性心血管異常兒童常見胸部疾病與成人有所不同，如先天性肺發(fā)育異常、先天性心臟病、氣道異物、病毒性肺炎等更為常見。不同年齡段兒童的影像學(xué)表現(xiàn)也有差異，如新生兒的透明膜病、嬰幼兒的細(xì)支氣管炎、學(xué)齡兒童的支氣管哮喘等。老年人胸部影像學(xué)檢查的特點解剖和生理變化老年人胸部結(jié)構(gòu)的自然變化包括：肺泡增大、肺彈性減退、胸廓僵硬、脊柱后凸、骨質(zhì)疏松等。這些變化導(dǎo)致肺野透明度增高、膈肌低平、后前徑增大等影像表現(xiàn)，需與病理改變鑒別。常見疾病特點老年人常見的胸部疾病如COPD、間質(zhì)性肺病、肺部感染和肺癌等，在影像學(xué)上可能表現(xiàn)不典型。如肺炎可無明顯發(fā)熱但影像學(xué)變化嚴(yán)重；肺癌可能因肺氣腫背景而被掩蓋；間質(zhì)性肺病進(jìn)展可能較為隱匿。檢查技術(shù)調(diào)整對老年患者需考慮：認(rèn)知功能下降影響配合度；體位受限可能需要調(diào)整；腎功能減退需謹(jǐn)慎使用造影劑；盡量減少不必要移動和輻射暴露；優(yōu)先考慮床旁檢查如超聲和DR。老年人胸部影像學(xué)檢查需特別注意鑒別生理性衰老改變與病理改變，避免過度診斷和治療。同時，由于老年人常合并多種疾病，影像學(xué)表現(xiàn)可能是多種病理過程的混合結(jié)果，需結(jié)合臨床全面分析。胸部影像學(xué)新技術(shù)雙能CT利用不同能量X線對不同物質(zhì)吸收系數(shù)的差異，可實現(xiàn)物質(zhì)分離（如碘、鈣、尿酸）、虛擬平掃、單能量成像等。在肺栓塞診斷中，可通過碘圖顯示肺灌注缺損，提高敏感性；對肺結(jié)節(jié)，可通過測量能譜曲線斜率輔助鑒別良惡性。人工智能輔助診斷在胸部影像學(xué)中應(yīng)用廣泛，包括肺結(jié)節(jié)自動檢測與測量、間質(zhì)性肺病模式識別、肺癌風(fēng)險評估和篩查優(yōu)化等。深度學(xué)習(xí)算法可分析大量影像數(shù)據(jù)，提高診斷一致性和效率，減輕醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)。胸部影像學(xué)檢查中的輻射防護(hù)臨床合理性評估嚴(yán)格檢查指征，避免不必要檢查防護(hù)措施優(yōu)化鉛圍裙、甲狀腺屏蔽、性腺防護(hù)技術(shù)參數(shù)優(yōu)化適當(dāng)kV和mAs，合理層厚和間隔4專門掃描方案低劑量肺癌篩查，兒童專用方案胸部影像學(xué)檢查中的輻射防護(hù)遵循ALARA原則（AsLowAsReasonablyAchievable），即在保證診斷質(zhì)量的前提下盡可能降低輻射劑量。醫(yī)師應(yīng)了解不同檢查方法的輻射劑量：胸部X線約0.1mSv，低劑量胸部CT約1-2mSv，常規(guī)胸部CT約5-7mSv。現(xiàn)代CT設(shè)備采用多種劑量降低技術(shù)，如自動管電流調(diào)制、迭代重建算法、噪聲抑制等。對于需要多次隨訪的患者（如肺結(jié)節(jié)），應(yīng)制定合理的隨訪方案，考慮低劑量CT或交替使用MRI、超聲等無輻射檢查。胸部影像報告的規(guī)范化書寫基本信息包括患者基本信息、檢查類型、檢查時間、臨床診斷/問題和對比情況等。檢查技術(shù)描述設(shè)備型號、掃描參數(shù)、造影劑使用情況、體位等技術(shù)細(xì)節(jié)。對比劑用法、劑量和不良反應(yīng)需詳細(xì)記錄。影像發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)描述各解剖部位：肺實質(zhì)、氣道、胸膜、縱隔、心臟、大血管、胸壁、上腹部等。異常發(fā)現(xiàn)需詳述位置、大小、形態(tài)、密度、強化特點等。印象與建議總結(jié)主要影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，給出可能的診斷或鑒別診斷，必要時提供進(jìn)一步檢查或隨訪建議。對臨床問題給予明確回答。規(guī)范化報告應(yīng)做到清晰、準(zhǔn)確、完整和一致。采用結(jié)構(gòu)化模板有助于提高報告質(zhì)量和可讀性。關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)應(yīng)突出顯示，重要的陰性發(fā)現(xiàn)也需明確說明（如"無胸腔積液"）。臨床病例分析（1）：肺結(jié)節(jié)58歲患者年齡男性，重度吸煙史1.8cm結(jié)節(jié)大小右上肺部分實性結(jié)節(jié)12.5PET-CTSUV值代謝活性明顯增高臨床資料：58歲男性，無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)。40年吸煙史，父親死于肺癌。影像表現(xiàn)：胸部CT顯示右上肺1.8cm部分實性結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則，可見毛刺和胸膜牽拉，內(nèi)部見氣泡征。增強掃描結(jié)節(jié)實性部分強化明顯。PET-CT示結(jié)節(jié)FDG攝取增高（SUV12.5）。診斷與處理：綜合臨床因素（高齡、吸煙史、家族史）和影像學(xué)特征（大小>8mm、部分實性、毛刺、氣泡征、強化明顯、PET高攝?。?，考慮惡性可能性高。建議CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢或直接手術(shù)切除。最終病理證實為肺腺癌。臨床病例分析（2）：彌漫性肺病臨床資料：65歲男性，進(jìn)行性呼吸困難和干咳6個月，指端杵狀、雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。既往職業(yè)為裝修工，接觸粉塵20年。影像表現(xiàn)：HRCT顯示雙肺彌漫性網(wǎng)格狀影，以基底外周為主分布，可見蜂窩影、牽拉性支氣管擴(kuò)張和非特異性磨玻璃影。兩肺上葉相對保留。無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大。診斷與處理：影像學(xué)表現(xiàn)符合UIP（尋常間質(zhì)性肺炎）模式。結(jié)合職業(yè)接觸史和排除其他已知病因，診斷為特發(fā)性肺纖維化（IPF）?；颊唛_始接受抗纖維化藥物治療，并建議肺移植評估。臨床病例分析（3）：縱隔腫塊臨床資料42歲女性，胸悶、胸痛3個月，近1個月出現(xiàn)面部水腫。查體發(fā)現(xiàn)頸部和上胸部靜脈怒張，CT增強掃描后出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)。實驗室檢查：紅細(xì)胞：4.2×1012/L白細(xì)胞：8.5×10?/L血小板：235×10?/LLDH：220U/L腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA、CA125正常影像表現(xiàn)CT：前縱隔見8.5×6.3×7.2cm軟組織腫塊，密度不均，局部可見小鈣化灶。腫塊與上腔靜脈密切相關(guān)，上腔靜脈明顯受壓變窄。無明顯淋巴結(jié)腫大。MRI：T1WI腫塊呈等低信號，T2WI呈不均勻高信號，見囊變區(qū)域。增強掃描實性部分中度強化。腫塊侵犯上腔靜脈壁，部分區(qū)段管腔明顯狹窄。診斷與處理：影像學(xué)考慮前縱隔腫瘤，首先考慮胸腺瘤可能，伴上腔靜脈受侵。行CT引導(dǎo)下活檢，病理示上皮細(xì)胞與淋巴細(xì)胞混合，免疫組化證實為B2型胸腺瘤。完善分期后予新輔助化療縮小腫瘤體積，后行手術(shù)切除。臨床病例分析（4）：急性胸痛1臨床表現(xiàn)38歲女性，突發(fā)右側(cè)胸痛伴呼吸困難2小時，疼痛為刺痛，深呼吸加重。既往有口服避孕藥史。體檢：呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，右肺呼吸音減弱。2輔助檢查D-二聚體：2.8mg/L（升高）。心電圖：竇性心動過速，無明顯ST-T改變。胸片：右肺透明度略降低，無明顯實變影。3影像檢查胸部增強CT（CTA）顯示右肺動脈下葉分支內(nèi)見充盈缺損，呈鞍狀，周圍肺組織可見楔形密度增高區(qū)。右側(cè)少量胸腔積液。無明顯縱隔淋巴結(jié)腫大。診斷與處理：根據(jù)臨床表現(xiàn)（突發(fā)胸痛、呼吸困難）、危險因素（口服避孕藥）、實驗室檢查（D-二聚體升高）和CTA表現(xiàn)（肺動脈充盈缺損），診斷為急性肺栓塞。在下肢靜脈超聲檢查確認(rèn)左側(cè)股淺靜脈血栓后，給予低分子肝素和華法林抗凝治