臨床高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗導(dǎo)致皮下血腫護(hù)理要點(diǎn)隨著終末期腎臟病患者數(shù)量的逐年增加，透析患者的生存期不斷延長(zhǎng)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為維持性血液透析患者的首選血管通路，其使用率也在逐年上升。然而，隨著疑難內(nèi)瘺的增多，穿刺失敗、血腫等并發(fā)癥的處理也變得更加復(fù)雜。一、病例資料患者男性，69歲，規(guī)律透析5年，血管通路為左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。2024年3月，患者透析時(shí)發(fā)現(xiàn)左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄，血流量＜150ml/min，影響患者的透析效果。2024年4月接受了左上臂高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)（肱動(dòng)脈-頭靜脈吻合）。術(shù)后次日，患者行血液透析治療。在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺前，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)物理檢查無(wú)異常后，選擇距吻合口11cm處作靜脈端穿刺點(diǎn)，使用干針直接進(jìn)行穿刺，進(jìn)針后未見回血，調(diào)整進(jìn)針角度后重新穿刺，穿刺處立即出現(xiàn)一約2cm×3cm的腫塊。責(zé)任護(hù)士立即拔出靜脈穿刺針進(jìn)行按壓。但5分鐘后發(fā)現(xiàn)血腫增大至約3cm×4cm。高年資護(hù)士發(fā)現(xiàn)按壓手法不正確，改用使用紗布卷進(jìn)行拇指指腹豎著按壓壓迫穿刺點(diǎn)，按壓30分鐘后血腫未再擴(kuò)大。隨后，護(hù)士使用自制冰袋進(jìn)行間歇冷敷。每次持續(xù)15分鐘，間歇15分鐘后再次冷敷。透析間期，責(zé)任護(hù)士每半小時(shí)觀察記錄一次血腫的范圍、硬度及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫情況。透析結(jié)束后，患者內(nèi)瘺血腫未再擴(kuò)大，內(nèi)瘺血管震顫可觸及。二、為何會(huì)發(fā)生血腫？1.高位內(nèi)瘺的特殊性：高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是建立在肘窩及其以上血管動(dòng)靜脈吻合術(shù)后形成的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血管位置較深，周圍肌肉松弛，脂肪組織較厚，穿刺時(shí)易出現(xiàn)皮下血腫和出血。此外，上臂內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)處末梢神經(jīng)豐富，患者常因疼痛而避讓，導(dǎo)致血管移位，增加穿刺難度。2.護(hù)士按壓方法不當(dāng)：護(hù)士對(duì)高位內(nèi)瘺穿刺技巧和應(yīng)急處理能力有限，比如護(hù)士壓迫位置不準(zhǔn)確,按壓時(shí)間短，力度不夠，導(dǎo)致血腫進(jìn)一步擴(kuò)大。3.傳統(tǒng)護(hù)理方法的局限性：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血腫時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行按壓并進(jìn)行冷敷。但冰袋硬度高、貼合度差，按壓紗布厚度不足等，需要病人用手持續(xù)托扶，造成病人舒適度降低，影響止血和冷敷效果。三、改進(jìn)措施：多管齊下，降低血腫發(fā)生率針對(duì)這一案例，我透析中心迅速總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推出三項(xiàng)創(chuàng)新護(hù)理措施，成功將內(nèi)瘺穿刺損傷發(fā)生率從2.2%降至0.982%。1.建立專業(yè)內(nèi)瘺穿刺小組：科室成立血管通路穿刺組，實(shí)施分級(jí)授權(quán)管理。經(jīng)驗(yàn)分級(jí)：由5年以上資深護(hù)士負(fù)責(zé)疑難內(nèi)瘺穿刺，年輕護(hù)士在督導(dǎo)下操作。優(yōu)化排班：根據(jù)患者血管條件匹配護(hù)士，減少經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的穿刺風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)培訓(xùn)：定期開展穿刺技巧、并發(fā)癥處理模擬演練，提升團(tuán)隊(duì)整體能力。效果：穿刺小組介入后，復(fù)雜內(nèi)瘺一次穿刺成功率顯著提高，患者滿意度大幅提升。2.創(chuàng)新按壓與冷敷方法（1）按壓手法升級(jí)：使用特制紗布卷（6×6cm紗布敷料4次對(duì)折后，疊成3×1.5cm的紗布卷），沿血管走向垂直按壓穿刺點(diǎn)，力度以“不滲血且能觸及震顫”為準(zhǔn)，按壓時(shí)間延長(zhǎng)至30分鐘。改進(jìn)后紗布卷彈性與厚度更貼合血管受力需求，止血時(shí)間縮短，患者舒適度提高。（2）自制“內(nèi)瘺專用冰敷袋”：取M號(hào)橡膠手套1支，倒入100ml酒精+100ml純水，冷凍1.5小時(shí)即可使用,冰敷效果良好。制定患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后發(fā)生血腫處理方案，當(dāng)發(fā)生血腫時(shí)應(yīng)立即冰敷20-30分鐘、24小時(shí)后熱敷，水溫維持在45-50℃、熱敷后沿血管走向涂抹喜遼妥軟膏、透析間期和第二次透析中均可使用電磁波譜治療儀照射，加速血腫吸收。

使用案例：3.推廣“干針微負(fù)壓穿刺法”：針對(duì)疑難內(nèi)瘺、血管彈性差、易反復(fù)穿刺的問(wèn)題，科室引入新技術(shù)。操作要點(diǎn)：右手拇指、食指持針翼，左手拇指、食指折疊住內(nèi)瘺針尾部部軟管，其余3指繃緊皮膚；針頭斜面進(jìn)入皮膚后，松開折疊的軟管（此時(shí)產(chǎn)生微負(fù)壓，根據(jù)血管走向及深度緩慢進(jìn)針，見回血后放平進(jìn)針角度，沿血管走向進(jìn)針少許，固定針翼，無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋進(jìn)針處，妥善固定內(nèi)瘺針。優(yōu)勢(shì)：?jiǎn)稳瞬僮鞅憬?，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。效果：為觀察改良后穿刺方法的有效性，科內(nèi)根據(jù)5月統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，①動(dòng)靜脈血管一次性穿刺成功率＝穿刺成功例數(shù)/穿刺總例數(shù)×100%；②內(nèi)瘺血腫發(fā)生率＝穿刺時(shí)發(fā)生血腫的例數(shù)/總成功例數(shù)（默認(rèn)每次透析時(shí)動(dòng)靜脈各成功穿刺1次）×100%。2024年5月份一次性穿刺成功率為98.51%，高于4月份的95.31%；5月份血腫發(fā)生率為0.053%，低于4月份的1.86%。高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺失敗導(dǎo)致皮下血腫是透