急性胰腺炎空腸置管的新方法及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

陳一奇醫(yī)生簡(jiǎn)介

浙江省立同德醫(yī)院普外科主任醫(yī)師，所帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)對(duì)重癥急性胰腺炎救治積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)產(chǎn)品液囊空腸導(dǎo)管的發(fā)明人。急性重癥胰腺炎特點(diǎn)

一、起病兇險(xiǎn)二、進(jìn)展迅速三、并發(fā)癥多四、病死率高急性胰腺炎早期

蛋白質(zhì)分解超高代謝反應(yīng)糖原異位

脂肪動(dòng)員增加促炎細(xì)胞因子過(guò)度釋放抗炎細(xì)胞因子釋放不足嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良SIRSMODS治療原則：急性胰腺炎治療“三早方針”一早期置入鼻空腸管（液囊空腸導(dǎo)管）入院12h內(nèi)置入鼻空腸導(dǎo)管，建立早期胃腸復(fù)蘇及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道。二早期胃腸復(fù)蘇早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)先決條件，盡快刺激腸胃蠕動(dòng)，排空腸內(nèi)容，消除腹脹保護(hù)腸黏膜

三早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能通過(guò)下調(diào)內(nèi)臟細(xì)胞因子的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)急性期反應(yīng)，減少分解代謝并能儲(chǔ)存蛋白，起到營(yíng)養(yǎng)支持的作用，而且還能恢復(fù)腸道的生理功能，保護(hù)腸道黏膜，減輕腸道菌群失調(diào)，提高腸道和全身的免疫功能。早期應(yīng)用EN，其藥理作用大于營(yíng)養(yǎng)支持作用。

急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路建立一、既往置入鼻胃管優(yōu)勢(shì)：

置管簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉。不足：

功能單一：早期只用于胃減壓，不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

并發(fā)癥多：易引起返流，造成吸入性肺炎；急性胰腺炎腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路建立二、既往置入空腸導(dǎo)管

胃鏡

X光機(jī)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管空腸既定位置胃鏡或X光機(jī)輔助置管胃鏡下置入空腸管：一、置管時(shí)病人較痛苦，VAS評(píng)分高，依從性差；甚至危及生命。二、操作中需向胃腸注氣，有引起或加重病人腹脹腹痛的可能，不利于EN的早期實(shí)施。三、需專門的器械，并且需熟練掌握內(nèi)鏡操作技術(shù)，基層醫(yī)院不易實(shí)施。X線輔助置管：一、需把病人搬到到X光機(jī)，增加病人風(fēng)險(xiǎn)；二、醫(yī)生及病人均承受X線長(zhǎng)時(shí)間照射造成的危害；三、需專門的器械，并且需熟練掌握置管操作技術(shù)，基層醫(yī)院不易實(shí)施。

液囊空腸導(dǎo)管介紹

液囊空腸導(dǎo)管(專利號(hào)：ZL03115803X，ZL032294352)由1根直徑3.0～3.5mm、長(zhǎng)120～145cm、質(zhì)地柔軟、前端頂部連接一個(gè)囊的雙腔腸導(dǎo)管和1跟胃管組合而成。腸管的末端有2個(gè)開(kāi)口，一個(gè)連接囊的稱為液囊開(kāi)口(紅色)，一個(gè)連接3個(gè)側(cè)孔的為空腸開(kāi)口(白色)，當(dāng)導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃腔后，從紅色開(kāi)口注入2～3ml無(wú)菌水，其頂部漸漸膨脹成宛如“食糜團(tuán)”的液囊，腸管與胃管分離。腸管隨胃腸蠕動(dòng)進(jìn)入空腸，胃管留在胃里減壓。膨脹后液囊空腸導(dǎo)管液囊開(kāi)口胃管開(kāi)口液囊空腸導(dǎo)管進(jìn)入空腸示意圖傳統(tǒng)鼻腸管與液囊空腸導(dǎo)管結(jié)構(gòu)區(qū)別

傳統(tǒng)鼻腸管是在胃管的基礎(chǔ)上加工成更長(zhǎng)的圓柱體，為了將細(xì)長(zhǎng)的導(dǎo)管插入空腔，在導(dǎo)管腔內(nèi)放入導(dǎo)絲、或在前端塞進(jìn)金屬、或在前端盤成螺旋狀(進(jìn)口的復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管)等等，方法層出不窮，但導(dǎo)管在體內(nèi)外均足直徑不變的圓柱體。液囊空腸導(dǎo)管在體外也是一根細(xì)長(zhǎng)更軟的圓柱體；一旦導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃腔后，從紅色開(kāi)口注入2～3ml液體，形成液囊(其直徑約為導(dǎo)管的6～8倍)，徹底改變傳統(tǒng)鼻腸管一成不變的結(jié)構(gòu)。復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管急性胰腺炎非手術(shù)患者操作方法

將液囊空腸導(dǎo)管直接插入85ml（同插胃管）,經(jīng)液囊開(kāi)口處注入2.5ml無(wú)菌注射用水后,拔出胃管至合適深度,固定雙管。胃管減壓后，取中藥大黃湯或大承氣湯500～600ml，經(jīng)白色接口緩慢滴入，80～120滴/min。每日1劑，直至排出稀便。生大黃——含蒽醌類化合物，具有刺激胃腸道蠕動(dòng)、消除腹脹、抑制腸道細(xì)菌繁殖，保護(hù)胃腸粘膜等作用。促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短置管時(shí)間，提高置管成功率早期胃腸復(fù)蘇，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)腸黏膜屏障滴注大黃雙重作用急性胰腺炎手術(shù)操作方法

導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃腔方法同前。在關(guān)腹前，術(shù)者一手捏住近液囊的導(dǎo)管，將液囊頂住胃的前壁，另一只手將遠(yuǎn)端胃往近端方向推。將液囊推出幽門后，用左手的食、中指抵住液囊的后面，沿十二指腸方向下滑，直至十二指腸水平部或空腸上段。液囊空腸導(dǎo)管置管成功率

回顧性分析2002年11月至2010年浙江省立同德醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院采用液囊空腸導(dǎo)管治療1382例急性胰腺炎患者。

統(tǒng)計(jì)液囊空腸導(dǎo)管進(jìn)入空腸的時(shí)間：非手術(shù)患者5-96h，平均27h；手術(shù)患者l～2min。

本組患者無(wú)導(dǎo)管引起的并發(fā)癥。非手術(shù)置管1284例，成功率98.68％(1267/1284)，其中11例導(dǎo)管前端液囊破裂，4例導(dǎo)管頂部液囊在胃底部大彎側(cè).2例導(dǎo)管被稠厚的分泌物黏著在鼻腔里。手術(shù)置管8l例，成功率100％。

急性期胃減壓的同時(shí)滴注中藥湯劑治療，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善機(jī)體負(fù)氮平衡，降低繼發(fā)感染率，防止胰腺炎重型化發(fā)展。病人體會(huì)視頻減壓及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病例分析液囊空腸導(dǎo)管用于肝膽脾胰手術(shù)

術(shù)者隔著胃壁一手捏住近液囊的導(dǎo)管，一手將遠(yuǎn)端的胃腸壁往液囊近端推，以此往復(fù)，1-2min即可推入幽門至十二指腸降部或空腸。術(shù)后行膽汁胰液回輸，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)壞境，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

建議手術(shù)當(dāng)日即可經(jīng)白色接口緩慢滴注5%GN500ML﹢亞甲藍(lán)2ML的混合液。一則有助于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，二則可顯示空腸導(dǎo)管與胃管位置。液囊空腸管進(jìn)入預(yù)定位置判斷方法腹部X片（準(zhǔn)確、客觀）。腹部超聲。腸管滴注亞甲藍(lán)，胃管抽取。PH試紙測(cè)定。提拉近鼻端導(dǎo)管，拉力判斷?？漳c導(dǎo)管位置調(diào)整操作當(dāng)空腸導(dǎo)管運(yùn)行至小腸預(yù)定位置，打開(kāi)紅色接口抽出液體，導(dǎo)管即可停止運(yùn)行。如導(dǎo)管超過(guò)預(yù)期位置，打開(kāi)紅色接口抽出液體，只需慢慢拉出導(dǎo)管，計(jì)算長(zhǎng)度，予以固定。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療方案

起始階段(置管成功后)——生理鹽水250mL經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)緩慢滴入，刺激腸道適應(yīng)喂飼；適應(yīng)階段——由生理鹽水過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(百普力)；適應(yīng)后全量階段——聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液、瑞素，混合牛奶、米湯、菜湯等，逐步達(dá)到全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。一、經(jīng)鼻置入空腸導(dǎo)管（液囊空腸導(dǎo)管）二、經(jīng)胃管抽取胃液后夾緊胃