顱內(nèi)動脈瘤治療的理性化思考毛

Topic1關(guān)注UIAs的自然史一概述1.顱內(nèi)未破動脈瘤（UnrupturedIntracranialAneurysms，UIAs）是指無近期或遠期SAH史，偶然發(fā)現(xiàn)的動脈瘤。隨著人口老齡化和影像技術(shù)的迅速發(fā)展，UIAs的發(fā)現(xiàn)率明顯上升2.預(yù)防性治療？即是否對UIAs進行干預(yù)，存在爭議二自然史自然史是指在沒有任何干預(yù)的情況下的自然結(jié)局。影響UIAs破裂的主要因素：1.動脈瘤的大小與破裂的關(guān)系：InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms(ISUIA)：研究共4060例UIAs患者，1692例未作手術(shù)或血管內(nèi)治療，1917例行手術(shù)治療，451例行血管內(nèi)治療Wiebers,D.O.,J.P.Whisnant,etal.(2003)."Unrupturedintracranialaneurysms:naturalhistory,clinicaloutcome,andrisksofsurgicalandendovasculartreatment."Lancet362(9378):103-10.2003年，Wiebers在Lancet發(fā)表了未破裂動脈瘤的研究報告，對無癥狀性ICA、ACoA、ACA、MCA，Post-Pcomm（Vertebrobasilar,posteriorcerebralarterialsystem,ortheposteriorcommunicatingartery）5年累計破裂率如下：

ICA,ACoA,ACA,MCAPost-Pcomm

直徑<7mm0%2.5%7-12mm2.6%14.5%13-24mm14.5%18.4%≥25mm40%50%Komoter2008年報道未破裂動脈瘤回顧性研究，7-10mm年破裂風(fēng)險為1%，＜5mm的小型偶發(fā)動脈瘤，認為可以保守治療，定期隨訪。此一結(jié)論與目前華西醫(yī)院的指南建議吻合，以上權(quán)威性研究表明囊狀動脈瘤的大小與破裂幾率存在正相關(guān)，其中Post-Pcomm破裂率最高。2.SAH史與動脈瘤的破裂的關(guān)系ISUIA對2621例UIAs的研究平均7.5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，對于直徑＜10mm的動脈瘤，無SAH病史者，破裂的風(fēng)險為0.05%；而有SAH病史者，則可上升到0.5%。直徑≥10mm動脈瘤，有SAH者，其破裂風(fēng)險較之無SAH者并無明顯差異。該研究因樣本量大，又系多中心，具有相當權(quán)威性，但也受到質(zhì)疑：即回顧性研究的局限性及選擇偏移影響到結(jié)論的可靠性。*(1998)."Unrupturedintracranialaneurysms--riskofruptureandrisksofsurgicalintervention.InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmsInvestigators."NEnglJMed339(24):1725-33.3.與動脈瘤破裂有關(guān)的其他因素：患者自身因素：吸煙、高血壓病史、種族/族裔，以及家庭成員中有SAH的病史者。動脈瘤相關(guān)的因素：多發(fā)性動脈瘤、多葉或子囊、持續(xù)增大的動脈瘤。三治療是否治療，何時治療需要重點考慮的因素1.年齡≤45歲的UIAs患者，特別的是前循環(huán)的動脈瘤，建議其盡早治療。年齡愈大，尤其是高齡患者，由于其剩余年齡較短，因此耐受手術(shù)（包括麻醉）的能力下降，對無癥狀者，尤其需要考慮手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生率。動脈瘤愈大，年齡愈高，風(fēng)險愈大。2.動脈瘤的大小≥12mm的動脈瘤的破裂風(fēng)險明顯增加，故除非不適于治療的老年患者或治療的風(fēng)險很高時，對大多數(shù)患者建議行手術(shù)或者血管內(nèi)治療。3.動脈瘤所在位置有研究顯示PCoA、ACoA、BA頂端即分叉部動脈瘤破裂幾率高于其他部位，尤其PCoA破裂率高，在前循環(huán)發(fā)病率最高的前三位動脈瘤中，MCA動脈瘤破裂率最低。4.其他對于≤5mm的前循環(huán)動脈瘤及≤3mm的后循環(huán)動脈瘤，由于破裂的風(fēng)險非常低，除非患者對動脈瘤的存在極為緊張，焦慮或已發(fā)生SAH,對此類UIAs患者，建議3D-CTA動態(tài)觀察有SAH病史者應(yīng)考慮手術(shù)或血管內(nèi)治療。絕大多數(shù)海綿竇未破裂動脈瘤，只有當因占位引起明顯的癥狀時才建議進行治療。52012年日本UIAs多中心研究（theNewEnglandJournal.2012,336,26:2474-82）動脈瘤n=6697,91%偶然發(fā)現(xiàn)；36%MCA，34%ICA大?。╩ean）=5.7±3.6mm年破裂率=0.95%,破裂風(fēng)險隨動脈瘤體積增大而增高。與3-4mm動脈瘤相比：5-6mmHR（破裂風(fēng)險比）為1.13；7-9mmHR為3.35；10-24mm為9.09；25mm以上為76.26與MCA動脈瘤相比：PCoAHR（破裂風(fēng)險比）1.90；ACoAHR2.02與光滑動脈瘤相比：有一子囊動脈瘤HR（破裂風(fēng)險比）1.636總之，應(yīng)根據(jù)每例患者的具體情況權(quán)衡利弊進行綜合評估，充分考慮風(fēng)險效益比（RBR值），采取個體化治療方案。四、手術(shù)和血管內(nèi)治療UIAs方案的選擇InternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysms(ISUIA)：1917例行手術(shù)治療，451例行血管內(nèi)治療1.手術(shù)：King等檢索1966—1992年的文獻，收集28個研究、733例UIAs患者進行meta分析。分析結(jié)果顯示，手術(shù)治療UIAs的致殘率為4.1%，病死率為1%。Raaymakers等通過對61個研究、2460例患者的分析，得出手術(shù)夾閉UIAs的致殘率和病死率分別為10.9%、2.6%。2.血管內(nèi)治療：Lanterna等系統(tǒng)評價了1990—2002年采用GDC（guglielmidetachablecoils）彈簧圈栓塞治療UIAs的致死、致殘率以及預(yù)防出血的療效。結(jié)果顯示，與手術(shù)相關(guān)的病死率為0.6%（29個研究，1397例患者），致殘率為7%（24個研究，749例患者）。3.手術(shù)治療VS血管內(nèi)治療：Alshekhlee等分析了2000年到2006年美國住院的未破裂動脈瘤患者，其中3738例（34.3%）手術(shù)夾閉，3498例（32.1%）進行了介入栓塞治療。手術(shù)治療的患者住院時間明顯延長，住院期間的死亡率為1.6%，而在介入治療組為0.57%，圍術(shù)期的腦出血和急性腦梗死的發(fā)生率也是手術(shù)組明顯高于介入組，但介入治療的復(fù)發(fā)率高于手術(shù)組。直接手術(shù)和介入治療均可處理的UIAs,建議采用創(chuàng)傷小的介入治療，對老年患者尤其如此。AneurysmTopic2手術(shù)夾閉和介入栓塞的抉擇1、動脈瘤的處理方式：介入栓塞（intravascularcoiling）在部分醫(yī)院已經(jīng)成為主要甚至唯一的治療方式優(yōu)勢：創(chuàng)傷小、可接受度高局限性：復(fù)發(fā)率較手術(shù)夾閉高、不能解除占位效應(yīng)、費用高于手術(shù)。手術(shù)夾閉、塑形（microsurgery）復(fù)發(fā)率低可有效解除占位效應(yīng)有利于清除血腫和引流血性CSF但二者皆不能單獨處理所有動脈瘤2、方式的確定：手術(shù)夾閉、塑形更適合于：1前循環(huán)動脈瘤2部分后循環(huán)動脈瘤（PICA、BA分叉部尤其瘤頂指向前方者）3感染性動脈瘤4外傷性動脈瘤5寬頸動脈瘤6動脈瘤伴腦內(nèi)血腫7介入失敗動脈瘤8終末段動脈瘤介入（栓塞/支架）更適合于：1海綿竇內(nèi)動脈瘤2窄頸動脈瘤3老年病人/不能耐受手術(shù)4H-H4-5動脈瘤介入栓塞失敗常見于：1巨大動脈瘤（giantaneurysm）2微小動脈瘤（verysmallaneurysm）3MCA動脈瘤4有占位效應(yīng)的動脈瘤（aneurysmwithmasseffect）5明確腦內(nèi)血腫/引起IICP-腦疝的動脈瘤6寬頸動脈瘤（aneurysmwithwideneck/domeratio）7介入術(shù)中動脈瘤破裂8動脈瘤位于載瘤動脈血流動力學(xué)高壓力區(qū)介入栓塞+介入支架FDA？3、Hybrid(雜交)手術(shù)具有廣闊的應(yīng)用前景：復(fù)雜動脈瘤動脈瘤殘瘤的處理術(shù)中實時DSA、ICG造影、術(shù)中TCD相結(jié)合球囊臨時阻斷（近端控制）+手術(shù)塑形+高流量搭橋4、注意選擇合理的治療方式——個體化治療方案的確定大小位置形態(tài)年齡H-H分級全身多器官功能病人/家屬的意愿、要求醫(yī)院的治療條件(手術(shù)/介入/雜交)-多學(xué)科合作？醫(yī)生的經(jīng)驗(手術(shù)/介入/雜交)小結(jié)UIAs對病人和醫(yī)生而言都是必須面對的難題。首先是動脈瘤已經(jīng)發(fā)生，無論破裂與否，對病人均可造成強大的心理壓力；對醫(yī)生而言，處理與否是艱難的抉擇，如何把握，需要理性化思考。Dolenc的名言具有很高的參考價值。作為神經(jīng)外科醫(yī)師，必須認真了解UIAs的自然史