由醫(yī)政績效評價引出的思考效勞效率效勞效率綜合醫(yī)院臨床學科開展均衡性醫(yī)院名稱神經(jīng)眼耳鼻口咽呼吸循環(huán)消化肝膽胰肌肉骨骼皮膚內(nèi)分泌腎臟男性生殖女性生殖妊娠新生兒血液感染創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷缺失專業(yè)數(shù)后3位專業(yè)數(shù)北京大學第三醫(yī)院

00北京大學第一醫(yī)院

00北京大學人民醫(yī)院

00北京朝陽醫(yī)院

00北京友誼醫(yī)院

00宣武醫(yī)院

00中日友好醫(yī)院

00北京協(xié)和醫(yī)院

00民航總醫(yī)院

11北京大學首鋼醫(yī)院

12北京華信醫(yī)院

02北京天壇醫(yī)院

12北京同仁醫(yī)院

02航天中心醫(yī)院

03北京積水潭醫(yī)院

14北京安貞醫(yī)院

04煤炭總醫(yī)院

010北京電力醫(yī)院

111復興醫(yī)院

013表2-2受評三級綜合醫(yī)院缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量〔2021〕注：白色表示“該專業(yè)缺失〞，斜紋表示“該專業(yè)能力指數(shù)在三級醫(yī)院排名中位于后3位〞，藍色表示除外前面兩種情況。采用“低風險病例組死亡率〞評價醫(yī)療平安圖2-3綜合醫(yī)院低風險病例組死亡率〔2021〕醫(yī)療平安基于DRGs醫(yī)院績效

評價體系的建立2021年6月

DRGs是什么？

DRGs〔DiagnosisRelatedGroupSystem〕是一種運用統(tǒng)計控制理論的原理將住院病人歸類的新方法。是指主要按照臨床意義，依據(jù)病人住院所需的醫(yī)療效勞數(shù)量及資源消耗強度所制定的一套病人分類方案。DRGsareapatientclassificationsystemthatprovideaclinicallymeaningfulwayofrelatingthetypesofpatientstreatedinahospitaltotheresourcesrequiredbythehospital.

DRGs產(chǎn)生的背景

DRGs產(chǎn)生的背景

DRGs產(chǎn)生的背景

第四代DRGs〔SEVERITYDRGs〕1993年，美國國家衛(wèi)生籌資管理局。患者被分到次級分組的二次診斷嚴重程度最高的分組中，與附加診斷的數(shù)量無關第五代DRGs〔ALL-PATIENTREFINED-DRGs〕第三代DRGs為根底。每個病人都分別在疾病嚴重程度和死亡危險程度中分組第六代DRGs〔INTERNATIONAL-REFINEDDRGs〕：美國3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)。國際化的單病種分組系統(tǒng)

DRGs的分組原理

兩個重要的輔助系統(tǒng)ICD-9-CM〔TheInternationalClassificationofDiseases,NinthRevision,ClinicalModification〕/ICD-10〔TheInternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems10thRevision〕CCs〔ComplicationsorComorbiditiesSystem，疾病并發(fā)癥與合并癥系統(tǒng)〕

DRGs的分組原理

DRGs的分組原理

以兩個系列的四個次級分組，即疾病的嚴重程度和死亡危險程度2個系列，各分為輕微、中度、嚴重、非常嚴重〔疾病嚴重程度和死亡危險程度〕4個次級分組。在給病人進行分組時，不僅考慮最嚴重的一個附加診斷，還考慮了各種二次診斷的相互作用，每個病人都分別在疾病嚴重程度和死亡危險程度中分組，即病人要分別在根本診斷分組、次級診斷分組的嚴重性、死亡危險程度中進行描述

DRGs的應用

DRGs-PPS〔diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem〕DRGs作為一種支付方式依據(jù)，以控制每個病例的醫(yī)療費用總量同一DRGs組的病人，按固定支付標準支付醫(yī)院收入與治療病例的實際本錢無關醫(yī)院要以低于支付標準的本錢來提供醫(yī)療效勞才能有所結余——從經(jīng)濟上鼓勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，降低經(jīng)營本錢，提供必需和適宜的效勞，尋求最合理的治療流程，主動地防止大處方、重復檢查以及一些不必要的昂貴檢查和貴重儀器的使用等

DRGs的應用

DRGs的應用

實施DRGs及PPS的假設干問題

實施DRGs及PPS的假設干問題

醫(yī)療資源消耗的度量是DRGs分組軸心美國、澳大利亞等國的DRGs采用病人住院天數(shù)為主要分組軸心，即同一組合內(nèi)的病人如果住院天數(shù)相同，那么認為他們的醫(yī)療資源消耗相同北京DRGs用病人住院醫(yī)療費用來度量醫(yī)療資源的消耗在沒有實施臨床診療標準〔臨床路徑〕的情況下，病人住院天數(shù)在不同的醫(yī)院，甚至在同一醫(yī)院的內(nèi)部都有很大的差異，平均每天的醫(yī)療資源消耗變異較大

實施DRGs及PPS的假設干問題

疾病的嚴重程度直接決定了其醫(yī)療資源消耗的強度，對疾病嚴重程度的判定，是DRGs分組是否合理和可行的關鍵美國、澳大利亞等國主要是依據(jù)CCs來度量疾病的嚴重程度，同時輔以年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等因素北京DRGs也認識到并發(fā)癥與合并癥在疾病嚴重程度的判定和醫(yī)療資源消耗度量中的作用和地位，但不清楚并發(fā)癥與合并癥判定系統(tǒng)和年齡、人院情況、出院情況等因素是否為分組依據(jù)

實施DRGs及PPS的假設干問題

適宜的支付標準應當既能使醫(yī)院資源消耗得到合理補償，又能有效控制醫(yī)療費用的不合理增長國外確定DRGs組合支付標準的方法是，將組合內(nèi)每個病例各項醫(yī)療效勞的實際本錢相加，得出該病例的總本錢，再計算組合內(nèi)全部病例總本錢的平均值。在此平均值根底上，加上預期的物價指數(shù)、醫(yī)院的利潤和其他變動因素進行調(diào)整后，制定各組合的支付標準我國醫(yī)院沒有全面實施臨床診療標準〔臨床路徑〕，各DRGs組合內(nèi)根本效勞工程數(shù)和各種工程本錢的測算比較困難。北京采用2021年組內(nèi)病例實際費用的權重計算

實施DRGs及PPS的假設干問題

臨床診療標準或臨床路徑否有意義每一組合的診斷標準、人院及出院標準、治療標準等減少組內(nèi)差異臨床路徑利于對醫(yī)療效勞進行全過程管理，保證醫(yī)療效勞質(zhì)量，防止醫(yī)療效勞提供方減少必要的效勞，保障病人的權益

實施DRGs及PPS的假設干問題

DRGs-PPS可能出現(xiàn)的負面影響在有多個診斷或診斷不確定的情況下，醫(yī)生有可能將病人分到高補償組減少實際住院日，增加了門診效勞，導致門診費用上漲對治療危重病人的醫(yī)院補償缺乏，使得醫(yī)院不愿接受重癥病人對某一疾病按固定支付標準付費，可能會使醫(yī)院降低效勞質(zhì)量目錄概述數(shù)據(jù)采集績效體系建立醫(yī)療質(zhì)量與績效評價建議概述概述一、背景介紹2004年，以張修梅、胡牧為首、覆蓋北京各級各類醫(yī)院各相關專業(yè)的240余名專家組成了“北京市DRGs-PPS研究工程組〞，在北京市財政經(jīng)費支持下，研究建立DRGs分組系統(tǒng)；2006年，北京市衛(wèi)生局、勞動與社會保障局、財政局和發(fā)改委四個委辦局成立DRGs-PPS推進工作領導小組。

概述2006年底，DRGs-PPS工程從研究階段轉(zhuǎn)入實施階段。會聚了管理、臨床、病案信息、統(tǒng)計、經(jīng)濟等領域的專家。2021年，工程組成功開發(fā)出基于北京地區(qū)特點的DRGs版本，命名為“北京版診斷相關組〔BJ-DRGs〕〞，并進行動態(tài)調(diào)整維護。概述概述特點與優(yōu)勢：綜合考慮疾病嚴重度和復雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度。DRGs能夠反映病例的臨床實際情況、診療需求和醫(yī)療效勞的利用，并能夠比較客觀的反映治療效果。

概述因為醫(yī)療效勞提供的過程伴隨著醫(yī)療資源的消耗，所以反映臨床實際的DRGs也能夠比較真實的反映醫(yī)療資源的消耗，特別是能夠有效的區(qū)分不同疾病的病例類別之間資源消耗的差異程度，從而對醫(yī)院的產(chǎn)出做出比較合理的評估。概述DRGs主要目的和作用在于指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療效勞中的不合理消費，并通過平均住院日和住院費用來促使醫(yī)院挖掘潛力，提高質(zhì)量、效益和效率，切實把平均醫(yī)療費用降下來。概述〔二〕DRG分組原那么與系統(tǒng)開發(fā)1、分組原那么臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結合，臨床專家、統(tǒng)計學者及計算機工程專家共同參與。醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機實現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學專家團隊在“分組器”自動實時實現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學和IT團隊概述同類型的病例在同一個DRG里面；數(shù)萬種病歸并成600多組2、系統(tǒng)開發(fā)概述5:表示不伴合并癥和伴隨?。?：表示伴有一般性的合并癥和伴隨?。?：表示伴有嚴重的合并癥和伴隨?。?：表示死亡或轉(zhuǎn)院；9：表示未作區(qū)分的情況數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集

病情嚴重程度及復雜性主要診斷、合并癥和伴隨病、個體因素（如年齡、性別、嬰兒的出生體重等）醫(yī)療需要及使用強度手術室手術、非手術室手術和操作、其他輔助的醫(yī)療和護理服務（如呼吸機使用等）醫(yī)療結果出院狀態(tài)（死亡、醫(yī)囑出院、非醫(yī)囑出院、轉(zhuǎn)院）資源消耗醫(yī)療費用、住院時間編碼系統(tǒng)診斷：ICD-10臨床版手術和操作：ICD-9臨床版數(shù)據(jù)來源出院病案首頁一、數(shù)據(jù)采集原那么

二、標準化的病案首頁與編碼數(shù)據(jù)等標準2007年1月，北京市衛(wèi)生局下發(fā)系列文件，在北京市二級及以上醫(yī)院推廣使用上述標準。2007年7月，二級及以上醫(yī)院完成出院病人調(diào)查表標準數(shù)據(jù)接口的調(diào)整，市衛(wèi)生局統(tǒng)計信息中心開始按新標準收集醫(yī)院“出院病人調(diào)查表及附頁〞數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)庫新增了病案首頁附頁的信息，使得數(shù)據(jù)信息更加完備，能夠滿足DRGs研究的需要。連年組織專家對全市二級以上醫(yī)院住院病案首頁填報工作質(zhì)量進行督導和檢查，醫(yī)院病案首頁信息質(zhì)量大幅度提高。數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集〔一〕采集內(nèi)容1、病案首頁?住院病人病案首頁?〔國家2021版〕中的全部指標工程。2、北京地區(qū)增加局部指標增加新生兒體重、呼吸機使用時間、昏迷時間等指標。數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病〔或健康狀況〕。Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞?國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典?Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準的?2021美國ICD-10編碼和報告官方指南?數(shù)據(jù)采集對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3主要診斷選擇原那么數(shù)據(jù)采集1漏項缺項填寫不準確2主要診斷的準確選擇其他診斷漏填手術及操作項目漏填漏項診斷及手術操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等內(nèi)容填報常見問題數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報編碼患者基本信息統(tǒng)計管理信息診斷手術操作數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集數(shù)據(jù)采集2005年8月，以北京大學的附屬醫(yī)院和教學醫(yī)院為主的12家醫(yī)院參加北京DRGS課題組，同時啟動了國際疾病分類(ICD-10)北京臨床版的研發(fā)工作，隨后全市局部二級以上醫(yī)院參與該項工作；2007年，北京市衛(wèi)生局,京衛(wèi)醫(yī)字【2007】17號,關于標準住院病案首頁填報工作的通知,明確要求按照?國際疾病分類〔ICD-10〕臨床版?標準住院病案首頁信息填報；數(shù)據(jù)采集2007年上半年，對全北京市三級醫(yī)院的編碼人員和病案管理人員進行了系統(tǒng)培訓；2007年下半年，在全市三級醫(yī)院正式使用臨床版的同時，隨即又對全市二級醫(yī)院進行了培訓；自2021年1月起，實現(xiàn)了北京二級以上醫(yī)院統(tǒng)一使用ICD-10臨床版。數(shù)據(jù)采集DRGs分組的一般過程模型外科部分非外科、非內(nèi)科部分內(nèi)科部分手術室手術、操作（ICD-9-CM3）手術分級、診斷診斷或治療性操作（非手術室手術）（ICD-9-CM3）主要診斷或癥狀、腫瘤及其他情況年齡、伴隨病及合并癥DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29個診斷類目及類目以外的DRGs(MDC)主要診斷（ICD-10CM）DRG組名DRG組編碼ICD-10BJCM注意：編碼是擴充后的ICD-10BJCM診斷名稱ICD-9-cm3-BJ擴充后編碼一個DRG組的定義BK29數(shù)據(jù)采集三、完備的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)采集信息系統(tǒng)2003年起，北京市按照衛(wèi)生部要求常規(guī)采集病歷首頁數(shù)據(jù)信息，迄今已建立起1000萬份出院病案首頁數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)質(zhì)量評估指標和程序，為提供優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)奠定了根底。2004年，北京市成立了衛(wèi)生信息中心，建設了衛(wèi)生統(tǒng)計信息采集平臺。數(shù)據(jù)采集內(nèi)容從過去的指標項變?yōu)樵獢?shù)據(jù)；采集方式從報送、軟盤變?yōu)榫W(wǎng)絡直報；采集頻率從一年一次變?yōu)閷崟r動態(tài)；指標體系的統(tǒng)計工作由手工勞動變?yōu)橛山y(tǒng)計平臺自動生成，大大提高了統(tǒng)計工作效率。數(shù)據(jù)采集出院病人信息模塊北京市病案接口標準病案病案DRGs分組系統(tǒng)采集方式與流程

數(shù)據(jù)采集績效體系建立績效體系建立不同效勞提供者診治的病人不同，不同科室收治的病人迥異，不同醫(yī)院的病例更是千差萬別，如何進行比較是醫(yī)療效勞績效評價最困難的問題，很難比較他們的績效優(yōu)劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗相近的原那么，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進行不同效勞提供者之間同質(zhì)病例效勞績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規(guī)的醫(yī)療效勞績效評價指標中，DRGs相關指標占據(jù)重要的地位?？冃w系建立評估內(nèi)容相應指標1.醫(yī)療服務的廣度DRG組數(shù)2.醫(yī)療服務的整體技術難度病例組合指數(shù)值（CMI值）3.同類疾病的治療費用費用消耗指數(shù)4.同類疾病的治療時間時間消耗指數(shù)5.醫(yī)療服務質(zhì)量低風險和中低風險病例住院死亡率6.綜合醫(yī)院技術全面性的測評

缺失專業(yè)和低分專業(yè)數(shù)量一、評估內(nèi)容及指標評估內(nèi)容相應指標7.醫(yī)院危重病例救治能力評價7-1病例類型心肌梗塞、中風伴嚴重合并癥、上消化道出血、多發(fā)性創(chuàng)傷7-2疾病轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)院率、非醫(yī)囑出院率、轉(zhuǎn)社區(qū)機構率、回原住地率和死亡率；轉(zhuǎn)院率+死亡率構建“未救治率”7-3綜合評分以“回原住地率”作為正向指標；同時結合負向指標“未救治率”進行雙向綜合評分7-4能力變化涉及心、腦血管意外、創(chuàng)傷和急重癥搶救學科四類疾病的35個DRG組的數(shù)據(jù)逐年追蹤監(jiān)測績效體系建立績效體系建立二、指標的計算方法〔一〕醫(yī)院的效勞內(nèi)容通過醫(yī)院效勞DRGs數(shù)量和病例組合〔CMI〕指數(shù)來評價。具體計算方法如下：績效體系建立〔二〕效率指標效率指標包括每執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年負擔的權重、醫(yī)療資源消耗值和時間消耗值三個指標?？冃w系建立1、每一執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年負擔的權重根本公式如下：2、醫(yī)療資源消耗值和時間消耗值費用效率指數(shù)是該醫(yī)院該學科某個DRGs例均費用與全市所有醫(yī)院該學科該DRGs例均費用的比值；時間效率指數(shù)是該醫(yī)院該學科某個DRG平均住院日與全市所有醫(yī)院該學科該DRG平均住院日用的比值；績效體系建立醫(yī)院績效與醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系具體公式醫(yī)療資源消耗值時間消耗值其中為該醫(yī)院診治的第j組DRG的病例數(shù)績效體系建立〔三〕質(zhì)量指標不同死亡風險組的住院死亡率：反映各醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。利用各DRGs病例的住院死亡率對不同DRG進行死亡風險分級，具體如下：績效體系建立具體步驟如下：①計算各DRG的住院死亡率〔〕②對取對數(shù)〔〕③計算的均值〔〕和標準差〔〕④計算死亡風險評分績效體系建立死亡風險評分為“0〞分，表示歸屬于這些DRGs病例沒有出現(xiàn)死亡病例；“1〞分表示住院死亡率在低于負一倍標準差；“2〞分表示住院死亡率在平均水平與負一倍標準差之間；“3〞分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標準差之間；“4〞分表示住院死亡率高于正的一倍標準差43210定義風險評分死亡風險評分及其含義績效體系建立反映根本職能的20類疾病醫(yī)療質(zhì)量與績效評價醫(yī)療質(zhì)量與績效評價Fig.1:Scopeandtechnicaldifficultiesofservices(2021)醫(yī)療質(zhì)量與績效評價Fig.2：Comparisonofaverageworkloadadjustedbycase-mix(2021)醫(yī)療質(zhì)量與績效評價Fig3:Case-mixadjustedaveragemedicalexpenditureandlengthofstay(2021)醫(yī)療質(zhì)量與績效評價Fig.4：DeathratefortheDRGgroupswithlow-risk(2021)醫(yī)療質(zhì)量與績效評價HospitalrateofreturningtotheirplacesoforiginrateoftreatmentfailureIntegratedindexRank04-regionalmedicalcenter99.18%0.82%10.179108-regionalmedicalcenter8