淋巴瘤診療指南

（2022年版）

一、概述

淋巴瘤是中國最常見的惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織

GLOBOCAN2020顯示2020年中國新發(fā)霍奇金淋巴瘤

（Hodgkinlymphoma，HL）6829例，其中男性4506例，女

性2323例；死亡2807例，其中男性1865例，女性942例。

2020年中國新發(fā)非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，

NHL）92834例，其中男性50125例，女性42709例；死

亡54351例，其中男性29721例，女性24630例；男性

NHL發(fā)病率和死亡率均居全部惡性腫瘤第10位；女性NHL

發(fā)病率和死亡率均未進(jìn)入全部惡性腫瘤的前10位。由于淋

巴瘤病理類型復(fù)雜，治療原則各有不同，為進(jìn)一步提高淋巴

瘤的診療能力和規(guī)范化實(shí)施，配合抗腫瘤藥品供應(yīng)保障有關(guān)

政策調(diào)整，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，現(xiàn)對淋巴瘤診療指南進(jìn)行

修訂和更新。

二、淋巴瘤的診斷

應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影

像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷。

（一）臨床表現(xiàn)。

淋巴瘤的癥狀包括全身和局部癥狀。全身癥狀包括不明

原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢和乏力等。局部癥

狀取決于病變不同的原發(fā)和受侵部位，淋巴瘤可以原發(fā)于身

1

體的任何器官和組織，通常分為原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外兩

大類。最常表現(xiàn)為無痛性的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大。

（二）體格檢查。

應(yīng)特別注意不同區(qū)域的淋巴結(jié)是否腫大、肝脾的大小、

伴隨體征和一般狀況等。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。

應(yīng)完成的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、乳酸脫氫

酶（lactatedehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、紅細(xì)胞

沉降率、乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）、丙型

肝炎病毒和人類免疫缺陷病毒檢測，必要時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺細(xì)

胞學(xué)和/或活檢等。對于存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累風(fēng)險(xiǎn)的患者

應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺，予以腦脊液生化、常規(guī)和細(xì)胞學(xué)等檢查。

對NK/T細(xì)胞淋巴瘤，以及其他EB病毒相關(guān)的淋巴瘤，如EB

病毒陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫等，應(yīng)進(jìn)行

外周血EB病毒DNA滴度檢測。對原發(fā)胃的黏膜相關(guān)邊緣區(qū)B

細(xì)胞淋巴瘤，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行幽門螺桿菌（helicobacterpylori，

Hp）檢查。

（四）影像學(xué)檢查。

常用的影像檢查方法：CT、MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體

層成像（positronemissiontomography-computed

tomography，PET-CT）、超聲和內(nèi)鏡等。

1.CT

目前仍作為淋巴瘤分期、再分期、療效評價(jià)和隨診的最

2

常用影像學(xué)檢查方法，對于無碘對比劑禁忌證的患者，應(yīng)盡

可能采用增強(qiáng)CT。

2.MRI

對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓和肌肉部位的病變應(yīng)首選；對

于肝、脾、腎臟、子宮等實(shí)質(zhì)器官病變可以選擇或者首選MRI

檢查，尤其對于不宜行增強(qiáng)CT掃描者，或者作為CT發(fā)現(xiàn)可

疑病變后的進(jìn)一步檢查。

3.PET-CT

是大多數(shù)淋巴瘤分期與再分期、療效評價(jià)和預(yù)后預(yù)測的

最佳檢查方法，但是在疾病緩解后的長期隨訪過程中，不建

議采用PET-CT進(jìn)行隨訪。

4.超聲

可用于淺表淋巴結(jié)和淺表器官（睪丸、甲狀腺及乳腺等）

病變的診斷和隨診，但一般不用于淋巴瘤的分期診斷。對于

淺表淋巴結(jié)和淺表器官（如睪丸、乳腺）病變的診斷和治療

后隨診具有優(yōu)勢，可以常規(guī)使用；對于腹部、盆腔淋巴結(jié)檢

查可以選擇性使用；對于肝、脾、腎、子宮等腹盆腔實(shí)質(zhì)性

器官的評估，可以作為CT和MRI的補(bǔ)充，尤其是不能行增

強(qiáng)CT檢查時(shí)。在淺表淋巴結(jié)切除活檢時(shí)，選取超聲檢測聲

像圖異常的淋巴結(jié)，有助于提高活檢的準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)下

穿刺活檢也應(yīng)用于深部淋巴結(jié)、肝臟、縱隔等部位的病變診

斷。

5.同位素骨掃描

3

淋巴瘤骨受侵患者的全身骨顯像缺乏特征性改變，難以

與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨結(jié)核、骨纖維異常增殖癥、

甲狀旁腺功能亢進(jìn)、感染性疾病等鑒別，需要結(jié)合患者的病

史、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他影像學(xué)檢查。

常規(guī)骨掃描（99mTc-MDP）對初治HL患者的臨床價(jià)值有限，

但骨掃描對原發(fā)骨淋巴瘤治療后隨訪觀察和預(yù)后評價(jià)需要

結(jié)合CT檢查。

6.腔鏡檢查

適用于可疑胃腸道受侵的患者，同時(shí)可完成活檢，明確

病理。

（五）病理學(xué)檢查。

病理學(xué)檢查是淋巴瘤診斷的主要手段。對于淋巴結(jié)病灶，

應(yīng)盡可能切除完整淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)病灶位于淺表，應(yīng)盡

量選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)。粗針穿刺僅用于無法有

效、安全地獲得切除或切取病變組織的患者。初次診斷時(shí)，

應(yīng)首選切除或切取病變組織；對于復(fù)發(fā)患者，如果確實(shí)無法

獲得切除或切取的病變組織標(biāo)本，可通過粗針穿刺獲取的病

變組織進(jìn)行診斷。

淋巴瘤的病理診斷需綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)

（immunohistochemistry，IHC）、流式細(xì)胞術(shù)及遺傳學(xué)和分

子生物學(xué)技術(shù)等。同時(shí)臨床特征也非常重要。

1.形態(tài)學(xué)

在淋巴瘤病理診斷中非常重要，不同類型的淋巴瘤具有

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特征性和診斷性的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。

2.IHC

用于鑒別淋巴瘤細(xì)胞的免疫表型，如B或T/NK細(xì)胞、

腫瘤細(xì)胞的分化及成熟程度等。通過組合相關(guān)的IHC標(biāo)記物，

進(jìn)行不同病理亞型的鑒別診斷。

3.熒光原位雜交檢測技術(shù)

熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，

FISH）檢測技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)特定的染色體斷裂、易位以及缺失

或擴(kuò)增等，對特定染色體異常相關(guān)淋巴瘤的輔助診斷有指導(dǎo)

意義，如伯基特淋巴瘤相關(guān)的t（8;14）易位以及t（2;8）

或t（8;22）易位、濾泡性淋巴瘤相關(guān)的t（14;18）易位、

黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤相關(guān)的t（11;18）易位、

套細(xì)胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma，MCL）相關(guān)的t（11;14）

易位以及雙打擊或三打擊高級別B細(xì)胞淋巴瘤相關(guān)的MYC

（8q24）、BCL2（18q21）和BCL6（3q27）重排等。

4.淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排檢測技術(shù)

淋巴細(xì)胞受體基因單克隆性重排是淋巴瘤細(xì)胞的主要

特征，可用于協(xié)助鑒別淋巴細(xì)胞增殖的單克隆性與多克隆性，

以及無法通過IHC診斷的淋巴瘤，是對形態(tài)學(xué)和IHC檢查的

重要補(bǔ)充。

5.其他

包括二代測序、流式細(xì)胞技術(shù)等，是常規(guī)病理學(xué)診斷方

法的有益補(bǔ)充。

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三、淋巴瘤的分期

Ann-Arbor分期（Cotswolds會議修訂）是目前通用的

描述HL和NHL的分期系統(tǒng)，更適用于HL和原發(fā)淋巴結(jié)的NHL，

而對于某些原發(fā)淋巴結(jié)外的NHL，如慢性淋巴細(xì)胞白血病、

皮膚T細(xì)胞淋巴瘤和原發(fā)胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等，

則難以適用，這些原發(fā)于特殊結(jié)外器官和部位的NHL，通常

有其專屬的分期系統(tǒng)。另外，基于亞洲和中國的結(jié)外鼻型

NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者數(shù)據(jù)，建立了結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴

瘤的分期系統(tǒng)，命名為中國南方腫瘤臨床研究協(xié)會（Chinese

SouthwestOncologyGroup，CSWOG）和亞洲淋巴瘤協(xié)作組

（AsianLymphomaStudyGroup，ALSG）分期系統(tǒng)，簡稱CA

分期。見附件2（附件2.1至附件2.5）。

四、淋巴瘤放射治療

放射治療是淋巴瘤綜合治療的重要組成部分，實(shí)施中如

何選擇放射治療的線束、放射野和劑量，由具體病例的治療

目的和診療條件決定?？刹捎霉庾?、電子和質(zhì)子等射線束以

達(dá)到對靶區(qū)的合理涵蓋及正常組織的最大保護(hù)。先進(jìn)的放療

技術(shù)如適形調(diào)強(qiáng)放療、屏氣和呼吸門控、影像引導(dǎo)、以及質(zhì)

子治療，在確保腫瘤控制的前提下，可以顯著減少對正常組

織的損失。

根據(jù)放療目的和作用，淋巴瘤放射治療的適應(yīng)證可分為：

①根治性治療；②化療后的鞏固放療；③化療不能耐受或

抗拒、殘存病灶的解救治療；④姑息放療。

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放療設(shè)野分為：全淋巴照射和次全淋巴照射。全淋巴照

射通常包括斗篷野+鋤形野+盆腔野（在未行脾切除的病例中

還需要進(jìn)行脾照射），次全淋巴照射可以省略部分受照區(qū)域。

受累野照射（involved-fieldradiotherapy，IFRT）僅照

射化療前受累淋巴結(jié)的整個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域，受累野范圍包括所

有已知腫瘤的部位和鄰近區(qū)域；隨著影像診斷和適形放療技

術(shù)的發(fā)展，IFRT在HL和侵襲性淋巴瘤中，被更精準(zhǔn)的受累

淋巴結(jié)照射或受累部位照射（involvedsiteradiotherapy，

ISRT）所替代。

ISRT靶區(qū)定義與勾畫：

ISRT結(jié)內(nèi)病變：ISRT目前是化療敏感的HL和NHL標(biāo)準(zhǔn)

放射野設(shè)定方案。照射范圍需要以CT模擬為基礎(chǔ)，融合其

他現(xiàn)代顯像手段如PET-CT和MRI決定。ISRT的靶區(qū)主要包

括初診時(shí)累及的淋巴結(jié)以及全部化療前或活檢手術(shù)前的所

有可疑腫瘤累及區(qū)域，但應(yīng)排除鄰近未受侵的正常組織，比

如肺、骨、肌肉、腎臟等。化療前或活檢前大體腫瘤體積是

勾畫臨床靶區(qū)（clinicaltargetvolume，CTV）的基礎(chǔ)。

考慮到亞臨床病灶的不確定性，以及原始腫瘤影像可能欠缺

的準(zhǔn)確性，在設(shè)置CTV時(shí)，可以基于臨床判斷適當(dāng)擴(kuò)充邊界。

惰性淋巴瘤采用單純放療時(shí)，傾向采用更大的放射野。例如，

濾泡性淋巴瘤的放射野應(yīng)該較同樣受累時(shí)的彌漫大B細(xì)胞淋

巴瘤化療后的放射野更大。在胸部和腹部區(qū)域，應(yīng)考慮器官

運(yùn)動確定內(nèi)靶區(qū)，在此基礎(chǔ)上外擴(kuò)形成計(jì)劃靶區(qū)。

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ISRT結(jié)外病變：結(jié)外病變的放射野設(shè)定原則與結(jié)內(nèi)病變

類似。但在某些結(jié)外器官原發(fā)病變中，CTV需要包括整個(gè)器

官，如胃、唾液腺、甲狀腺。在其他結(jié)外器官中，如眼、乳

腺、肺、骨、皮膚等，可考慮部分器官照射。多數(shù)情況下，

不需進(jìn)行未受累淋巴結(jié)的預(yù)防照射。

放療劑量：HL化療達(dá)完全緩解（completeresponse，

CR）后的照射劑量為20～30Gy，部分緩解（partialresponse，

PR）后的照射劑量為36～40Gy。惰性淋巴瘤的根治性照射劑

量為24～30Gy。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤化療CR后的照射劑量

為30～36Gy；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層，對化療以及放療的反應(yīng)等個(gè)體

因素，PR后的照射劑量可在36～50Gy選擇。結(jié)外鼻型NK/T

細(xì)胞淋巴瘤的根治性照射劑量為50～56Gy。

五、淋巴瘤綜合治療

多學(xué)科綜合治療是淋巴瘤的治療原則。作為一組臨床特

點(diǎn)不盡相同、診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方式各異的惡性腫瘤，在診斷

時(shí)，需明確淋巴瘤患者的病理類型和預(yù)后不良的分子病理特

征，通過相關(guān)影像診斷技術(shù)明確疾病分期，綜合臨床表現(xiàn)和

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，根據(jù)各自預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的評判標(biāo)準(zhǔn)判斷預(yù)后；

選擇包括內(nèi)科治療、放療及必要的手術(shù)治療等的綜合治療。

六、淋巴瘤的中醫(yī)藥治療

中醫(yī)把淋巴瘤歸屬于石疽、惡核、失榮、痰核的范疇，

中醫(yī)治療淋巴瘤采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，常見中醫(yī)證

型多為兩種或多種證候要素組成的復(fù)合證型，如痰熱蘊(yùn)結(jié)型、

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氣郁痰阻型、脾虛痰濕型、氣血兩虛型、肝腎陰虛型等，中

醫(yī)治療以整體觀念和辨證施治為原則，既要考慮全身陰陽平

衡狀態(tài)，也要考慮減瘤祛邪，即以經(jīng)方為基礎(chǔ)的“平衡阻斷”

抗腫瘤?；?、放療的同時(shí)配合中醫(yī)藥治療可以減毒增效，減

輕化、放療的消化道反應(yīng)、骨髓抑制、周圍神經(jīng)炎等不良反

應(yīng)，增加療效。對化、放療結(jié)束的患者，中醫(yī)藥可以通過調(diào)

整患者身體的陰陽平衡狀態(tài)，從而改善體質(zhì)，提高免疫功能，

促進(jìn)患者康復(fù)。

適應(yīng)人群：化療及放療期間、抗腫瘤治療后恢復(fù)期及晚

期姑息治療患者。

治療方法：口服湯藥、中成藥及其他中醫(yī)療法（外敷、

針灸等）。

七、常見淋巴瘤類型的臨床特點(diǎn)、診斷與治療

（一）HL。

HL是一種獨(dú)特的淋巴系統(tǒng)惡性疾病，男性多于女性，男

女之比為1.3∶1～1.4∶1。發(fā)病年齡在歐美發(fā)達(dá)國家呈較典

型的雙峰分布，分別在15～39歲和50歲以后；而包括中國

在內(nèi)的東亞地區(qū)，發(fā)病年齡多在30～40歲，呈單峰分布。

1.臨床表現(xiàn)

90%的HL以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，多起始于一組受累

的淋巴結(jié)，以頸部和縱隔淋巴結(jié)最常見，隨著病情進(jìn)展可逐

漸擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)區(qū)域，晚期可累及脾、肝、骨髓等?；?/p>

者初診時(shí)多無明顯全身癥狀，20%～30%的患者可伴有B癥狀，

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包括不明原因的發(fā)熱、盜汗和體重減輕，還可以有皮疹、皮

膚瘙癢、乏力等癥狀。

2.病理分類及診斷

根據(jù)2017年版WHO造血與淋巴組織腫瘤分類，HL分為

經(jīng)典型（classicalHodgkinlymphoma，cHL）和結(jié)節(jié)性淋

巴細(xì)胞為主型（nodularlymphocytepredominantHodgkin

lymphoma，NLPHL）兩大類型，經(jīng)典型可分為4種組織學(xué)亞

型，即結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)

胞消減型；結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型少見，約占HL的10%。

HL是起源于生發(fā)中心的B淋巴細(xì)胞腫瘤，形態(tài)學(xué)特征表

現(xiàn)為正常組織結(jié)構(gòu)破壞，在炎癥細(xì)胞背景中散在異型大細(xì)胞，

如里-施（Reed-Sternberg，R-S）細(xì)胞及變異型R-S細(xì)胞。

典型R-S細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，

細(xì)胞質(zhì)豐富；若細(xì)胞表現(xiàn)為對稱的雙核時(shí)則稱為鏡影細(xì)胞。

NLPHL中的腫瘤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞為主型（lymphocyte

predominant，LP）細(xì)胞，過去稱為淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，

細(xì)胞核大、折疊，似爆米花樣，故又稱為爆米花細(xì)胞，其核

仁小、多個(gè)、嗜堿性。LP腫瘤細(xì)胞被程序性死亡蛋白1

（programmeddeath-1，PD-1）陽性的T細(xì)胞環(huán)繞。越來越

多的證據(jù)提示完全呈彌漫生長的NLPHL和富于T細(xì)胞/組織

細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤有重疊。

診斷HL應(yīng)常規(guī)檢測的IHC標(biāo)記物包括CD45（LCA）、CD20、

CD15、CD30、PAX5、CD3、MUM1、Ki-67指數(shù)和EBER。cHL常

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表現(xiàn)為CD30（+）、CD15（+）或（-）、PAX5弱（+）、MUM1

（+）、CD45（-）、CD20（-）或弱（+）、CD3（-），部分病例

EBER（+）。NLPHL為CD20（+）、CD79a（+）、BCL6（+）、CD45

（+）、CD3（-）、CD15（-）、CD30（-）、BOB1（+）、OCT2（+）、

EBER（-）。在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)需增加相應(yīng)的標(biāo)記物，來鑒別

如間變大細(xì)胞淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等。

骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，部分

病例嗜酸粒細(xì)胞增多。若腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤，可找見本病特

征性的R-S細(xì)胞。骨髓穿刺涂片找到R-S細(xì)胞陽性率較低，

僅3%左右；骨髓活檢可提高到9%～22%。

3.治療原則

（1）NLPHL：為非cHL，具有惰性病程和偶見的晚復(fù)發(fā)

特點(diǎn)，與cHL在自然病程和治療效果方面有所不同。大多數(shù)

患者為早期，不伴有B癥狀、縱隔或結(jié)外受侵及大腫塊。具

有潛在的轉(zhuǎn)化為大B細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)。早期患者預(yù)后很好，

晚期、年齡≥45歲、低血紅蛋白和B癥狀與預(yù)后不良相關(guān)。

因?yàn)槟[瘤細(xì)胞表達(dá)CD20抗原，所以利妥昔單抗治療有效。

①初治患者的治療原則：早期、無大腫塊、無B癥

狀者以放療為主；早期、有大腫塊或B癥狀者采用免疫化療

聯(lián)合放療的綜合治療；晚期以免疫化療為主。因具有惰性病

程特征，部分晚期患者可以選擇觀察隨診。ⅠA/局限ⅡA期、

無大腫塊：首選ISRT；完整手術(shù)切除了孤立淋巴結(jié)病變的

IA期患者，可以選擇觀察。IA伴大腫塊、ⅡA病變廣泛或伴

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大腫塊、以及ⅠB/ⅡB期：推薦化療+利妥昔單抗+ISRT。Ⅲ

/Ⅳ期：基于患者臨床特征的不同，可以選擇化療+利妥昔

單抗±ISRT、利妥昔單抗單藥、對有癥狀的局部病變進(jìn)行姑

息性放療或?qū)o癥狀者進(jìn)行觀察隨診。

②治療方案：一線治療方案可選擇：ABVD（阿霉素+博

來霉素+長春花堿+達(dá)卡巴嗪）+R（利妥昔單抗）、CHOP（環(huán)

磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）+R、CVP（環(huán)磷酰胺+長

春新堿+潑尼松）+R或利妥昔單抗單藥。復(fù)發(fā)難治患者的二

線治療方案可以選擇：R+DHAP（地塞米松，高劑量阿糖胞苷，

順鉑），R+ICE（異環(huán)磷酰胺，卡鉑，依托泊苷），R+IGEV（異

環(huán)磷酰胺，吉西他濱，長春瑞濱），R+苯達(dá)莫司??；如之前

未使用過R-CHOP，R-ABVD，R-CVP方案，也可選擇。

（2）cHL：

①初治患者的治療原則：早期患者以化放療綜合治療為

主，晚期患者以化療為主。早期患者按照預(yù)后良好型、預(yù)后

不良型、是否有大腫塊以及中期PET-CT療效評價(jià)結(jié)果等因

素，決定化療周期數(shù)、是否放療和放療劑量等。晚期患者可

根據(jù)中期PET-CT療效評價(jià)結(jié)果，決定是否更改化療方案或

降低化療強(qiáng)度。

Ⅰ/ⅡA期、預(yù)后良好型、無大腫塊：總體推薦的治療策

略是ABVD方案化療3～4周期±ISRT20～30Gy。若選擇

PET-CT進(jìn)行早期療效評價(jià)，2周期化療后如PET-CT療效評

價(jià)結(jié)果為Deauville評分1～3分，推薦繼續(xù)ABVD方案治療

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1～2周期±ISRT20～30Gy；如Deauville評分4分，繼續(xù)

ABVD方案化療2周期+受累野放療30Gy；如Deauville評分

5分，需進(jìn)行活檢，活檢結(jié)果陰性者按照Deauville評分4

分治療，陽性者依據(jù)復(fù)發(fā)難治cHL患者的治療策略。PET-CT

Deauville五分量表見附件3.1。Lugano2014淋巴瘤治療效

果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)詳見附件3.2。

Ⅰ/ⅡB期、預(yù)后不良型或伴有大腫塊：總體推薦的治療

策略是ABVD方案化療4～6周期±ISRT30Gy。若選擇PET-CT

進(jìn)行早期療效評價(jià)，2周期化療后如PET-CT療效評價(jià)結(jié)果為

Deauville評分1～3分，推薦繼續(xù)ABVD方案治療2周期+ISRT

30Gy或更改為AVD（阿霉素，長春花堿，氮烯咪胺）方案化

療4周期，不進(jìn)行放療；如Deauville評分4～5分，推薦

更改為強(qiáng)化的BEACOPP（博來霉素，依托泊苷，阿霉素，環(huán)

磷酰胺，長春新堿，甲基芐肼，潑尼松）方案化療2～4周

期±ISRT30Gy。

Ⅲ/Ⅳ期患者總體推薦的治療策略是ABVD方案化療6周

期。若選擇PET-CT進(jìn)行早期療效評價(jià)，2周期化療后如

PET-CT療效評價(jià)結(jié)果為Deauville評分1～3分，推薦更改

為AVD方案治療4周期；如Deauville評分4～5分，推薦

更改為強(qiáng)化的BEACOPP方案化療3周期，再次進(jìn)行PET-CT

療效評價(jià)，如Deauville評分依然為4～5分，需進(jìn)行活檢，

活檢陰性者繼續(xù)完成BEACOPP方案化療1周期，活檢陽性者

依據(jù)復(fù)發(fā)難治cHL患者的治療策略。

13

②一線治療方案：推薦的治療方案包括ABVD、增量的

BEACOPP[年齡＜60歲、ABVD早期PET-CT評價(jià)未達(dá)CR、晚期

HL國際預(yù)后評分（internationalprognosticscore，IPS）

≥4分]。

③復(fù)發(fā)難治患者的治療策略及解救治療方案：復(fù)發(fā)難治

患者的整體治療策略是選擇合適的二線方案進(jìn)行解救化療，

化療緩解后，適合高劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植

（highdosechemotherapyandautologousstemcell

transplantation，HDT/ASCT）的患者進(jìn)行HDT/ASCT的鞏固

性治療±放療；不適合移植的患者，可以根據(jù)解救化療的療

效，選擇更換藥物治療方案、放療或觀察隨診。

可選擇的二線及后線治療方案包括：DHAP，ESHAP（依

托泊苷，甲潑尼龍，高劑量阿糖胞苷，順鉑），GVD（吉西他

濱，長春瑞濱，脂質(zhì)體阿霉素），ICE，IGEV，MINE（依托泊

苷，異環(huán)磷酰胺，美司鈉，米托蒽醌）等。

國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProducts

Administration，NMPA）于2020年5月14日批準(zhǔn)維布妥昔

單抗用于治療復(fù)發(fā)/難治性CD30陽性HL。NMPA分別于2018

年12月27日、2019年5月29日和2019年12月27日批準(zhǔn)

信迪利單抗、卡瑞利珠單抗和替雷利珠單抗上市，用于治療

二線系統(tǒng)化療后復(fù)發(fā)/難治性cHL。

4.HL預(yù)后因素（附件4.1）

（1）初治早期HL的不良預(yù)后因素：不同研究組關(guān)于早

14

期HL的不良預(yù)后因素略有不同。

（2）晚期HL的不良預(yù)后因素：IPS：①白蛋白＜40g/L；

②血紅蛋白＜105g/L；③男性；④年齡≥45歲；⑤Ⅳ期病變；

⑥白細(xì)胞≥15×109/L；⑦淋巴細(xì)胞占白細(xì)胞比例＜8%和/或

計(jì)數(shù)＜0.6×109/L。

（3）早期PET-CT評估結(jié)果：無論診斷時(shí)分期早晚，化

療2～3周期后進(jìn)行PET-CT評估，結(jié)果為陰性的患者，預(yù)后

明顯優(yōu)于陽性患者。

（二）NHL。

1.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma，

DLBCL）是NHL中最常見的類型，在歐美地區(qū)占成人NHL的

30%～40%，中國占35%～50%。DLBCL中位發(fā)病年齡為50～70

歲，男性略多于女性。

（1）臨床表現(xiàn)：DLBCL臨床表現(xiàn)多樣，因累及的組織、

器官和腫瘤負(fù)荷等而不同。發(fā)病初期多表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)

腫大，但DLBCL可以累及任何組織和器官，淋巴結(jié)外病變比

例可達(dá)40%～60%。臨床病程呈侵襲性，表現(xiàn)為迅速增大的腫

物。約1/3的患者伴有B癥狀，半數(shù)以上患者LDH升高。

（2）病理診斷及分類：DLBCL的主要病理特征是體積較

大的異常淋巴樣細(xì)胞彌漫性生長，破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。

DLBCL包括多種變異型、亞組和亞型（附件1）。

診斷DLBCL的常規(guī)IHC標(biāo)記物包括CD19、CD20、PAX5、

15

CD3、CD5、CyclinD1、Ki-67；通常表現(xiàn)為CD19（+）、CD20

（+）、PAX5（+）、CD3（-）。DLBCL診斷后，為進(jìn)一步探討腫

瘤細(xì)胞起源（生發(fā)中心或非生發(fā)中心），可以選擇Hans模型

（CD10、BCL6、MUM-1）或Choi模型（GCET1、FOXP1、CD10、

BCL6、MUM-1），也可以增加CD30、CD138、ALK等進(jìn)行鑒別

診斷；建議所有DLBCL患者常規(guī)檢測EBER，以鑒別EB病毒

陽性大B細(xì)胞淋巴瘤（非特指型）。建議所有DLBCL患者常

規(guī)進(jìn)行IHC檢測C-MYC、BCL2，如果C-MYC陽性率≥40%、BCL2

陽性率≥50%，Ki-67指數(shù)＞80%陽性，尤其是生發(fā)中心細(xì)胞

型，應(yīng)增加相應(yīng)的FISH檢測，以鑒別伴有MYC、BCL2和/或

BCL6重排的高級別B細(xì)胞淋巴瘤，即“雙打擊”淋巴瘤或“三

打擊”淋巴瘤，提示預(yù)后不良。如果沒有條件做FISH檢測，

無法評價(jià)MYC、BCL2、BCL6基因易位的情況下，應(yīng)通過IHC

評價(jià)MYC蛋白（界值為≥40%），BCL2（界值為≥50%），稱為

“雙表達(dá)”淋巴瘤，提示預(yù)后不良。

骨髓細(xì)胞學(xué)：當(dāng)DLBCL骨髓浸潤時(shí)，可見到瘤細(xì)胞胞體

較大，染色質(zhì)粗糙，核仁多個(gè)但不明顯，胞質(zhì)灰藍(lán)色、有少

量空泡。

（3）治療原則：DLBCL的治療模式是以內(nèi)科治療為主的

多學(xué)科綜合治療。治療策略應(yīng)根據(jù)患者的年齡、一般狀態(tài)、

國際預(yù)后指數(shù)（internationprognosticindex，IPI）評

分、臨床分期、是否有大腫塊和變異亞型等因素而定，進(jìn)行

分層治療。對高腫瘤負(fù)荷患者，可以在正規(guī)化療開始前給予

16

1個(gè)小劑量的誘導(dǎo)治療，藥物包括潑尼松±長春新堿，以避

免腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。對HBV攜帶或感染患者，應(yīng)密切

監(jiān)測外周血HBV-DNA滴度，并選擇恩替卡韋等抗病毒治療。

①Ⅰ和Ⅱ期DLBCL的一線治療：Ⅰ/Ⅱ期、無大腫塊者，

推薦選擇：R-CHOP方案3～4個(gè)周期+ISRT或R-CHOP方案6個(gè)

周期±ISRT；對于IPI=0分的患者，可選擇R-CHOP方案4

個(gè)周期或R-CHOP方案4個(gè)周期序貫利妥昔單抗單藥2個(gè)周

期。Ⅰ/Ⅱ期有大腫塊者推薦R-CHOP方案6個(gè)周期±ISRT。

②Ⅲ和Ⅳ期患者的一線治療：首先推薦參加臨床試驗(yàn)，

或R-CHOP方案化療6～8個(gè)周期?？蛇x擇在治療開始前、治

療中或治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行PET-CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果繼續(xù)或

調(diào)整原治療方案。為了避免PET-CT假陽性，特別是治療中

期PET-CT結(jié)果對療效判斷的影響，推薦在更改治療方案前，

再次進(jìn)行活檢。

③年齡超過80歲或虛弱患者一線治療可以選擇

R-miniCHOP方案，R-CDOP（利妥昔單抗，環(huán)磷酰胺，脂質(zhì)體

阿霉素，長春新堿，潑尼松），R-GemOx（利妥昔單抗，吉西

他濱，奧沙利鉑）或R-GCVP（利妥昔單抗，吉西他濱，環(huán)磷

酰胺，長春新堿，潑尼松）方案。左心室功能不全的患者可

以選擇R-CDOP方案、劑量調(diào)整（doseadjusted，DA）的

EPOCH-R方案（依托泊苷，潑尼松，長春新堿，環(huán)磷酰胺，

阿霉素，利妥昔單抗）、R-CEOP方案（利妥昔單抗，環(huán)磷酰

胺，依托泊苷，長春新堿，潑尼松）或R-GCVP方案。

17

④同時(shí)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯的患者，如果累及部位在

腦實(shí)質(zhì)，建議給予高劑量甲氨蝶呤（highdosemethotrexate，

HdMTX）（≥3g/m2，于R-CHOP21天一周期方案的第15天給

藥）；如果侵犯腦膜，推薦甲氨蝶呤/阿糖胞苷鞘內(nèi)給藥。

HdMTX（3～3.5g/m2）可與R-CHOP方案同周期給藥或作為

R-CHOP方案聯(lián)合鞘內(nèi)注射治療后的鞏固治療。

⑤一線鞏固治療（選擇性）：60～80歲的老年患者，可

以考慮來那度胺進(jìn)行維持治療。

⑥解救治療：對適合HDT/ASCT的患者，可采用的解救

化療方案包括：ICE±R、DHAP（地塞米松，順鉑，阿糖胞苷）

±R、ESHAP±R、GDP±R、DHAX（地塞米松，阿糖胞苷，奧

沙利鉑）±R，GemOx（吉西他濱，奧沙利鉑）±R和MINE±

R。對不適合HDT/ASCT的患者，推薦的解救治療方案包括：

GemOx±R、CEOP±R、DA-EPOCH±R、GDP±R、吉西他濱+長

春瑞濱±R和利妥昔單抗單藥等。姑息放療也是治療選擇。

部分患者僅能接受最佳支持治療。合適的患者也可考慮異基

因造血干細(xì)胞移植治療。二線及以上解救治療失敗的患者，

可選擇抗CD19嵌合抗原受體T細(xì)胞（ChimericAntigen

ReceptorT-Cell，CAR-T）治療。

（4）預(yù)后指標(biāo)：IPI是目前國際上常用的DLBCL預(yù)后評

分系統(tǒng)。此系統(tǒng)依據(jù)5個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素，即年齡＞60

歲、Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)外累及部位數(shù)目＞1、美國東部腫瘤協(xié)作

組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）行為狀

18

態(tài)（performancestatus，PS）評分≥2、血清LDH水平＞

正常值上限，每一個(gè)不良預(yù)后因素為1分。0～1分為低危

組；2分為低中危組；3分為高中危組；4～5分為高危組。

對于應(yīng)用含利妥昔單抗方案治療的患者，可以采用修正的

IPI預(yù)后指數(shù)。對于年齡≤60歲的患者，可以采用年齡調(diào)整

的IPI預(yù)后指數(shù)（附件4.2）。

除臨床因素外，近年來隨著分子遺傳學(xué)研究的進(jìn)展，伴

MYC、BCL2和/或BCL6重排的“雙打擊”或“三打擊”淋巴

瘤和TP53突變與DLBCL的預(yù)后不良相關(guān)。

（5）特殊原發(fā)部位及病理類型的DLBCL：

①原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL：為DLBCL的亞型之一，是

指原發(fā)于顱內(nèi)或眼內(nèi)的DLBCL，而不包括硬腦膜淋巴瘤、血

管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤、淋巴瘤繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵及免疫

缺陷相關(guān)淋巴瘤。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL不足NHL的1%，

占原發(fā)腦腫瘤的2%～3%。中位發(fā)病年齡約為60歲，男性略

多于女性。

臨床表現(xiàn)：50%～80%的患者出現(xiàn)局灶性癥狀，常伴有精

神和反應(yīng)水平的改變；由于顱內(nèi)壓升高可引起惡心、嘔吐、

頭痛等癥狀。軟腦膜病變可導(dǎo)致頭痛和非對稱性顱神經(jīng)功能

異常。眼內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn)為視力模糊、視野缺損等。

診斷：影像學(xué)上表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)或腫物。MRI

是首選的檢查方法，可見病灶在T1加權(quán)像呈低信號或等信

號，T2加權(quán)像呈高信號，常伴有水腫。病理學(xué)檢查為確診本

19

病所必需，可通過立體定向穿刺活檢或開顱活檢取得。在無

法取得腫瘤組織活檢時(shí)，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽性也可接受，

腦脊液流式細(xì)胞分析可作為輔助性診斷手段。需與本病鑒別

的疾病包括脫髓鞘疾病、亞急性梗死及感染所致的顱內(nèi)占位

性病變、腦膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。尤其應(yīng)注意鑒別影像學(xué)表現(xiàn)與

本病相似和激素治療有效的疾病，如多發(fā)性硬化癥和神經(jīng)系

統(tǒng)結(jié)節(jié)病。

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL的血管周圍浸潤更為明顯，腫

瘤細(xì)胞形態(tài)多類似生發(fā)中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞，基本上起

源于非生發(fā)中心B細(xì)胞，Ki-67陽性細(xì)胞比例常超過90%。

IHC標(biāo)記物與DLBCL相同。

治療原則：以內(nèi)科治療為主的綜合治療。皮質(zhì)激素類藥

物可以迅速緩解癥狀，但若未經(jīng)化療或放療，腫瘤多在短期

內(nèi)復(fù)發(fā)。在腫瘤組織活檢前，不推薦使用皮質(zhì)激素類藥物，

但顱內(nèi)高壓危及生命時(shí)除外?；熯x用藥物的原則是能透過

血腦屏障，首選HdMTX，可聯(lián)合高劑量阿糖胞苷（highdose

cytarabine，HdAra-C）、替莫唑胺、利妥昔單抗等提高療效。

一線治療達(dá)到CR/CRu的患者可進(jìn)行鞏固治療，包括HDT/ASCT、

HdAra-C±依托泊苷或全腦放療。復(fù)發(fā)耐藥的患者可選擇

HdMTX或HdAra-C、替莫唑胺、拓?fù)涮婵怠⑴嗝狼?、伊?/p>

替尼、來那度胺等單藥或聯(lián)合方案。解救治療有效患者可考

慮HDT/ASCT，對于原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤而言，自體造

血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案建議采用含噻替派的聯(lián)合方案。

20

化療后聯(lián)合全腦放療可延長患者的無進(jìn)展生存時(shí)間

（progressionfreesurvival，PFS）。但全腦放療的神經(jīng)

毒性對年齡＞60歲的患者更加明顯，因此建議年齡＞60歲

的患者在化療緩解后，可推遲放療。手術(shù)的作用僅限于活檢，

完整切除腫瘤并無益處。

預(yù)后：本病惡性程度較高，支持治療的中位生存時(shí)間僅

為2～3個(gè)月，單純手術(shù)為3～5個(gè)月，單純放療約為12～16

個(gè)月，經(jīng)含HdMTX方案化療后為25～84個(gè)月。最重要的預(yù)

后因素為年齡和行為狀態(tài)。

②原發(fā)睪丸DLBCL：原發(fā)睪丸DLBCL占睪丸腫瘤的3%～

9%，占NHL的1%～2%。DLBCL是原發(fā)睪丸淋巴瘤最常見的病

理類型，占80%～90%。本病是50歲以上男性最常見的睪丸

惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡約65歲。

臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為睪丸無痛性腫物或腫脹，少數(shù)表現(xiàn)

為陰囊疼痛。診斷時(shí)雙側(cè)睪丸同時(shí)受累者約占20%，多達(dá)35%

的患者在病程中對側(cè)睪丸受侵。腹膜后淋巴結(jié)腫大者可表現(xiàn)

為腹痛和腹腔積液。B癥狀通常只見于晚期患者。本病易出

現(xiàn)結(jié)外器官受累，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、皮下組織、肺

和胸膜等。超聲表現(xiàn)主要為：睪丸體積增大，外形光整，睪

丸內(nèi)局限性或彌漫性低回聲區(qū)，邊界可清楚或不清楚，彩超

顯示有豐富血供，病灶內(nèi)可有正常睪丸血管穿行。

治療原則：原發(fā)睪丸DLBCL應(yīng)接受包括手術(shù)、放療和免

疫化療在內(nèi)的綜合治療?；颊邞?yīng)接受睪丸切除和高位精索結(jié)

21

扎術(shù)，術(shù)后應(yīng)行免疫化療。因?qū)?cè)睪丸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵

率高，推薦對側(cè)睪丸的預(yù)防性放療和含HdMTX的中樞神經(jīng)系

統(tǒng)預(yù)防性治療。Ⅱ期患者可進(jìn)行ISRT。

預(yù)后:本病的不良預(yù)后因素包括高齡、晚期、LDH升高、

B癥狀、IPI高和未經(jīng)手術(shù)或放療等。

③原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤：多見于年輕的成年人，中

位發(fā)病年齡35歲左右，女性略多于男性。腫瘤細(xì)胞起源于

胸腺B細(xì)胞，基因表達(dá)譜具有自身獨(dú)特性，與cHL相似性更

高。不同于大多數(shù)DLBCL，多數(shù)表達(dá)CD23、CD30和PD-L1。

臨床表現(xiàn)：臨床癥狀和體征多與快速增大的縱隔腫物相

關(guān)，可致上腔靜脈壓迫綜合征，心包積液和胸腔積液等。初

診時(shí)病變常較局限，主要位于前上縱隔，可伴有鎖骨上、頸

部和肺門淋巴結(jié)累及，復(fù)發(fā)后常伴有廣泛的結(jié)外器官或組織

受侵。

治療原則：一線化療方案的選擇尚存爭議?？蛇x擇的方

案包括：DA-EPOCH-R、R-CHOP或R-CHOP續(xù)貫R-ICE等。化

療后可行鞏固放療，對PET-CT評價(jià)陰性者可以考慮不放療。

因化療后前縱隔常殘存腫物影，CT檢查無法準(zhǔn)確判斷殘存腫

物的性質(zhì)，推薦化療結(jié)束時(shí)采用PET-CT進(jìn)行評價(jià)。但PET-CT

的假陽性率偏高，如考慮根據(jù)PET-CT結(jié)果更改化療方案，

推薦再次活檢。復(fù)發(fā)難治患者的治療可參照復(fù)發(fā)難治DLBCL

的治療策略。

預(yù)后：預(yù)后優(yōu)于非特指型的DLBCL，5年P(guān)FS可以達(dá)到

22

80%～95%。不良預(yù)后因素參考DLBCL。

④高級別B細(xì)胞淋巴瘤，伴有MYC和BCL2和/或BCL6

基因易位（雙/三打擊淋巴瘤）：定義是高級別B細(xì)胞淋巴瘤，

且通過FISH檢測出MYC和BCL2和/或BCL6基因易位，含MYC

易位和BCL2或BCL6易位者為雙打擊，三個(gè)基因均易位者為

三打擊淋巴瘤。約占DLBCL的2%～11%，多數(shù)為生發(fā)中心B

細(xì)胞來源。

臨床特點(diǎn)：具有高度侵襲性特征，常見LDH增高，骨髓

受侵、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵和高IPI評分等。

治療原則：無推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，首先推薦參加臨床

試驗(yàn)。R-CHOP方案療效差，高強(qiáng)度方案有可能提高療效。推

薦的治療方案包括：DA-EPOCH-R，R-HyperCVAD/HdMA（利妥

昔單抗，環(huán)磷酰胺，長春新堿，阿霉素，地塞米松與HdMTX

和HdAra-C交替）和R-CODOX-M/IVAC（利妥昔單抗，環(huán)磷酰

胺，長春新堿，阿霉素和甲氨蝶呤，異環(huán)磷酰胺，依托泊苷，

阿糖胞苷）。對于局限期患者，推薦給予鞏固放療。中樞神

經(jīng)系統(tǒng)受侵率高，推薦中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性治療。

預(yù)后：預(yù)后較差。一項(xiàng)隨訪時(shí)間較長，應(yīng)用R-CHOP方

案治療的回顧性研究中，5年無進(jìn)展生存率和總生存率分別

為18%和27%。另一項(xiàng)meta研究，比較了R-CHOP、R-HyperCVAD

或R-CODOX-M/IVAC和DA-EPOCH-R方案作為一線治療的療效，

三組患者的中位PFS分別為12、19和22個(gè)月。與R-CHOP

方案相比，DA-EPOCH-R方案顯著延長了患者的PFS。

23

2.濾泡性淋巴瘤

濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma，F(xiàn)L）是歐美地

區(qū)最常見的惰性淋巴瘤，約占NHL的20%～30%，包括中國在

內(nèi)的亞洲地區(qū)發(fā)病率較低，不足NHL的10%。中位發(fā)病年齡

約60歲。

（1）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，亦可累

及骨髓、外周血、脾臟、咽淋巴環(huán)、胃腸道和軟組織等，原

發(fā)結(jié)外者少見。晚期患者多見，約占70%。

（2）病理診斷：形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為濾泡中心細(xì)胞和中心

母細(xì)胞的增生，多為濾泡樣結(jié)節(jié)狀生長。根據(jù)中心母細(xì)胞的

數(shù)量，將FL分為3級：每個(gè)高倍鏡視野0～5個(gè)中心母細(xì)胞

為1級、6～15個(gè)為2級、15個(gè)以上為3級，F(xiàn)L3級可以進(jìn)

一步分為3a級和3b級，其中3b表現(xiàn)為中心母細(xì)胞呈片狀

分布且缺乏中心細(xì)胞。診斷FL應(yīng)常規(guī)檢測的IHC標(biāo)記物包

括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD10、BCL2、BCL6、LMO2、CD21

和Ki-67，也包括鑒別診斷所需的標(biāo)記物，如鑒別慢性淋巴

細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（chroniclymphocytic

leukemia/smalllymphocyticlymphoma，CLL/SLL）和MCL

的CD23、CD5、cyclinD1。FL常存在t（14;18）易位及所

致的Bcl2蛋白過表達(dá)，但隨著級別升高有不同程度的丟失，

為確診帶來困難，必要時(shí)可以進(jìn)行FISHBCL2檢測。

兒童型濾泡性淋巴瘤（paediatric-typefollicular

lymphoma，PTFL）是一種主要發(fā)生于兒童和年輕人，淋巴結(jié)

24

起源的濾泡性淋巴瘤。PTFL多見累及頭頸部的淋巴結(jié)，分期

早。腫瘤細(xì)胞表型為CD10+/CD20+/CD79a+/PAX5+/BCL6+，多

數(shù)BCL2陰性。此類型FL預(yù)后很好，多數(shù)患者可以通過單純

手術(shù)切除獲得治愈，無需放療或化療。

2017年版WHO造血與淋巴組織腫瘤分類新提出“十二指

腸型濾泡性淋巴瘤”，其預(yù)后很好，需要與其他胃腸道解剖

部位的FL區(qū)分開；新提出的“伴IRF4基因重排的大B細(xì)胞

淋巴瘤”，常發(fā)生咽淋巴環(huán)和頸部淋巴結(jié)，兒童及年輕人多

見，組織學(xué)表現(xiàn)與經(jīng)典高級別FL一致，IHC顯示

IRF4+/CD10+/BCL6+，F(xiàn)ISH顯示有IRF4重排，該類型預(yù)后相

對較好。另外把之前原位濾泡性淋巴瘤改為原位濾泡性腫瘤。

骨髓細(xì)胞學(xué)：當(dāng)瘤細(xì)胞累及骨髓時(shí)，有核細(xì)胞增生可明顯活

躍，以FL細(xì)胞增多為主，F(xiàn)L細(xì)胞較正常淋巴細(xì)胞大，胞核

圓形或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較細(xì)，核仁隱約可見，胞質(zhì)豐富，

呈淡藍(lán)色，部分FL細(xì)胞可見空泡變性。FL的診斷主要依據(jù)

病理組織學(xué)，當(dāng)出現(xiàn)FL白血病時(shí)，骨髓或外周血可見一定

數(shù)量的FL細(xì)胞。

（3）治療：1～2級FL屬于惰性淋巴瘤，根據(jù)不同分期，

治療策略如下。3級FL的治療等同于DLBCL。

①Ⅰ/Ⅱ期FL：Ⅰ/Ⅱ期患者通過放療具有潛在治愈可能。

Ⅰ期和病變范圍局限、無大腫塊的Ⅱ期患者，以放療為主。

治療首選ISRT，或ISRT+CD20單抗±化療；在無法放療的特

殊情況下，可以選擇CD20單抗±化療。Ⅰ期伴有大腫塊或

25

病變范圍廣泛的Ⅱ期患者，參考Ⅲ/Ⅳ期的治療策略，以內(nèi)

科治療為主，推薦CD20單抗±化療±姑息性ISRT，沒有治

療指征者可選擇觀察隨診。

②Ⅲ/Ⅳ期FL：Ⅲ/Ⅳ期FL被認(rèn)為是一種不可治愈的疾

病。Ⅲ/Ⅳ期且低腫瘤負(fù)荷的FL，診斷后即刻治療與先觀察

隨診、待有治療指征時(shí)再治療比較，患者OS并無差異。

無治療指征患者觀察隨診期間，5年內(nèi)可每3～6個(gè)月進(jìn)

行1次查體或?qū)嶒?yàn)室檢查，5年后每年1次；2年內(nèi)≥6個(gè)月

進(jìn)行1次CT檢查，2年后≥1年進(jìn)行1次CT檢查。

具有治療指征的患者，需進(jìn)行治療。治療指征包括：可

以參加合適的臨床試驗(yàn)、高腫瘤負(fù)荷、有癥狀、威脅器官功

能、繼發(fā)血細(xì)胞減少、大腫塊和病變持續(xù)進(jìn)展等。

FL推薦的一線治療方案包括：R-B（利妥昔單抗，苯達(dá)

莫司?。?，R-CHOP或G-CHOP（奧妥珠單抗，環(huán)磷酰胺，阿霉

素，長春新堿，潑尼松），R-CVP（利妥昔單抗，環(huán)磷酰胺，

長春新堿，潑尼松）或G-CVP（奧妥珠單抗，環(huán)磷酰胺，長

春新堿，潑尼松）以及R-R（利妥昔單抗，來那度胺）等。

部分低腫瘤負(fù)荷的患者，可以選擇利妥昔單抗單藥。老年和

體弱患者，推薦單藥利妥昔單抗，或單藥烷化劑（如苯丁酸

氮芥、環(huán)磷酰胺）±利妥昔單抗等。初治、高腫瘤負(fù)荷的

患者，在誘導(dǎo)化療達(dá)到CR或PR后，利妥昔單抗維持治療可

以延長PFS。

③復(fù)發(fā)難治FL的治療：復(fù)發(fā)FL仍可首選觀察隨診，當(dāng)

26

出現(xiàn)治療指征時(shí)再開始解救治療。對于進(jìn)展較快的病變，應(yīng)

再次活檢，明確是否有組織學(xué)轉(zhuǎn)化，特別是伴有LDH增高、

某部位腫瘤異?？焖僭龃?、新出現(xiàn)的結(jié)外受侵或全身癥狀等。

PET-CT檢查標(biāo)準(zhǔn)攝取值明顯增高時(shí)，應(yīng)高度懷疑組織學(xué)轉(zhuǎn)化。

如果復(fù)發(fā)進(jìn)展的時(shí)間距離末次應(yīng)用利妥昔單抗6個(gè)月以

上，還可以繼續(xù)選擇利妥昔單抗治療。根據(jù)一線治療方案，

推薦選擇的二線方案包括：R-B，R-CHOP，R-CVP或R-R等。

一線應(yīng)用R-CHOP或R-CVP方案治療開始在24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾

病進(jìn)展（progressionofdisease，POD）的患者，推薦來

那度胺為主的治療方案、參加臨床試驗(yàn)或HDT/ASCT作為鞏

固治療。二線誘導(dǎo)化療獲得緩解后，也可以選擇利妥昔單抗

維持治療。二線及以上治療失敗的患者，可選擇抗CD19CAR-T

治療。

約15%的FL可發(fā)生向DLBCL的組織學(xué)轉(zhuǎn)化，年轉(zhuǎn)化率為

2%～3%。與組織學(xué)轉(zhuǎn)化相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：分期晚、高濾

泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（follicularlymphoma

internationalprognosticindex，F(xiàn)LIPI）、LDH增高和B

癥狀等。積極治療與觀察隨診對轉(zhuǎn)化率無明顯影響。轉(zhuǎn)化的

FL通常預(yù)后不良，轉(zhuǎn)化時(shí)的分期、轉(zhuǎn)化前是否接受過化療或

利妥昔單抗治療、是否轉(zhuǎn)化為雙打擊或三打擊DLBCL等因素

與預(yù)后相關(guān)。轉(zhuǎn)化型FL的治療參考DLBCL。

④預(yù)后：FLIPI有FLIPI1和FLIPI2兩個(gè)評分系統(tǒng)，分

別包含5個(gè)獨(dú)立的預(yù)后不良因素，均將患者分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，

27

FLIPI1評分系統(tǒng)0～1分為低危組，2分為中危組，≥3分為

高危組；FLIPI2評分系統(tǒng)0分為低危組，1～2分為中危組，

3～5分為高危組（附件4.3）。POD24或一線免疫化療后的無

事件生存時(shí)間≤12個(gè)月均提示預(yù)后不良。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，

一線應(yīng)用R-CHOP方案治療后，POD24和非POD24患者的5年

總生存率分別為50%和90%。

3.邊緣區(qū)淋巴瘤

邊緣區(qū)淋巴瘤是起源于邊緣區(qū)的B細(xì)胞淋巴瘤，屬于惰

性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分為3種亞型：即結(jié)外邊

緣區(qū)淋巴瘤[也稱為黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associated

lymphoidtissue，MALT）淋巴瘤]、淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤和

脾邊緣區(qū)淋巴瘤。其中MALT淋巴瘤最常見。

邊緣區(qū)淋巴瘤的病因與慢性感染或炎癥所致的持續(xù)免

疫刺激有關(guān)。如胃MALT淋巴瘤與Hp的慢性感染有關(guān)，甲狀

腺M(fèi)ALT淋巴瘤與橋本甲狀腺炎有關(guān)，腮腺M(fèi)ALT淋巴瘤與干

燥綜合征有關(guān)，丙型肝炎病毒感染與淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤和

脾邊緣區(qū)淋巴瘤有關(guān)。

邊緣區(qū)淋巴瘤的病理診斷更多的是一種排除法，免疫標(biāo)

記物無特異性，需在除外其他類型的小B細(xì)胞淋巴瘤后方可

診斷，CD21和CD23常顯示擴(kuò)大的FDC網(wǎng)。病理學(xué)形態(tài)上常

表現(xiàn)為小的淋巴細(xì)胞克隆性增生，引起邊緣區(qū)增寬，生發(fā)中

心萎縮，可見濾泡“植入”現(xiàn)象和淋巴上皮病變。

（1）MALT淋巴瘤：MALT淋巴瘤最常見的原發(fā)部位是胃

28

腸道，其中胃原發(fā)者占約80%～85%。約2/3的患者為局限期，

1/3的患者為廣泛期，骨髓受侵的比例約為10%～15%。

①胃原發(fā)MALT淋巴瘤：臨床特點(diǎn)：癥狀包括消化不良、

返酸、腹痛和體重減輕等，B癥狀不常見，胃出血比例約為

20%～30%、穿孔比例約為5%～10%。Ⅰ期和Ⅱ期患者占80%～

90%，90%的患者Hp陽性。胃鏡下可表現(xiàn)為胃黏膜紅斑、糜

爛和潰瘍等。

病理診斷：胃MALT淋巴瘤需要胃鏡活檢病理診斷，常

規(guī)進(jìn)行Hp染色。MALT淋巴瘤的典型形態(tài)是小的淋巴細(xì)胞密

集增生，多數(shù)情況下浸潤并破壞黏膜上皮，形成淋巴上皮病

變。IHC標(biāo)記物包括CD3、CD5、CD10、BCL-2、CD19、CD20、

CD21、CD23、CD43、PAX5。在除外了FL、CLL/SLL和MCL后，

結(jié)合形態(tài)及B細(xì)胞表型方可診斷為MALT淋巴瘤。少數(shù)病例

需要PCR-Ig檢測以獲得單克隆依據(jù)方可確診。為了判定胃

MALT淋巴瘤是否具有Hp依賴性，可以通過FISH或PCR法檢

測t（11;18）易位，t（11;18）易位者預(yù)示抗Hp治療效果

不佳。當(dāng)體積大的轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞呈實(shí)性或片狀增生時(shí)，應(yīng)診

斷為DLBCL伴有MALT淋巴瘤。

治療原則：Ⅰ/Ⅱ期：Hp陽性，t（11;18）陰性或未知

患者推薦首選抗Hp治療；Hp陽性，t（11;18）陽性患者首

選抗Hp治療聯(lián)合ISRT;若存在放療禁忌，也可選擇抗Hp聯(lián)

合利妥昔單抗治療。對于抗Hp治療無效或Hp陰性患者，推

薦首選ISRT，不適合接受放療的患者，可選擇利妥昔單抗單

29

藥治療?？笻p治療后，首次胃鏡復(fù)查可在3月后，如胃鏡

提示病變緩解，以后可每3～6個(gè)月進(jìn)行1次胃鏡檢查。IIE、

Ⅲ/Ⅳ期：無治療指征者可選擇觀察隨診，有治療指征的患

者參考Ⅲ/Ⅳ期FL的治療原則，手術(shù)治療僅限于發(fā)生大出血

和穿孔等特殊情況。

②非胃原發(fā)MALT淋巴瘤：臨床特點(diǎn)：非胃原發(fā)MALT淋

巴瘤呈現(xiàn)惰性進(jìn)程，預(yù)后與胃原發(fā)MALT淋巴瘤近似。常見

的非胃原發(fā)MALT淋巴瘤發(fā)病部位包括唾液腺、肺、頭頸部、

眼附屬器、皮膚、甲狀腺和乳腺等。

治療原則：Ⅰ/Ⅱ期首選ISRT或手術(shù)。因治療可能產(chǎn)生

嚴(yán)重并發(fā)癥者也可觀察隨診或利妥昔單抗單藥治療。Ⅲ/Ⅳ

期參考Ⅲ/Ⅳ期FL的治療策略。

（2）淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤：臨床特點(diǎn)：占所有淋巴瘤

的1.5%～1.8%，中位發(fā)病年齡60歲，男女比例相仿，晚期

病變多見。主要累及淋巴結(jié)，偶可累及骨髓和外周血。大部

分患者表現(xiàn)為無痛性多發(fā)淋巴結(jié)腫大，需注意除外MALT淋

巴瘤或脾邊緣區(qū)淋巴瘤合并淋巴結(jié)受累的患者。

病理診斷：結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與脾邊緣區(qū)淋巴瘤相近，免疫表型

無特異性，與其他邊緣區(qū)淋巴瘤亞型近似。

治療原則：參考FL的治療原則。

預(yù)后：5年總生存率為60%～80%，預(yù)后判斷可參考FLIPI。

（3）脾邊緣區(qū)淋巴瘤：臨床特點(diǎn)：占淋巴瘤的2%，中

位發(fā)病年齡50歲，男女比例相當(dāng)。常累及脾、脾門淋巴結(jié)，

30

也常累及骨髓、外周血和肝臟。主要表現(xiàn)為脾大，可伴有自

身免疫性血小板減少、貧血，外周血中可見毛細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室

檢查須包括丙型肝炎病毒的檢測。

病理診斷：組織結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤相似，免疫

表型無特異性。可依據(jù)骨髓或外周血中出現(xiàn)的異常小淋巴細(xì)

胞，且同時(shí)伴有脾大的臨床表現(xiàn)，在排除了FL、CLL/SLL、

MCL等之后方可診斷。

治療原則：對于無癥狀、無進(jìn)行性血細(xì)胞減少、無脾大

的患者可先觀察隨診。對伴有脾腫大且丙型肝炎病毒陽性的

患者，如無治療禁忌，可給予抗丙型肝炎病毒治療。對伴有

脾腫大、丙型肝炎病毒陰性的患者，如無癥狀也可先觀察隨

診；對有癥狀的患者，首選利妥昔單抗單藥治療，利妥昔單

抗治療無效的患者，推薦脾切除。對于以上治療后進(jìn)展的患

者，可參考Ⅲ/Ⅳ期FL的治療策略。

預(yù)后：參考FL的預(yù)后評價(jià)。

4.CLL/SLL

CLL/SLL屬于惰性B細(xì)胞淋巴瘤，CLL和SLL是同一種

疾病的不同表現(xiàn)，治療方法相同。兩者的主要區(qū)別在于CLL

表現(xiàn)為外周血中存在大量、異常的淋巴細(xì)胞；而SLL的腫瘤

負(fù)荷主要位于淋巴結(jié)。國際慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組對

SLL的定義為：有淋巴結(jié)腫大和/或脾大、無因骨髓受侵導(dǎo)致

的血細(xì)胞減少、外周血克隆性B細(xì)胞數(shù)＜5×109/L。SLL需

由淋巴結(jié)活檢的組織病理學(xué)確診，而流式細(xì)胞學(xué)通常足以診

31

斷CLL，診斷困難時(shí)需淋巴結(jié)活檢及骨髓活檢。診斷CLL需

達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn):外周血克隆性B細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/L；克隆

性B細(xì)胞表型需經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)確認(rèn)；典型的免疫表型為CD19

（+）、CD5（+）、CD23（+）、CD200（+）、CD20（弱+）、CD79b

（弱+）、FMC-7（-），CD10（-）、CyclinD1（-）。若外周血

克隆性B細(xì)胞計(jì)數(shù)未達(dá)5×109/L，但存在因骨髓受侵導(dǎo)致的

血細(xì)胞減少，仍診斷CLL。

CLL/SLL在歐美國家約占NHL的7%～10%，是歐美國家

最常見的成人白血病類型。亞洲及中國CLL/SLL的發(fā)病率較

低，約占NHL的1%～3%。中位發(fā)病年齡65歲，男女比例1.5∶

1～2∶1。

（1）臨床表現(xiàn)：病變通常累及外周血、骨髓、淋巴結(jié)

和肝脾。臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者可無癥狀，部分可出現(xiàn)

乏力、自身免疫性貧血、感染、肝脾和淋巴結(jié)腫大。

（2）病理診斷：典型的CLL/SLL細(xì)胞為單一性，彌漫

性浸潤，有假濾泡形成（增殖灶），細(xì)胞核染色質(zhì)顆粒狀是

其特點(diǎn)，可見增殖中心。IHC表型：CD5（+）、CD23（+）、CD43

（+）或（-）、CD10（-）、CD19（+）、CD20（弱+）、LEF1（+）。

需要鑒別MCL時(shí)，可以增加其他標(biāo)記物，如CyclinD1、SOX11。

增殖灶的出現(xiàn)易誤診為反應(yīng)性增生。前期都有單克隆B細(xì)胞

增生癥。

血常規(guī)：白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞持續(xù)增高，分類時(shí)以分化較

好的CLL細(xì)胞為主，常＞50%，可達(dá)80%～90%，其形態(tài)類似

32

正常淋巴細(xì)胞，但細(xì)胞核形不規(guī)則、呈深切跡或核裂隙，核

染色質(zhì)呈不規(guī)則聚集、胞質(zhì)量少、灰藍(lán)色多無顆粒。破碎細(xì)

胞（籃狀細(xì)胞）多見；可見少量幼稚淋巴細(xì)胞增多，通常＜

2%。當(dāng)外周血幼稚淋巴細(xì)胞＞55%時(shí)，可診斷為B-CLL/幼淋

巴細(xì)胞白血病。晚期可見血小板減少。

骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍。

淋巴系細(xì)胞高度增生，以異常的成熟小淋巴細(xì)胞為主，占40%

以上，甚至高達(dá)90%。細(xì)胞大小和形態(tài)基本與外周血一致，

形態(tài)異常不明顯，核可有深切跡或裂隙，核染色質(zhì)不規(guī)則聚

集，核仁無或不明顯，有少量胞質(zhì)，無顆粒。還可夾雜一些

中到大的淋巴細(xì)胞。原始、幼稚淋巴細(xì)胞一般＜5%。幼稚淋

巴細(xì)胞數(shù)目增多與疾病進(jìn)展相關(guān)。粒系、紅系及巨核系細(xì)胞

三系明顯減少。當(dāng)患者伴發(fā)溶血時(shí)，有核紅細(xì)胞可顯著增生。

（3）分期：SLL參考Ann-Arbor分期系統(tǒng)，CLL參考Rai

和Binet分期系統(tǒng)（見附件2.2）。

（4）治療：

①SLL：Ⅰ期患者采用局部放療；Ⅱ～Ⅳ期患者，如無

治療指征可以觀察隨診，有治療指征時(shí)參考CLL的治療原則。

②CLL：Rai0～Ⅱ期的低危和中危患者，如無治療指

征則可以觀察隨診；Rai0～Ⅱ期、有治療指征或RaiⅢ～

Ⅳ期伴持續(xù)血細(xì)胞減少的患者，根據(jù)FISH檢測的del（17p）

和/或TP53突變情況、免疫球蛋白重鏈可變區(qū)

（immunoglobulinheavychainvariableregion，IGHV）

33

突變狀態(tài)、患者一般狀態(tài)和合并疾病等因素，選擇相應(yīng)的治

療方案。應(yīng)注意CLL的支持治療，如腫瘤溶解綜合征、感染

和自身免疫性血細(xì)胞減少的處理。

③治療指征：適合參加臨床試驗(yàn)；出現(xiàn)明顯的疾病相

關(guān)癥狀，如嚴(yán)重乏力、盜汗、體重下降和非感染性發(fā)熱；威

脅臟器功能；持續(xù)增大的大腫塊，如脾大超過左肋緣下6cm，

淋巴結(jié)直徑＞10cm；進(jìn)行性貧血和進(jìn)行性血