境外就醫(yī)合同協(xié)議?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：______________________法定代表人：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方有境外就醫(yī)的需求，乙方具備提供境外就醫(yī)相關(guān)服務(wù)的能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方境外就醫(yī)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇及安排乙方根據(jù)甲方的病情及需求，為甲方推薦并安排在[具體境外國家/地區(qū)]的[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]進(jìn)行就醫(yī)。該醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠?yàn)榧追教峁┤妗?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目1.病情診斷：乙方協(xié)助甲方在境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)的病情診斷，包括但不限于身體各項(xiàng)指標(biāo)檢查、病史詢問、癥狀分析等，以確定準(zhǔn)確的病情狀況。2.治療方案制定：依據(jù)診斷結(jié)果，由境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)醫(yī)生為甲方制定個(gè)性化的治療方案，確保治療方案的科學(xué)性、有效性和安全性。3.治療實(shí)施：按照治療方案，在境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為甲方安排相應(yīng)的治療措施，包括但不限于手術(shù)治療、藥物治療、物理治療等。4.術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：治療結(jié)束后，為甲方提供術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，包括康復(fù)計(jì)劃制定、注意事項(xiàng)告知等，幫助甲方盡快恢復(fù)身體機(jī)能。（三）醫(yī)療費(fèi)用范圍及明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)用涵蓋項(xiàng)目境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等直接醫(yī)療費(fèi)用。乙方為甲方辦理就醫(yī)手續(xù)過程中產(chǎn)生的翻譯費(fèi)、病歷整理費(fèi)等相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。因就醫(yī)需要安排的交通費(fèi)用（如國際機(jī)票、當(dāng)?shù)亟煌ń铀偷龋?。按照甲方需求提供的住宿安排費(fèi)用（如需）。2.費(fèi)用明細(xì)診療費(fèi)：預(yù)計(jì)[x]元，具體以境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)為準(zhǔn)。檢查費(fèi)：根據(jù)甲方病情所需的各項(xiàng)檢查項(xiàng)目，預(yù)計(jì)總費(fèi)用為[x]元，具體金額按照實(shí)際檢查項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)算。治療費(fèi)：依據(jù)治療方案確定的治療方式及療程，預(yù)計(jì)治療費(fèi)為[x]元，實(shí)際費(fèi)用按治療過程中的實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。手術(shù)費(fèi)：若甲方需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)費(fèi)預(yù)計(jì)為[x]元，最終費(fèi)用以手術(shù)實(shí)際收費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn)。藥費(fèi)：治療期間所需的藥品費(fèi)用，預(yù)計(jì)為[x]元，按照境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際銷售價(jià)格結(jié)算。翻譯費(fèi)：預(yù)計(jì)[x]元，用于協(xié)助甲方與境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通及病歷翻譯等服務(wù)。病歷整理費(fèi)：預(yù)計(jì)[x]元，用于整理甲方在境外就醫(yī)的病歷資料。交通費(fèi)用：國際機(jī)票預(yù)計(jì)[x]元，具體價(jià)格根據(jù)出行時(shí)間和航班情況而定；當(dāng)?shù)亟煌ń铀唾M(fèi)用預(yù)計(jì)[x]元，按實(shí)際接送服務(wù)收費(fèi)。住宿費(fèi)用（如需）：根據(jù)甲方選擇的住宿標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)每晚[x]元，住宿天數(shù)根據(jù)就醫(yī)實(shí)際需要確定，總費(fèi)用以實(shí)際住宿天數(shù)計(jì)算。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供境外就醫(yī)相關(guān)服務(wù)。有權(quán)了解境外就醫(yī)的具體流程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息。在就醫(yī)過程中，有權(quán)對治療方案提出疑問并要求乙方協(xié)助與境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通解答。對乙方提供的服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)要求乙方采取改進(jìn)措施或解除本協(xié)議。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人基本信息、病情狀況及相關(guān)病歷資料等，確保信息的真實(shí)性和完整性。按照乙方的要求配合辦理境外就醫(yī)的各項(xiàng)手續(xù)，包括但不限于提供身份證明、簽署相關(guān)文件等。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。遵守境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度及就醫(yī)流程，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和康復(fù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方病情及需求，有權(quán)自主選擇合適的境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。在甲方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止提供相關(guān)服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格按照本協(xié)議約定為甲方提供境外就醫(yī)服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。及時(shí)向甲方通報(bào)境外就醫(yī)的安排情況，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約、行程安排等信息。協(xié)助甲方與境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，解答甲方關(guān)于就醫(yī)的疑問，保障甲方的就醫(yī)權(quán)益。對甲方提供的個(gè)人信息及病情資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。三、費(fèi)用支付及結(jié)算方式（一）費(fèi)用支付1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付預(yù)付款人民幣[x]元，作為辦理境外就醫(yī)手續(xù)的啟動(dòng)資金。2.乙方在完成境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約、交通及住宿安排等事項(xiàng)后，根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用情況，向甲方提供費(fèi)用明細(xì)清單，并要求甲方支付剩余款項(xiàng)。甲方應(yīng)在收到費(fèi)用明細(xì)清單后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將剩余款項(xiàng)支付至乙方指定賬戶。（二）結(jié)算方式1.乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)的發(fā)票或收費(fèi)憑證，作為費(fèi)用結(jié)算的依據(jù)。2.醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用以人民幣結(jié)算。如因匯率波動(dòng)等原因?qū)е聦?shí)際支付金額與協(xié)議約定金額有差異，雙方應(yīng)協(xié)商解決。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費(fèi)用及相應(yīng)違約金。2.若甲方提供虛假信息或隱瞞病情，導(dǎo)致乙方無法按照協(xié)議約定為甲方提供服務(wù)或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方已支付的費(fèi)用、預(yù)期可得利益損失等。3.若甲方擅自變更就醫(yī)安排或拒絕配合乙方及境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，且甲方已支付的費(fèi)用不予退還。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供服務(wù)或提供的服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施或退還相應(yīng)費(fèi)用，并按照協(xié)議總金額的[x%]向甲方支付違約金。如給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方泄露甲方個(gè)人信息或病情資料，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害賠償?shù)取?.若乙方未按照約定及時(shí)通知甲方就醫(yī)安排或提供的信息有誤，影響甲方就醫(yī)的，乙方應(yīng)采取措施盡量減少損失，并根據(jù)實(shí)際情況承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱环綗o法履行協(xié)議義務(wù)的，該方不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對方并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)協(xié)商解決協(xié)議的變更或解除事宜。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至甲方境外就醫(yī)全部結(jié)束并完成費(fèi)用結(jié)算之