ICS11.020

C07

團體標準

T/CHAS20-2-3—2021

醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務

第2-3部分：臨床藥學服務藥物重整

PharmacyadministrationandPharmacypracticeinHealthcareinstitutions——

Part2-3:PharmacyPractice—MedicationReconciliation

2021-11-20發(fā)布2022-1-1實施

中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布

T/CHAS20-2-3—2021

醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務

第2-3部分：臨床藥學服務藥物重整

1范圍

本標準規(guī)范了醫(yī)療機構藥物重整工作的基本要求、服務過程及質量管理與評價改進各要素。

本標準適用于提供住院醫(yī)療服務的各級各類醫(yī)療機構。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文

件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適

用于本文件。

T/CHAS10-4-5-2019中國醫(yī)院質量安全管理第4-5部分：醫(yī)療管理用藥安全管理

T/CHAS10-2-12-2019中國醫(yī)院質量安全管理第2-12部分：患者服務臨床用藥

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

藥物重整medicationreconciliation

藥師在住院患者入院、轉科或出院等重要環(huán)節(jié)，通過與患者溝通、查看相關資料等方式，了解患者

用藥情況，比較目前正在使用的所有藥物與用藥醫(yī)囑是否合理一致，給出用藥方案調整建議，并與醫(yī)療

團隊共同對不適宜用藥進行調整的過程。

4關鍵要素

藥物重整關鍵要素見圖1。

1

T/CHAS20-2-3—2021

基本要求服務過程質量管理與評價改進

管理組織服務對象質量管理

人員要求用藥相關信息收集評價改進

信息記錄用藥評估

軟硬件設備重整記錄分享

文書管理

圖1藥物重整關鍵要素圖

5要素規(guī)范

5.1基本要求

5.1.1組織管理

藥物重整服務應當由藥學部門負責實施并管理。醫(yī)療機構應當建立適合本機構的藥物重整服務工

作制度等。

5.1.2人員要求

醫(yī)療機構開展藥物重整的藥師應滿足以下條件之一：

a)具有主管藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格、取得臨床藥師崗位培訓證書并從事臨床藥學工

作3年及以上；

b)具有副主任藥師及以上專業(yè)技術職務任職資格、從事臨床藥學工作2年及以上。

5.1.3信息記錄

應獲取準確、完整的患者用藥信息，并規(guī)范地記錄在醫(yī)療機構藥物重整記錄表中。

應將患者正在應用的藥品與醫(yī)囑開具的藥品進行比較，以便及時確定和記錄之前未明確的醫(yī)

囑藥療偏差，至少應包括：藥物遺漏、藥物重復、用法用量錯誤、用藥禁忌、藥物-藥物（食物）相互

作用、配伍禁忌等。

5.1.4軟硬件設備

醫(yī)療機構應提供相應的工作場所供藥師進行藥物重整工作，配備適宜的辦公用品。

宜配備相關醫(yī)藥檢索數(shù)據(jù)庫供藥師進行查閱資料。

應授與從事藥物重整工作的藥師查閱患者用藥相關醫(yī)療信息的權限。

2

T/CHAS20-2-3—2021

5.2服務過程

5.2.1服務對象

藥物重整服務對象重點包括：

a)接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r治療的慢性病患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、

冠心病、腦卒中等疾病的患者；

b)同時服用5種及以上藥物的患者；

c)醫(yī)師提出有藥物重整需求的患者。

5.2.2用藥相關信息收集

通過與患者或患者家屬面談、電話詢問、查閱患者既往病歷及處方信息等方式采集既往用藥

史、藥物及食物過敏史、藥品不良反應等相關信息。

既往用藥史的內容至少應包括目前正在使用的藥物及既往使用過的與疾病密切相關藥物和

保健品的名稱、劑型和規(guī)格、用法用量、用藥起止時間、停藥原因、依從性等。

根據(jù)采集的用藥信息建立藥物重整記錄，可參見附錄A。

與患者或其家屬核實采集的用藥信息。

5.2.3用藥評估

根據(jù)病情診斷及采集的用藥信息，對比患者正在應用的藥物與住院醫(yī)囑的差異，若正在應用

的藥物與住院醫(yī)囑出現(xiàn)不一致或存在不適宜用藥，需與醫(yī)師溝通分析原因，進行藥物調整需得到責任

醫(yī)師認可。

藥物重整應重點關注：

a)核查用藥適應證及禁忌證；

b)核查是否存在重復用藥問題；

c)核查用法用量是否正確；

d)關注特殊劑型/裝置藥物給藥方法是否恰當；

e)核查是否需要調整用藥劑量，重點關注需根據(jù)肝腎功能調整劑量的藥物；

f)關注有潛在臨床意義相互作用、發(fā)生不良反應的藥品，考慮是否需要調整藥物治療方案；

g)關注有癥狀緩解作用的藥品，明確此類藥品是否需要長期使用；

h)關注特殊人群用藥，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、精神疾病患

者等，綜合考慮患者藥物治療的安全性、有效性、經濟性、適宜性及依從性；

i)核查擬進行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時停用某些藥物，檢查或操作結束后，需評估

是否續(xù)用；

j)關注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否繼續(xù)使用。

藥師根據(jù)轉科或出院醫(yī)囑，如正在使用的藥物與醫(yī)囑存在不適宜用藥或出現(xiàn)不一致情況，藥

師應當提出用藥方案調整建議，并與醫(yī)師溝通，由醫(yī)師確認后調整。藥師填寫藥物重整記錄表。

5.2.4重整記錄分享

轉科時，應將患者的藥物重整記錄表交接給相應醫(yī)療團隊。

出院或轉入其他醫(yī)療機構時，將患者目前用藥清單交給患者并完成用藥教育，若有需要患者

出院后停用的藥物，應告知停用時間。

5.2.5文書管理

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T/CHAS20-2-3—2021

所有藥物重整的結果（繼續(xù)用藥、停藥、加藥、恢復用藥、換藥）均應記錄，并注明時間及

原因（可參見附錄A）。

應加強對藥物重整檔案信息的保密工作，重視對患者隱私權的保護。

促進藥物重整工作流程及相關文檔管理信息化。藥師應當書寫藥物重整記錄，并納入住院病

歷管理。

5.3質量管理與評價改進

5.3.1質量管理

醫(yī)療機構應制定藥物重整服務質量管理制度，定期對藥物重整服務進行質量控制，其內容包括：

a)記錄是否完整；

b)藥物重整內容是否經醫(yī)師核對允許；

c)藥物重整內容是否恰當。

5.3.2評價改進

醫(yī)療機構應定期通報藥物重整相關記錄檢查結果，制定改進舉措、督導落實并有記錄。

醫(yī)療機構應定期總結藥物重整經驗，評估藥物重整效果，及時發(fā)現(xiàn)問題，組織分享學習藥物

重整經典案例，持續(xù)改進藥物重整服務質量。

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附錄A

（資料性）

醫(yī)療機構藥物重整記錄表

表A.1醫(yī)療機構藥物重整記錄表

患者姓名年齡性別聯(lián)系方式

□入院時間□出院時間

ID號

□轉入時間□轉出時間

主要診斷

過敏史：（食物、藥物等過敏史，包括過敏表現(xiàn)）

藥物列表:

信息來源：□患者/家屬□病歷資料□其他___

藥品名稱

用法用量用藥原因開始時間停止時間備注（藥物重整建議及理由）

（通用名）

藥師簽字：_______________醫(yī)師簽字：______________日期：_________________

注1.列表中應列出患者全部用藥，開展重整的藥物請注明重整建議及重整理由。

注2.如有患者自帶藥品，請在藥品名稱后加“*”。

注3.如因轉科需要暫?；蛘{整用藥，請注明。