某某醫(yī)院醫(yī)療質■與醫(yī)療安全獎懲考核制

度

第一章總則

第一條醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生

管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪

守醫(yī)療服務職業(yè)道德。為保障我院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，規(guī)

范醫(yī)務人員診療行為，促進醫(yī)療工作的持續(xù)改進，特制定本

制度，這是對醫(yī)務人員的醫(yī)療服務行為進行量化的考核。

第二條本制度適用于本院所有醫(yī)務人員，包括尚未取得

執(zhí)業(yè)資格但實際從事臨床診療工作的醫(yī)務人員及見習期醫(yī)

務人員

第三條考核與獎懲由醫(yī)務科負責組織與實施，審定意見

按月通知科主任和當事人，并報財務科兌現(xiàn)獎懲。當事人有

不同意見的可在接到通知后三日內，報請醫(yī)院醫(yī)療質量與安

全管理委員會復議，作出最終裁決。各科主任可參照本制度

對科室工作人員的醫(yī)療行為實施獎懲。

第四條本制度中針對違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的認定與考核，特指

醫(yī)務人員在醫(yī)療服務工作中存在過失行為但尚未引發(fā)醫(yī)療

爭議，或引發(fā)患者投訴但未造成經(jīng)濟損失的情況。凡因過失

行為引發(fā)醫(yī)療糾紛并導致醫(yī)院經(jīng)濟損失者，參照《某某醫(yī)院

投訴糾紛管理制度》規(guī)定執(zhí)行。涉及違法、違規(guī)和法律責任

的另按有關規(guī)定處理。凡上級檢查、考核時發(fā)現(xiàn)的問題，或

相同錯誤屢次發(fā)生者，按有關條款加重處罰。

第二章違規(guī)的認定與處罰

第五條基本要求

1.執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員在診療工作中，必須按規(guī)定著清潔工作

服，佩帶醫(yī)院統(tǒng)一印制的胸牌，診察病人需隨身攜帶基本診

療器具（如聽診器），執(zhí)行診療操作時需戴醫(yī)用口罩、手套

和工作帽（無菌操作按無菌操作技術規(guī)范要求執(zhí)行）。違者,

每項扣罰5元。

2.在診療中應做到嚴肅認真、耐心細致、作風嚴謹、語

言文明、不使用服務忌語、不接聽與醫(yī)療工作無關的手機，

不得有醫(yī)療工作無關的其他言行，違者每次扣罰5元；違反

服務規(guī)范被病人投訴的，每次視情節(jié)輕重扣罰責任者50-100

yco

3.服從醫(yī)院管理，尊重同事、體諒他人，按正常渠道和

規(guī)定程序反映意見和問題，不鬧無原則糾紛，不影響工作秩

序，不在背后議論其他同事或散布不利于醫(yī)院或科室醫(yī)療工

作開展的“信息”，更不得在病人面前抵毀同事，發(fā)表不負

責任的言論，違者每發(fā)現(xiàn)一次扣罰100元，由此而造成醫(yī)患

矛盾和糾紛的，扣罰200元。

4.遇有突發(fā)事件和指令性任務時，全院職工需無條件服

從醫(yī)院的調遣和安排，推諉/拒絕執(zhí)行命令者，扣罰500-1000

元，情節(jié)嚴重者承擔相應的法律責任及經(jīng)濟損失。

5.未經(jīng)醫(yī)院允許，醫(yī)務人員不得私自動用醫(yī)療診療物品

和設備在院內外為患者提供有償服務和人情服務，違者每發(fā)

現(xiàn)一次扣罰500元并沒收非法所得（給醫(yī)院造成嚴重后果的,

按醫(yī)院有關規(guī)定另行處理）。

6.本院醫(yī)務人員未經(jīng)醫(yī)院許可不得在院外進行任何代表

醫(yī)院的名譽含商業(yè)目的或以贏利為目的的醫(yī)療活動；不得私

自向病人推銷各種藥品、器械及其他物品，違者每發(fā)現(xiàn)一次

扣500-1000元，并沒收非法所得（給醫(yī)院造成嚴重后果的,

按醫(yī)院有關規(guī)定另行處理）。

第六條基本工作制度

1.首診負責制：醫(yī)師應嚴格執(zhí)行首診負責制，違者扣罰

50-200元，引發(fā)患者不滿或投訴的，遵照《某某醫(yī)院投訴糾紛

管理制度》處罰。

（1）推諉病人扣罰200元。

（2）接診病人無門診病歷記載扣50元。

（3）漏登門診日志扣10元/人次，登記項目不全或不規(guī)

范扣10元/人次。

(4)經(jīng)檢查門診病歷和處方有違反書寫規(guī)范每次扣罰10

兀O

2.查對制度

(1)未嚴格執(zhí)行查對制度，導致患者姓名、性別、年齡

及其他醫(yī)療信息書寫錯誤的，每次扣罰責任人50元。

(2)違反查對制度，導致診斷、治療、檢查缺陷而未形

成損害后果者扣罰責任人100元。

3.檢診、醫(yī)囑與處方制度

(1)病人來院后需及時認真地進行檢診處置并完善病歷

記錄，急癥患者必須隨到隨查，違者每次扣罰責任人50元。

(2)醫(yī)師違反處方或醫(yī)囑制度，開寫處方或醫(yī)囑不及時

不合理不規(guī)范者，每次扣50元。

(3)藥物量過大、藥物存在使用禁忌、配伍禁忌、使用

單獨處方以及忽視藥品副作用的，每次扣罰50元。

(4)抗生素使用必須嚴格遵照《抗感染藥物使用管理規(guī)

范》執(zhí)行，違者每次扣50元。

(5)參保患者用藥，必須按照有關規(guī)定執(zhí)行，違者除承

擔醫(yī)院遭受的經(jīng)濟損失外另予扣罰責任人50元。有其他違

反醫(yī)囑與處方制度行為的，視情節(jié)輕重扣罰責任人50-100

?7Go

4.醫(yī)患溝通、談話告知制度：醫(yī)生在接診新患者時應認

真履行醫(yī)患溝通、告知義務和謹慎注意義務。

(1)接診醫(yī)師應將患者的病情、診療措施、治療方案及

與其健康有關的其他信息等如實告知患者，違者扣罰責任人

50元。

(2)缺乏告知技巧，專業(yè)信息告知過于生硬、簡單，患

者及其家屬不能做出一般理解者，經(jīng)查實一次扣罰告知者50

?7Co

5.診療工作環(huán)節(jié)規(guī)范和臨床醫(yī)生病房醫(yī)療行為基本規(guī)

范：醫(yī)生診療過程中應認真履行注意義務和告知義務，做到

思路嚴謹、操作規(guī)范、措施得當。

(1)診療工作時不積極、不認真、不負責，每發(fā)現(xiàn)一次

扣罰責任人50元。

(2)診療思路不清晰，缺乏必要的鑒別診斷措施，不按

規(guī)范要求進行相關輔助檢查者，診療措施不合理、操作不規(guī)

范，記錄不完整，扣罰責任人50-100元。

(3)對由于各種原因不能及時完成的有關檢查項目，應

向患者及其家屬做好解釋工作，對檢查前有特殊要求或對檢

驗標本有專門規(guī)定的，必須向患者解釋清楚，否則每發(fā)現(xiàn)一

次扣罰責任人50元；

第七條科室醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理

1.根據(jù)院科兩級負責制的要求，科主任應按規(guī)定進行醫(yī)

療質量與醫(yī)療安全管理。

(1)科室不熟悉質量控制要求，無年度工作計劃及工作

總結，質量控制方案制定不符合要求，扣罰科主任50-100

元；

(2)科室管理者對科內工作人員發(fā)生的錯誤行為熟視無

暗，或知而不報、報而不查、查而不究的，每發(fā)現(xiàn)一次視情

節(jié)輕重扣罰科室負責人50-100元。

2.醫(yī)技、藥劑科室應嚴格實施質量控制：

(1)醫(yī)技科室檢查報告結果與實際不符，未在規(guī)定時間

內出結果報告單，病人檢驗標本而未及時處理，或遺失標本

者扣罰責任人100-200元；

(2)導致患者不滿或投訴經(jīng)查證屬實的，參照《某某醫(yī)

院投訴糾紛管理制度》規(guī)定執(zhí)行。

(3)藥劑科發(fā)錯藥物，每發(fā)現(xiàn)一次扣罰責任人50元。

3.科室管理者應經(jīng)常對各類工作人員進行制度教育

和規(guī)范化培訓，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療工作制度，遵

守崗位職責，堅決消除醫(yī)療質量與醫(yī)療安全隱患?？剖乙恢?/p>

進行一次制度學習和規(guī)范化培訓并有記錄，每缺一次扣罰科

主任100元。

4.醫(yī)護人員在診療工作中違反崗位職責、醫(yī)療工作

制度和診療規(guī)范要求，發(fā)生醫(yī)療差錯的，經(jīng)查實扣罰責任人

50-100元；招致患者不滿或投訴，形成醫(yī)療糾紛及賠償?shù)模?/p>

按醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的處理辦法處罰。

5.醫(yī)護人員不服從管理，無故不參加科室活動，每發(fā)現(xiàn)

一次扣罰責任人50元；醫(yī)院組織的各類與改進醫(yī)療質量和

保障醫(yī)療安全有關的業(yè)務講座、考試及會議，應出席人員無

故缺席或早退者扣當事人50元；科主任未及時傳達醫(yī)院有

關醫(yī)療質量與醫(yī)療安全會議精神的，每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰科主

任50元。

6.科室醫(yī)護人員參加醫(yī)院組織的“三基”培訓，合格率

應達100%。無故缺考者，每次扣罰缺考者100元；應考不及

格者，及時補考，補考不及格者，罰款100元。

7.與診療工作有關的各種儀器設備、搶救藥品、醫(yī)用材

料應做到專人管理，進行定期維護、保養(yǎng)、檢測、清查，確

保設備完好，藥品材料齊備，且相關記錄規(guī)范，未按規(guī)定執(zhí)

行，經(jīng)查實，扣罰科主任100元；在實際診療工作中因設備

故障、藥械缺損，不及時報修或補充導致影響患者診療的，

扣罰科主任100元；招致患者不滿或投訴的，參照《某某醫(yī)

院投訴糾紛管理制度》規(guī)定執(zhí)行。

8.因科主任管理不力，科室醫(yī)療工作中存在重大醫(yī)

療質量缺陷和醫(yī)療安全隱患的，每發(fā)現(xiàn)一起扣罰科主任100

兀O

9.各臨床醫(yī)技科室應積極參與院內感染質控管理。

(1)醫(yī)務人員院內感染概念不清，每人次扣罰當事人

50元。

(2)無消毒隔離監(jiān)測措施或無消毒隔離監(jiān)測記錄，每缺

一項扣罰責任人50元。

10.科室應建立藥物不良反應、器械不良事件監(jiān)測和

報告卡?；颊叱霈F(xiàn)藥物不良反應，報告藥劑科后，藥劑科人

員應及時進行跟蹤監(jiān)測并上報，否則扣罰責任科室主任100

兀O

11.凡有其它違法或違規(guī)行為者，另按有關規(guī)定執(zhí)行。

第三章獎勵的認定與實施

第八條在醫(yī)療工作中主動參與醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管

理控制工作，有效避免醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生的，每例記

獎有功人員100-500元。在從事質量與控安全管理工作中，

各項記錄規(guī)范完整，全年未發(fā)生醫(yī)療投訴、糾紛的科室獎勵

科主任200元。

第九條參加院外有關醫(yī)療質量和醫(yī)療安全方面的

各項競賽獲得前三名的，依獲獎名次分別給予獎勵1000元、

800元、500元。

第十條在突發(fā)事件工作中表現(xiàn)突出，產(chǎn)生良好社會

影響的，每例給予記獎200元。受到病人書面表彰或收到錦

旗的，每例給予記獎100元。

第十一條全院醫(yī)護人員積極參加醫(yī)院組織的三基

培訓活動，全年參加率應達到90%以上，全年考試合格率

100%,給予科室獎勵500元，科主任、護士長各獎勵100

?7Go

第十二條非職務因素，主動參與醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故

的防范與處置，為避免或減少醫(yī)院損失做出突出貢獻的，給

予獎勵500元。

第十三條科室醫(yī)務人員各項診療規(guī)范、規(guī)章制度執(zhí)

行良好，上級和院級檢查均未發(fā)現(xiàn)問題，年內無投訴的，給

予科主任記獎500元。

第十四條根據(jù)醫(yī)院三基培訓工作計劃，在院內對全院醫(yī)

務人員舉辦有關醫(yī)療質量與醫(yī)療安全方面的專題知識講座，

確實有助于提高科室或醫(yī)院醫(yī)療質量的，每次給予講解人記

獎200元。

第十五條能夠開展高難度、高水平診療項目，在

本地區(qū)有影響力，能夠為醫(yī)院帶來經(jīng)濟效益和社會效益的，

給予項目負責人1000-2000元。

第十六條有其他符合獎勵規(guī)定的醫(yī)療行為的，視具體情

況由醫(yī)院另予認定記獎。

第十七條我院醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會領導小組成員

名單及職責

主任：XXX

副主任：XXX

委員：XXX

委員會辦公室設在醫(yī)務科，XXX兼任辦公室主任，負責日

常工作。

領導小組職責

1.負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。

2.負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。

3.負責制定和完善全院醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方

案，對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各

種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4.審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。

對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進。

5.負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失

和事故等事件的院內處理意見。

6.負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關

知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識

教育工作。制定全院醫(yī)療、醫(yī)技人員質量教育、培訓的要求,

并檢查其落實情況。

7.負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關

知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識

教育工作。

8.定期組織相關人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質量進行

監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質量標準規(guī)范

醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。

DYSDCYYZD-YWK-002醫(yī)院質量管理委員會工作制度

一、質量管理委員會在分管院長直接領導下開展工作，

負責全院臨床、醫(yī)技、社區(qū)衛(wèi)生服務站、行政管理等工作的

質量控制管理。開展全院質量教育，努力提高職工的質量意

識，推行全面質量管理；制定和修改醫(yī)院質量控制管理方案,

制定和修改各種質量考核內容、指標、制度；督促、檢查、

評價質量管理的執(zhí)行情況。

二、質量管理委員會每月至少活動一次，總結交流質量

情況、提出下月工作重點、尋找缺陷、提出改進措施。每季

召開全委員會一次，進行質量評價，檢查質量管理工作；如

質量方面存在嚴重缺陷，根據(jù)情況可隨時召開會議。每次會

議要做好記錄，并以簡報形式通報相關科室。

三、經(jīng)常深入科室，指導工作，搜集整理質量信息，提

出改進意見。質量管理組織要按期召開質量會議，并做好考

勤，遲到、早退和無故缺席者按考勤制度和《獎懲制度》處

理。

某某醫(yī)院查對制度

為保障患者安全，避免醫(yī)療差錯，確保醫(yī)務人員在診療活

動中對患者實施正確的診療操作，制定本制度。

一、醫(yī)務人員在實施診療活動中，至少同時使用兩種患者

身份識別方式（如姓名、年齡、出生年月），核對時應讓患

者或其近親屬參與。

二、護理人員在臨床診療活動中應嚴格執(zhí)行我院《護理查

對制度》。

三、藥劑科查對要求調劑處方時必須做到“四查十對”。

查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性；對科別、姓名、

年齡；藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽、藥品性狀、用法用量，臨

床診斷。

四、檢驗科

（一）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

（二）檢驗后，查對目的、結果。

（三）發(fā)報告時，查對姓名、性別、檢驗員簽名或蓋章、

登記與否。

DYSDCYYZD-YWK-004某某醫(yī)院首診醫(yī)師負責制度

一、患者首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診

醫(yī)師。

二、首診醫(yī)師須及時對患者進行必要的檢查，做出初步

診斷與處理，并認真書寫門診病歷。

三、若屬急危重搶救患者，首診醫(yī)師必須及時搶救患者,

同時向上級醫(yī)院聯(lián)系雙向轉診事宜。堅決杜絕醫(yī)師間、科室

間推諉患者。

四、屬非本專業(yè)疾患，首診醫(yī)師負責通知并轉至相關專

業(yè)診療。

五、首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先行搶救，應

遵循就地搶救的原則，對需要轉院而病情允許的患者，須由

首診醫(yī)師（必要時由醫(yī)務科）先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情變

化、途中注意事項、護送等均須作好交待和妥善安排。

六、首診醫(yī)師應當對患者的去向在門診病歷中記錄。

七、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執(zhí)行上

述規(guī)定、推諉患者的，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責

任。

DYSDCYYZD-YWK-005某某醫(yī)院醫(yī)患溝通告知制度

為加強醫(yī)務人員與患者的溝通，維護患者合法權益，防

范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，

制定本制度。

一、在為患者提供醫(yī)療服務時，醫(yī)務人員應尊重患者的

知情權，認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。

二、門診醫(yī)師接診時，應在規(guī)范診療的基礎上，就疾病

診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家

屬對診療的理解和配合，必要時，將溝通的關鍵內容記錄在

門診病歷上。

三、門診醫(yī)師接診狂犬病患者，必須告知患者及親屬接

種疫苗的相關問題進行交流和溝通，并簽署《知情同意書》。

四、門診醫(yī)師對醫(yī)?；颊呓釉\時（慢病和定點患者），

要解釋清楚用藥事宜。

五、在診療前，醫(yī)護人員應主動聽取患者或家屬主訴，

并把疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情、

某些治療或藥物可能引起的嚴重后果、藥物不良反應與患者

或家屬進行溝通，聽取患者或家屬的建議，解答提出的問題,

爭取患者和家屬的密切配合。

六、對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人，責任醫(yī)師應立

即采取預防為主的方法，將其作為重點溝通對象，針對性地

進行溝通。應記錄患者基本信息，作出預警交班。如已經(jīng)發(fā)

生糾紛的病人，應由科主任重點溝通。

七、與患者或家屬溝通時應體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對

方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)并本

著誠信的原則。

八、多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和

傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。

九、留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感

受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留

意自身的情緒反應，學會自我控制。

十、避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免

壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不

易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強調對方立即接受醫(yī)生的意見和事

實。

十一、因就診時未進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)

的醫(yī)療糾紛，按醫(yī)院有關規(guī)定從重處理。

十二、對按照有關規(guī)定需要取得患者方面同意方可進行

的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署同意書；患者不具備完全

民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。

十三、患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒

有近親屬的，由其關系人簽字。

某某醫(yī)院投訴首負責制度

醫(yī)院對病人投訴實行“首訴負責制”。投訴人可以來電、

來訪、來信投訴。接待人應先做好解釋疏導工作和投訴記錄,

并及時將投訴意見轉至投訴科主任及責任人。同時，醫(yī)院要

在3個工作日內向投訴人反饋處理情況。

醫(yī)院要在顯著位置公示投訴管理部門及其聯(lián)系方式。投

訴接待人員應認真聽取投訴人意見，核實相關信息，并填寫

《醫(yī)院投訴登記表》，耐心細致地做好解釋工作；醫(yī)院投訴

管理部門接到投訴后，應及時向當事部門、科室及相關人員

了解、核實情況，在查清事實、分清責任的基礎上提出處理

意見，反饋投訴人。

對于涉及醫(yī)療質量安全、可能危及患者健康的投訴，應

當立即上報相關領導并采取積極措施，預防和減少患者損害

的發(fā)生。對于涉及收費、價格問題的投訴，應當?shù)谝粫r間查

明情況。確屬收費、計價錯誤的，應立即糾正。對于情況較

復雜，需調查、核實的投訴事項，一般應于3個工作日內向

投訴人反饋相關處理情況或處理意見；涉及多個科室，需組

織、協(xié)調相關部門共同研究的投訴事項，應于5個工作日內

向投訴人反饋處理情況或處理意見。涉及醫(yī)療事故爭議的，

應當告知投訴人按照《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，通過醫(yī)

調委、醫(yī)療事故技術鑒定、調解、訴訟等途徑解決，并做好

解釋疏導工作。

某某醫(yī)院投訴糾紛管理制

度

第一章總則

第一條為加強醫(yī)院投訴糾紛管理，規(guī)范投訴糾紛處理程

序，維護正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權益，根據(jù)《侵

權責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)

療事故處理條例》、《信訪工作條例》、《衛(wèi)生信訪工作辦

法》、《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》等法律、法規(guī)，結合醫(yī)

院實際情況，制定本制度。

第二條本制定所稱投訴、糾紛，主要是指患者及其家屬

等有關人員，對醫(yī)院提供的醫(yī)療、護理服務及環(huán)境設施等不

滿意，以民生熱線、行風熱線、來信、來電、來訪等方式反

映醫(yī)院問題，提出意見和要求的行為。醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙

方圍繞醫(yī)療活動中對醫(yī)療活動內容本身沒有爭議，即醫(yī)療服

務的提供者與接受者之間對醫(yī)療行為及其后果是否侵權及

侵權責任的爭議。

第二章投訴糾紛的預防

第三條堅持以病人為中心，樹立“以人為本、主動作為”

的服務理念；遵循合法、公正、及時、便民的原則，提升服

務效能，重視居民的根本需求，有效降低投訴糾紛發(fā)生率，

提高居民滿意度與獲得感，讓醫(yī)患關系更和諧、融洽。變醫(yī)

務人員的“被動服務”為“主動服務”，形成與患者間的“互

動，，與“共鳴”。

第四條為了更好的服務于居民實行院務公開制度，主動

接受群眾和社會的監(jiān)督。

第五條在保障醫(yī)療安全的基礎上，全員樹立“以病人為

中心”的服務理念，提高職業(yè)道德水平，增強服務意識和法

律意識，提高醫(yī)療質量，注重人文關懷，優(yōu)化服務流程，改

善就診環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，努力構建和諧醫(yī)患關系，避免

和減少投訴糾紛的發(fā)生。

第六條窗口工作人員做到文明服務、態(tài)度溫和，使用文

明用語，嚴禁“生、冷、硬、頂”，提高與居民溝通能力，

認真聽取居民的訴求，醫(yī)護、醫(yī)技、醫(yī)務之間要有效溝通，

協(xié)同服務，解決居民合理訴求。

第七條大力推行志愿服務。根據(jù)醫(yī)院志愿服務的宗旨，

深入開展“奉獻、友愛、互助、進步”的精神，針對特殊居

民提供全程陪同服務。

第八條醫(yī)務人員應當尊重患者依法享有的隱私權、知情

權、選擇權等權利，根據(jù)患者病情，突出重點，采取適當方

式進行溝通。溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完

整、準確地記入病歷。

第九條全體工作人員要有主動服務意識，早期識別并及

時正確處理不良隱患，落實首接負責制。面對居民就醫(yī)、咨

詢或投訴時，首接人員要認真負責，妥善處理居民來電、來

訪及投訴糾紛事件并及時逐級匯報，責任人或責任科室應積

極主動參與居民投訴的處理并與主管部門溝通，積極介入?yún)f(xié)

助處理，杜絕推諉。

第十條以問題為導向，提高履職盡責和換位思考的意

識，把居民需求作為科室、醫(yī)院發(fā)展的動力和方向，以解決

居民實際需求為落腳點和出發(fā)點，不斷提高居民滿意度。

第十一條嚴格貫徹執(zhí)行相關法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，

嚴格按照診療科目和執(zhí)業(yè)范圍開展相關診療技術，進一步加

強對醫(yī)療技術、藥品、耗材監(jiān)管，不折不扣地執(zhí)行醫(yī)療技術

操作規(guī)程，做到依法執(zhí)業(yè)。

第十二條全體員工嚴格履行本崗位職責和行為規(guī)范。做

到儀表端莊、舉止大方，使用文明用語，對待每一位居民要

真誠禮貌。

第三章投訴糾紛的處理

第十三條以病人根本利益出發(fā)，尊重患者權益，廉潔行

醫(yī)?；颊呋蚣覍偬岢龅馁|疑，積極處理并做好解釋，不能在

科室內部解決的問題，科室長要逐級上報。調查、核實投訴

糾紛事項，提出處理意見，及時答復投訴人；對有賠償金額

科室應根據(jù)實際情況逐級匯報，避免給醫(yī)院造成隱患或帶來

不良后果。

第十四條醫(yī)務科接到投訴糾紛后，反饋到相關科室對事

件進行了解，由相關科室負責人和當事人本著實事求是的態(tài)

度，對患方做出解釋、說明。與患方溝通后，未解決的投訴

糾紛，建議患方通過醫(yī)調委、醫(yī)療事故鑒定、司法訴訟等途

徑解決。當事人及所在科室負責人需積極配合投訴糾紛的調

查、處理。

第十五條發(fā)生的醫(yī)療投訴糾紛，可能對醫(yī)院造成嚴重不

良影響，對所在科室及當事人進行相應的處罰。

第十六條為強化投訴糾紛管理工作，成立以主要院領導

任組長、副院長任副組長、相關科室主任為成員的工作領導

小組，具體研究和指導各項工作的落實、進展和考核情況。

及時協(xié)調解決工作推進中的困難和問題，落實日常監(jiān)督和階

段評估；嚴格落實獎懲，對工作開展好的科室通報表揚；對

服務能力提升不明顯、經(jīng)常被居民投訴的科室通報批評；對

嚴重影響醫(yī)院形象的投訴，對直接責任人進行誡勉談話、取

消年度評先評優(yōu)資格、待崗等處罰。

第十七條對各類投訴，經(jīng)調查核實屬有效投訴的，每例

投訴扣科室當月績效100元，責任人月績效100元；責任科

室在規(guī)定時間內積極主動與投訴人溝通并回復，投訴人主動

撤銷投訴的，只扣罰責任人月績效100元；對責任科室不積

極主動或消極處理各類投訴糾紛的，扣除科室當月績效200

元；一個月內被居民投訴兩次的科室，扣罰科主任管理績效

200元；因服務態(tài)度或醫(yī)療行為不軌、一個月內被居民投訴

兩次的責任人，扣罰當月績效；連續(xù)一個季度被居民投訴的

個人或科室，取消責任人和科室當年度評先評優(yōu)資格，責任

人年度內不得晉升或聘任高一級職稱；年度內，因技術原因

造成投訴兩次及以上的，自動停止執(zhí)業(yè)三個月，自行聯(lián)系進

修學習，提高診療技術水平，進修學習期間所有費用自

理。

第十八條醫(yī)療糾紛經(jīng)醫(yī)調委調解、衛(wèi)生行政部門、司法

訴訟等途徑解決處理，醫(yī)院做出經(jīng)濟賠償?shù)?，根?jù)醫(yī)院醫(yī)療

投訴糾紛管理領導小組討論結果，給予科室及當事人相應的

經(jīng)濟處罰。

(1)根據(jù)醫(yī)療糾紛的賠償金額分段計算，其中1萬元

以下的部分科室承擔50%；1萬元至5萬元的部分科室承擔

40%；5萬元以上的部分科室承擔30%。從科室績效工資部

分扣除，金額較大者可逐月扣除。

(2)醫(yī)療糾紛涉及兩個及以上科室時，由醫(yī)療投訴糾紛

管理領導小組研究確定相關科室及責任人的承擔比例。

(3)對科室主要負責人追究管理責任，賠償金額1萬

元以下的醫(yī)療糾紛扣1個月科室長補助；1萬元至5萬元的

扣2個月管理績效工資；5萬元以上的扣3個月科室長補

助。

(4)科室的賠償金額由責任人、科室共同承擔，其比例

如下：責任人、相

關科室為30%、70%o醫(yī)療損害糾紛責任者為多人時，責

任者為兩人時第一、第二責任人所承擔的經(jīng)濟賠償比例按

60%和40%分擔；責任者為三人時按50%、30%、20%分擔;

責任者為四人時按40%、30%、20%,10%分擔；共同責任并

責任大小相同者則共同承擔。醫(yī)療糾紛涉及兩個及以上科室

時，由醫(yī)院醫(yī)療投訴糾紛管理領導小組糾紛研究確定相關科

室及責任人的承擔比例。

第十九條未盡事宜由醫(yī)療投訴糾紛管理領導小組討論

決定。

第二十條本制度解釋權歸醫(yī)務科。

第二十一條我院投訴糾紛管理領導小組成員名單及

職責

組長：XXX

副組長：XXX

成員：XXX

領導小組職責：

（1）研究和指導具體工作落實，明確責任分工；

（2）定期召開調度會議，督導工作進展情況，協(xié)調解決

存在的困難和問題；

（3）考核加強居民服務管理工作完成情況。

領導小組辦公室設立在醫(yī)務科辦公室，李海燕兼任辦公

室主任，負責日常工作。

附件：人文關懷用語和服務禁語

人文關懷用語：

“請”、“您好”、“您貴姓”、“請稍等”、“久等

了"、“麻煩您”、“抱歉”、“對不起”、“請您原諒”、

“沒關系”、“謝謝”、“再見”、“給您帶來不便，我們

表示歉意”、“您反映的問題我已記下，請留下您的電話，我

會盡快給您回電”、“很抱歉讓您久等了，我馬上與相關人

員聯(lián)系”、“對不起這個問題可能我們沒向您解釋清楚，造

成您的誤會”、“這個問題交給我吧，我負責幫您聯(lián)系醫(yī)務

人員，一定會給您一個滿意的結果”、“同志、老同志、女

士、先生、小朋友”等等。

服務禁語：

“我不是你的主管醫(yī)生（責任護士）”、“不知道”、

“不清楚”、“周末（放假）找不到主任（護士長）“、“跟

你說了你也不懂“、“你要么簽字要么去別的醫(yī)院治”、“你

要投訴就投訴吧”、“有意見，你找院長去“、“我就這態(tài)

度，你能怎么樣”等等。

嚴禁行為:

與患者發(fā)生語言和肢體沖突。

某某醫(yī)院在職職工學歷教育、進修學習、參加學術會

議制度

為加大人才培養(yǎng)力度，加快人才結構調整，發(fā)揮人才隊

伍整體功能，實施職工素質提升工程，營造濃厚的學習氛圍,

努力提高全體干部職工的工作積極性，結合醫(yī)院實際情況，

制定在職學歷教育、進修學習、參加學術會議有關規(guī)定。

一、學歷教育

(-)報名條件

1、在職工作人員；

2、學習內容要與從事工作專業(yè)對口，服從醫(yī)院的統(tǒng)一安

排。

(二)審批程序

1、本人提出申請；

2、科室長同意后，填寫申請表；

3、分管院長、院長審批；

4、簽訂協(xié)議書，辦理相關手續(xù)。

（三）經(jīng)費報銷

核實相關審批手續(xù)，學費報銷標準按市財政局、市人社

局等有關規(guī)定執(zhí)行。

二、進修學習

（一）報名條件

1、參加進修學習人員為醫(yī)院在職工作人員。

2、參加進修學習人員要具有較強的專業(yè)素質和發(fā)展?jié)?/p>

力，進修學習完成后必須回原單位工作；進修學習內容必須

符合科室業(yè)務發(fā)展需求和專業(yè)發(fā)展方向，制定符合實際的學

習計劃和進修學習目標，達到學有所成，學有所用。

（二）審批程序

1、本人或科室提出申請；

2、填寫申請表；

3、分管院長、院長審批；

4、簽訂協(xié)議書，辦理相關手續(xù)。

（三）經(jīng)費報銷

1、進修費由單位全額報銷;

2、外出進修學習期間工資待遇不變；對指令性外派進修

學習的，進修學習期間，按10元/天的標準給予生活補助，

市內無補助。

3、赴市外進修學習，進修單位提供宿舍的，住宿費按進

修單位收費全額報銷；不提供宿舍需自行解決的，原則上按

地級市每天不高于20元、省會以上城市每天不高于30元的

標準補助；市內進修學習不報銷住宿費。

4、外出進修學習一般乘坐火車或汽車，市外省內進修學

習的，每3個月報銷一次往返路費；省外進修學習的，每半

年報銷一次往返路費；在市內按市財政局有關規(guī)定視情報銷

公交車費。

三、學術會議

（―）參會條件

1、在職工作人員根據(jù)工作需要參加學術會議。（1）論

文被學術會議錄用，且為第一作者，或被聘為學術團體的理

事、委員，并持有大會邀請信的正式代表；（2）學術會議

內容需與本人從事專業(yè)相符。

2、科室長、副高級職稱以上專業(yè)技術人員每年可參加2

次，中級職稱專業(yè)技術人員每1年可參加1次。省級專業(yè)學

術委員會委員、理事每年可參加1次。原則上每人每年不超

過4次。

3、參加學術會議僅限于中華醫(yī)學會、中醫(yī)學會、藥學會、

護理學會、中西醫(yī)協(xié)會、老年協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、中國社區(qū)衛(wèi)

生協(xié)會和省醫(yī)學會等所組織舉辦的相關會議，與會應持有正

式通知或邀請函辦理審批手續(xù)，國家級會議原則上不超過2

人參加，省級會議不超過4人參加。

4、參加學術會議人員回院后應將會議情況、學術動態(tài)、

新技術、新項目等向所在科室匯報或開展學術講座。

（二）審批程序

1、本人或科室提出申請；

2、科室長同意后，填寫申請表；

3、分管院長、院長審批。

（三）經(jīng)費報銷

按審批意見和市財政局有關規(guī)定執(zhí)行。

某某醫(yī)院處方管理制度

為加強我院處方開具、調劑、使用、保存的規(guī)范化管理,

提高我院處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)

生部頒發(fā)的《處方管理制度》的要求，結合我院實際，制定

此處方管理制度。

一、處方

處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱

醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職

務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調

配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。

二、處方內容

1.前記：包括醫(yī)院名稱、門診ID號、患者姓名、性別、

年齡、科別。

2.正文：以Rp或R表示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、

數(shù)量、用法用量。

3.后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審

核、調配、核對藥師簽名或者加蓋專用簽章。

三、處方的開具

1.醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、

藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、

不良反應和注意事項等開具處方。

2.醫(yī)師開具處方應當使用藥品通用名稱、新活性化

合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱，可以使用衛(wèi)生部

公布的藥品習慣名稱開具處方。

3.醫(yī)師開具院內制劑處方時應當使用藥監(jiān)部門批準的藥

品名稱。

4.處方開具當日有效，特殊情況下需延長有效期的，由

開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。

四、處方書寫應當符合下列規(guī)則

1.患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記

載相一致。

2.每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3.字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并

注明修改日期并簽名。

4.藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱

的可以使用規(guī)范的英文名稱書

寫；醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；

書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品

用法應寫明沖服、含化、口服、皮下、肌肉、靜脈注射及每

次劑量和每天用藥次數(shù)，可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或

者縮寫體書寫，外用藥應寫明用法及部位。不得使用“遵醫(yī)

囑”、“自用”、“外用”、“涂患處”等含糊不清字句。

5.患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫

日、月齡，必要時要注明體重。

6.西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。開具

西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲?/p>

得超過5種藥品（靜脈、封閉一并使用的藥物除外）。注射

費、治療費等治療項目不可與藥品同開一張?zhí)幏健?/p>

7.中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、

佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右

上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、

炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。

8.藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用

法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并

再次簽名。

9.處方一般不得超過7日用量；對于某些慢性病、老年

病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。

10.開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

11.處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方再由

他人填寫其它內容。任何人不得摹仿醫(yī)師字樣在處方上簽

字。

五、處方的調劑

1.取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員方可從事處方

調劑工作。

2.具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方

審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方

調配工作。

3.藥師應當憑醫(yī)師處方調劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處

方不得調劑。

4.藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是

否清晰、完整，并確認處方的合法性。

5.藥師應當按照操作規(guī)程調劑處方藥品：認真審核

處方，準確調配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者

姓名和藥品名稱、用法、用量、包裝；向患者交付藥品時，

按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括

每種藥品的用法、用量、注意事項等。

6.藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括:

(1)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試

驗及結果的判定；

(2)處方用藥與臨床診斷的相符性；

(3)劑量、用法的正確性；

(4)選用劑型與給藥途徑的合理性；

(5)是否有重復給藥現(xiàn)象；

(6)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;

(7)其它用藥不適宜情況。

7.藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告

知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。

藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調

劑，及時告知處方醫(yī)師，并記錄，按照有關規(guī)定報告。

藥師不得擅自更改醫(yī)師處方或者配發(fā)代用藥品。

8.藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科

別、姓名、年齡；查藥品，對

藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法

用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

9.藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋

專用簽章。

10.藥師停止在我院進行醫(yī)療執(zhí)業(yè)時，其處方調劑權即被

取消。

11.藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，

不得調劑。

12.中、西藥房分別負責處方的保存。普通處方、急診處

方、兒科處方保存1年。（處方保存期滿后，經(jīng)分管院長批

準、登記備案，方可銷毀）

六、附則

監(jiān)督管理以及法律責任嚴格按衛(wèi)生部《處方管理制度》

相關規(guī)定執(zhí)行。

某某醫(yī)院患者拒絕治療的有關制度

一、醫(yī)院在不違背國家法律、法規(guī)和社會準則的基礎上,

尊重和支持患者及家屬作出選擇治療或不治療的權利，在他

們了解后果的情況下，有權決定拒絕/終止某項治療或要求。

二、患者/家屬拒絕接受/要求終止治療時，主管醫(yī)生做

好下列工作：

1、向患者及其家屬做好解釋工作，并在病程錄中詳細記

錄；

(1)拒絕或終止治療可能會產(chǎn)生的后果；

(2)患者及其家屬對其決定所應承擔的責任；

(3)其它可供選擇的治療方案。

2、經(jīng)以上解釋，如患者或家屬仍拒絕接受處理、要求終

止治療或出院，請患者/家屬簽名。

三、在下列情況下，必須由患者的主管醫(yī)生重新審核終

止某項治療的醫(yī)囑，以決定是否需要修改：

1、患者病情變化。

2、應患者或其家屬的請求。

3、患者轉科。

某某醫(yī)院進修、實習人員管理規(guī)定

一、總則

1、進修、實習人員（以后簡稱“學員”）應樹立良好的

醫(yī)德醫(yī)風和全心全意為病人服務的思想。堅持全程優(yōu)質服務

和首問負責制，崗位用語文明規(guī)范，著裝整潔，佩帶胸牌。

加強政治學習，提高思想覺悟，遵紀守法。

2、嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，學員

的一切醫(yī)療實踐活動都要在帶教老師的指導下進行，工作中

發(fā)現(xiàn)問題要勤請示、勤匯報，嚴防事故差錯發(fā)生。

3、學員必須服從所在科室的領導，尊重帶教老師，虛心

向各位醫(yī)護人員學習，工作中要勤問、勤看、勤動手、勤思

考，善于提出疑難問題，認真完成老師交給的各項工作任務。

二、來院進修人員管理

1、原則只接收鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上醫(yī)院、具有中專以上學歷、取

得執(zhí)業(yè)醫(yī)師（執(zhí)業(yè)護士）資格、從事本專業(yè)工作三年以上人

員。無工作單位人員和個體開業(yè)者不予接收。

2、只接收半年以上的進修人員。

3、符合上述條件的進修人員，經(jīng)分管院長批準，由醫(yī)務

科負責辦理進院手續(xù)。各科不得私自接收進修人員，否則一

經(jīng)發(fā)現(xiàn)，除清退學習人員外，扣發(fā)接收科室主任1—3個月

獎金。

4、進修所需器具（聽診器、隔離衣、工作帽等）自帶。

5、進修人員必須嚴格執(zhí)行本院各項規(guī)章制度及操作規(guī)

程，有執(zhí)業(yè)資格的進修人員，也必須在帶教老師的指導下工

作，否則發(fā)生任何醫(yī)療糾紛事故涉及的經(jīng)濟賠償?shù)扔蛇M修人

員派出單位負責。

6、進修人員請假2天以內由科室批準，3天以上由醫(yī)務

科批準，7天以上由分管院領導批準。無故曠工者取消進修

資格。事假累計：15天/年、10天/半年不發(fā)結業(yè)證。

7、進修人員向本院交納進修費600元/月。提前終止進

修或被取消進修資格者，費用不予退還。進修費用由財務科

統(tǒng)一收取，各種手續(xù)辦理齊全后方可入科學習。醫(yī)院接收對

口支農(nóng)醫(yī)院進修人員，免收有關費用。

8、進修人員入科后，實行導師制，采取導師指導與科室

集體帶教相結合的方式進行。不得私自延長和縮短學習時

間，不能隨便改變學習科室和專業(yè)。

9、進修結束后，由醫(yī)務科會同有關科室，對進修人員進

行考試考核，根據(jù)進修期間表現(xiàn)和考試成績頒發(fā)進修結業(yè)證

書。

三、實習人員管理

1、實習人員由醫(yī)務科統(tǒng)一安排，其它科室不得擅自接收

安排實習人員。

2、優(yōu)先按計劃安排教學醫(yī)院（濱州醫(yī)學院）的實習生。

其它院校實習生應具備大專以上學歷。

3、實習人員必須遵守本院的各種規(guī)章制度和操作規(guī)程，

服從所在科室安排，按期轉科，嚴禁亂轉科室。實習人員要

認真按照實習大綱要求完成實習任務。

4、實習人員在實習期間的一切診療行為必須在帶教老師

的指導下進行。臨床專業(yè)學生無處方權和下達醫(yī)囑權，按上

級醫(yī)師的囑咐開寫的處方和各種檢查申請單，實習生應先簽

名，經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤并簽名后方生效。醫(yī)技科室，如放

射科，檢驗科，特檢科的實習生不能擅自簽發(fā)檢查報告，必

須經(jīng)帶教老師復核簽名。否則后果自負并取消其實習資格，

退回所在學校處理。

5、實習人員除規(guī)定假期外，嚴格請銷假制度?？剖壹倨?/p>

批準權限在2天以內，3天以上須經(jīng)醫(yī)務科批準，7天以上

須經(jīng)所在學校臨床教學部或教務處批準。請假須有書面假

條，經(jīng)實習隊長、所在科室主任簽字同意、醫(yī)務科備案。無

假條者以曠工處理。請假逾期未歸者，以曠工處理。曠工2

天以上取消其實習資格，退回所在學校處理。

6、實習人員必須尊重帶教老師及工作人員，上班時衣帽

整潔，佩帶實習胸牌。認真參加講座，做好聽課筆記。

7、所有實習生需先交費、后實習。除本院固定院校計劃

內的實習生按照國家有關規(guī)定收取實習費外，其他來院的計

劃外實習生交實習費400元/月。實習期滿后必須及時離院。

四、附則

1、來院進修、實習人員，均需進行為期不少于3天的崗

前培訓教育，并與醫(yī)院簽訂進修、實習協(xié)議書。

2、進修、實習人員必須愛護醫(yī)院公共財物和設施，損壞

者照價賠償。

3、為便于管理，每名進修、實習人員入院時交納2000

元管理押金。

某某醫(yī)院廉潔行醫(yī)制度

一、不準以醫(yī)謀私或向病人索要錢物，損害醫(yī)院和病人

利益。

二、不準接受病人錢、物饋贈和宴請。

三、不準違反物價政策巧立名目亂收費、多收費。

四、不準任何科室和個人以任何借口私收病人醫(yī)藥費用,

收費人員收取費用必須出具蓋有醫(yī)院財務收費專用章的正

式憑證。

五、不準開“人情藥、人情假”，濫施各種檢查，增加

病人負擔。

六、不準占用病人藥品及其它費用，或收受藥單位藥品

回扣，除藥劑科和經(jīng)醫(yī)院批準的科室外，任何科室和個人不

得銷售藥品，不得向病人搞傳銷活動。

七、不準拒收病人，或未經(jīng)醫(yī)院批準將病人轉往其他醫(yī)

院以謀取私利。

八、不準自行外出進行醫(yī)療服務，或在工作時間搞業(yè)外

創(chuàng)作等謀取私利的活動。

某某醫(yī)院門診工作制度

一、各科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科

確定一名主治醫(yī)師業(yè)務人員協(xié)助科主任負責本科的門診工

作。

二、門診醫(yī)師應遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴守工作

崗位。停診、調換時，應及時通知本科科室長。科室長根據(jù)

實際情況安排好值班醫(yī)師。

三、門診各科應根據(jù)本專業(yè)特點制定各種治療常規(guī)、操

作規(guī)程以及崗位責任制。

四、門診工作人員對病人應關心體貼，態(tài)度和藹，有禮

貌，有耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有序安排患者就

診。

五、門診醫(yī)師應認真診查病人，做到合理檢查，合

理治療、合理用藥，盡量減輕病人的負擔。規(guī)范書寫處方、

門診病歷；醫(yī)技科室所做各種檢查結果，必須做到準確、及

時。

六、對基層或外地轉診病人，要認真診治。在轉回

原地治療時，要提出書面診治意見。

七、導醫(yī)做好分診工作，維持好正常的就診、候診

秩序。

八、門診處置室應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交

叉感染。

九、門診應保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強候診病

人健康教育，防病治病衛(wèi)生知識宣傳。

某某醫(yī)院搶救室工作制度

一、搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用。

二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位

置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。

三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應

及時補充，放回原處，以備再用。

四、每班核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。

六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

七、搶救時搶救人員要按崗定位。

八、每次患者搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和

初步總結，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結搶救經(jīng)

驗。

某某醫(yī)院醫(yī)囑制度

一、下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)

醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)

囑。

二、每日查房后醫(yī)囑一般在上班后2小時內開出，要求

層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。如

需更改或撤銷時，臨時醫(yī)囑應當用紅筆填“取消”字樣并簽

名及注明取消時間，使用電子病歷的臨時醫(yī)囑應開具“取

消XXX”字樣并簽名。長期醫(yī)囑應在長期醫(yī)囑單上注明停

止時間并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)

行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

三、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復核一遍。護士對可疑醫(yī)囑，

必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權向上級醫(yī)師及護士長

報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告

醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術中下達，口頭醫(yī)

囑下達后，護士須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師

要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內容。嚴禁未

親自診查患者就開醫(yī)囑。

四、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由

護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認

真查對后，方可執(zhí)行。

五、手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑,

并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

六、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護

士值班記錄上注明。

七、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。

但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以

針對病情臨時給予吸氧、開通靜脈通路或胸外心臟按壓等必

要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

八、通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達醫(yī)囑的，要有嚴格授權體制

與具體執(zhí)行時間記錄。

某某醫(yī)院尊重和維護患者合法權益的管理制度

為貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，更好地維護患

者的合法權益，增進醫(yī)患間的信任和理解，構建和諧的醫(yī)患

關系，推進文明行業(yè)創(chuàng)建工作，根據(jù)我國相關法律、法規(guī)，

在我院就診的患者享有的權利和應盡的義務如下：

一、患者的權利凡在我院就診的患者享有以下權利：

(-)患者的醫(yī)療權在我院就診的患者享有以下醫(yī)療

權：

1.任何患者都享有醫(yī)療權利。

2.任何患者在我院享有平等公正的基本醫(yī)療權。

3.患者有權監(jiān)督自己醫(yī)療權利的實現(xiàn)。

4.患者有權拒絕治療和拒絕參加醫(yī)學實驗。

5.患者擁有要求節(jié)省醫(yī)療費用并了解費用花費情況的權

利。

(二)患者的自主權在我院就診的患者享有以下自主

權:

1.有權自主選擇醫(yī)療服務方式和醫(yī)務人員。

2.有權自主決定接受或拒絕任何一項醫(yī)療服務，特殊情

況下如患者生命垂危、神志不清不能表達意見時可由委托代

理人決定。

3.有權拒絕非醫(yī)療性活動。

4.有權決定出院時間。如果患者此時決定與醫(yī)務人員治

療行為相悖，患者需簽署自動出院協(xié)議書。

5.有權決定轉院治療，但在病情極不穩(wěn)定或隨時有危及

生命可能的情況下，應簽署自動出院協(xié)議書，說明是在醫(yī)生

已經(jīng)充分解釋的前提下做出轉院決定的。

6.有權根據(jù)自主原則自付費用和與其指定的專家討論病

情。

7.有權拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療,

并有權知道相應的后果。

8.有權自主決定其遺體或器官如何使用。

9.有權享受來訪及與外界聯(lián)系，但應遵守醫(yī)院有關的規(guī)

章制度。

但患者的自主權必須服從我國法律法規(guī)的特別規(guī)定。如在

烈性傳染病、嚴重精神病的發(fā)病期間，患者入院治療、出院、

轉院等均必須服從國家法律關于進行強行隔離治療的規(guī)定

和義務人員的管理，必須尊重和遵守醫(yī)囑?；颊叩淖灾鳈噙€

必須以嚴格遵守我院的規(guī)章制度為前提。

（三）知情同意權見我院《患者知情同意告知制度》

（四）保密權我院醫(yī)務人員有為患者病情保密的義務;

對特殊患者的病情，醫(yī)務人員有對其進行保密的義務，以讓

患者享有保密權。

（五）人格權我院醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中尊重患者

人格尊嚴和民族風俗習慣。

（六）肖像權我院醫(yī)務人員應尊重患者的肖像權，未經(jīng)

患者本人同意，不得以營利為目的使用患者的肖像。患者本

人同意拍攝和使用其肖像的，不能改變使用途徑或范圍。但

是凡為了社會公眾利益的需要而非使用公民肖像不可時，未

經(jīng)本人同意使用而使用的，不構成侵權。

（七）名譽權我院醫(yī)務人員尊重患者的名譽權，未經(jīng)患

者同意，不擅自公布患者的隱私材料或以書面、口頭形式宣

揚患者隱私而侵害患者的名譽權。

（八）隱私權我院醫(yī)務人員不能侵犯患者的隱私權，不

能刺探或以其他方式（例如無故擅自私拆信件）了解患者的

隱私，不能泄露因業(yè)務或職務關系掌握的患者秘密。

二、患者的義務在我院就診的患者應盡以下義務:

1.患者有誠實提供病史，不隱瞞有關信息的義務。

2.患者有在醫(yī)師指導下對治療作出負責任決定的義務。

3.患者有與醫(yī)務人員共同同意的目標上進行合作的義務。

4.患者在同意治療后有義務遵循醫(yī)囑、患者有尊重醫(yī)務

人員以及其他患者的義務。

5.患者有遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務。

6.患者有按時、按數(shù)支付醫(yī)療費用的義務。

7.患者治療療程結束后有及時出院的義務。

DYSDCYYZD-YWK-017某某醫(yī)院尊重民族習慣和宗教信仰的制

度

一、適用范圍

本制度適用在我院診療期間的少數(shù)民族患者及不同宗

教信仰患者。

二、具體措施

（-）醫(yī)院鼓勵宗教信仰和民族風俗知識的學習，鼓勵

醫(yī)務人員和臨床科室了解少數(shù)民族風俗和宗教信仰知識，重

點了解飲食和生活習慣方面的禁忌。

（二）醫(yī)生在病史詢問過程中確認患者系少數(shù)民族或宗

教信仰者后，應主動了解其在生活和飲食方面的禁忌，詢問

患者的需求，并在病歷中做好相應記錄。

（三）在診療過程中，相關醫(yī)務人員應做好交接工作，

并通過各種途徑進一步了解該民族的風俗習慣。

（四）食堂應向患者提供適宜的飲食。涉及飲食禁忌的,

科室應提前通知食堂。

（五）患者在院期間進行的宗教和民族活動，凡屬國家

法律允許的，醫(yī)務人員要尊重和保護，在條件許可時，應主

動提供相應的服務。不得嘲笑、歧視和在公共場所議論。

（六）當患者的宗教和民族活動已經(jīng)影響醫(yī)院工作秩序

和其他患者的就醫(yī)環(huán)境時，醫(yī)務人員因做好勸導工作，勸導

過程注意方式方法，避免粗暴干涉。

DYSDCYYZD-YWK-018某某醫(yī)院醫(yī)德教育制度

一、醫(yī)德制度教育

1、醫(yī)德教育是醫(yī)德醫(yī)風建設的思想基礎，領導要高度重

視，院長要親自抓，行政人事部和醫(yī)療事業(yè)部共同負責督促、

檢查、考核，各部門要協(xié)調配合、齊抓共管。

2、科室每季度至少進行醫(yī)德教育學習一次，醫(yī)院每年進

行全院性教育一次。

3、全院干部、職工年受教育面達100%。通過教育，要人

人熟記《醫(yī)德醫(yī)規(guī)》、服務忌語、文明用語、廉潔行醫(yī)。并

要認真執(zhí)行《醫(yī)德醫(yī)規(guī)》，改善服務態(tài)度，提高服務質量，

搞好優(yōu)質服務。

4、全院干部、職工應積極參加醫(yī)德教育學習，不得無故

缺席或遲到早退。

5、科室要做好醫(yī)德教育記錄，嚴格考勤，按月進行考核,

考核結果記入醫(yī)德檔案，對違反本制度者，按《獎懲制度》

進行懲罰。

二、醫(yī)德強化教育

1、干部、職工有下列醫(yī)德掛念較弱情形之一者，須進行

教育。

(1)違反廉潔行醫(yī)，經(jīng)指出不加改正或情節(jié)嚴重者；

(2)違反醫(yī)德規(guī)范指出不加改正或情節(jié)嚴重者；

(3)服務態(tài)度不良，群眾反映強烈者；

(4)因工作失職、失誤給醫(yī)院造成重大損失或嚴重影響

醫(yī)院聲譽者；

(5)連續(xù)三月或年度醫(yī)德醫(yī)風考核為差者；

(6)違反有關法律、法規(guī)、制度、紀律、規(guī)程、常規(guī)等

需要進行強化教育者;

2、接受強化教育的人員由醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設領導小組決

定，受教育人員有所在科室通知到行政人事部，行政人事部

安排有針對性的進行教育。受教育人應書面寫出接受教育的

心得方可回科室上班，經(jīng)教育仍不認識錯誤者，予以解聘。

（1）強化教育時間、根據(jù)受教育人醫(yī)德觀念情況及事件

性質而定。

（2）符合《獎懲制度》獎罰規(guī)定的，同時給予懲罰。

DYSDCYYZD-YWK-019某某醫(yī)院患者知情同意告知制度

一、患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、

風險益處、費用開支、臨床實驗等真實情況有了解與被告知

的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

醫(yī)務人員應充分尊重患者的知情同意權，自覺履行醫(yī)療告知

義務。

二、知情同意告知的基本要求

（-）告知方式：門診告示、各類知情同意書、口頭告

知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

（二）醫(yī)療告知人員：具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員及有關

職能部門人員。

（三）告知對象:

1.當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首

先是患者本人。

2.當患者本人為不滿18周歲的未成年人，應告知患者的

法定監(jiān)護人，具體順序為：父母，祖父母，外祖父母，成年

兄、姐，其他近親屬。

3.當患者為不能辨認自己行為或后果的精神患者（包括

癡呆患者）時，應告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：配

偶，成年子女，父母，其他近親屬。

4.在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情

選擇權（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識

喪失狀態(tài)）或是因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況

的，其知情同意權由具有完全民事行為能力的近親屬代為行

使。

（四）告知應體現(xiàn)在診治和護理的各個環(huán)節(jié)，其中包括

診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、醫(yī)囑等。

（五）對與治療及護理有重要意義的事項，應向患者或

患者家屬反復多次告知。

三、治療過程中的告知

1.治療過程中的常規(guī)告知

（1）及時告知患者或家屬（代理人）病情變化、相應診

治措施及可能發(fā)生的意外；

（2）告知患者或家屬（代理人）診斷依據(jù)及未確診的原

因；

（3）擬采取的治療措施（包括藥物治療、手術治療及其

他治療）的近期和遠期后果，包括可能出現(xiàn)的理想效果、某

種程度的好轉、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預測

的后果、目的、方法及手術過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外。

（4）如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向患者或

家屬（代理人）說明，并提供轉院診治。

2.使用自費藥品、貴重藥品和進行大型儀器檢查前告知:

事先征得患者或家屬（代理人）同意。

四、知情同意告知的方法

（-）如實告知，充分告知。對患者或家屬（代理人）

的告知，應當是真實的、準確的、充分的。對某些暫時難以

確定診斷、難以預料的預后或其他情況，也應如實地向患者

或家屬（代理人）說明。禁止敷衍、草率、走過場的行為，

或有意引導錯誤的告知，不真實的告知。

（二）要向患者或家屬（代理人）說明，由于醫(yī)學的局

限性以及個體病情發(fā)展的不可預知性，醫(yī)師的告知不可能是

絕對無誤的。

（三）如遇有某種特殊緊急情況，不能對患者或家屬（代

理人）及時告知，應按告知免除或補充告知的辦法處理。

（四）對患者的告知，要注意與保護性醫(yī)療結合進行，

避免告知加重病情發(fā)展、增加患者心理負擔等情況的發(fā)生。

凡可能增加患者心理負擔情況的告知，應首先告知家屬或者

其他法定代理人，待病情允許后再告知患者本人。

（五）通俗告知，明確告知。對患者的告知，應盡可能

將專業(yè)術語轉化為通俗易懂的語言進行。如遇某些說地方語

言的患者，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應當設法通過適當?shù)?/p>

方法，讓醫(yī)患雙方準確了解彼此表達的意愿，避免發(fā)生誤解。

（六）對患者的告知，應當盡可能詳盡、條理，鼓勵患

者提出自己的疑惑，盡可能地解答患者的質疑，在雙向交談

中完成對患者的告知。

（七）對患者的告知，應注意不同文化背景、不同宗教

信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習俗和文化特點。

（A）對于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權子女代

為表示自己意愿的老年患者，醫(yī)師應親自與患者本人交談并

聽取本人的真實意愿。

DYSDCYYZD-YWK-020某某醫(yī)院檢驗報告管理制度

一、檢驗報告單的審核和簽發(fā)

1.報告單由具有任職資格的授權簽字人員簽字、審核，

進修、實習人員不能獨立簽發(fā)報告。

2.報告單實行操作人員和審核人員雙簽字（急診等單人

崗除外）。

3.操作人員負責質量控制，保證檢驗結果的準確，檢查

是否有漏項、錯項，關聯(lián)項目結果之間是否符合邏輯關系等

內容。

4.審核人員負責檢查報告單信息是否完整、合格，是否

有特別異常結果，以及其他異常情況。

5.檢驗結果可疑時應進行復檢，不得草率發(fā)出。

6.科室定期抽查檢驗報告單，并做好記錄，進行點評，

對不合格的報告單按照《檢驗科獎懲規(guī)定》扣罰。

附：檢驗科報告單書寫規(guī)范

1.檢驗報告單必須按檢驗要求逐項填寫清楚，數(shù)據(jù)準確,

填寫后核對，不涂改，不破損，不污染。

2.報告單要使用中文或中英文對照檢測項目名稱，采用

統(tǒng)一的法定計量單位，要注明項目參考范圍。同時要有患者

信息、標本類型、標本采集時間等內容。

3.檢驗者及審核者應簽全名，重要異常報告或特殊標本

的報告須經(jīng)科室分管主任復核、簽名。

二、檢驗報告單的發(fā)放

1.門診患者的報告單由患者從自助打印機上打印，病區(qū)

和體檢中心的報告單由檢驗科工作人員打印后統(tǒng)一發(fā)放。

2.檢驗結果審核后，結果由實驗室Lis系統(tǒng)傳輸至醫(yī)院

His系統(tǒng)，方便臨床醫(yī)師從網(wǎng)上及時獲得檢驗結果。

3.檢驗結果處于“危急”區(qū)間時，按照醫(yī)院《臨床“危

急值”報告及處理制度》處理。

4.已發(fā)出的檢驗報告需要作補充或修改時，應將原報告

收回、存檔，重新發(fā)出一份新的檢驗報告，報告的修改需形

成記錄，記錄中應明確改動的日期、時間及責任人。

三、檢驗結果查詢

1.檢驗科各種標本信息和檢驗結果涉及患者隱私，不能

隨意泄露，僅向送檢醫(yī)師和患者本人提供。

2.檢驗科各種數(shù)據(jù)儲存于LIS系統(tǒng)內，工作人員憑用戶

名和密碼進入。

3.檢驗結果不能隨意改動，如確需修改，須經(jīng)科主任批

準。

4.如臨床醫(yī)師需查詢檢驗結果，需向檢驗科提供查詢申

請，包括患者姓名、病案號、項目、檢測時間等。

5.如患者本人需查詢檢驗結果，需提供本人有效證件。

DYSDCYYZD-YWK-021某某醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告

制度

為提高醫(yī)療質量，確?；颊甙踩?，減少醫(yī)療安全（不良）

事件的發(fā)生，依據(jù)《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療

事故處理條例》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)院投訴糾紛

管理制度》制定本制度。

一、醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生

管理法律，行政法規(guī)、科室規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵

守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

二、醫(yī)療安全（不良）事件報告應遵循早發(fā)現(xiàn)、早報告、

早處置的原則，當事人應立即報告科主任。

三、發(fā)生醫(yī)療安全（不良）事件后，科室當事人在兩個

工作日內填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》