研究報告-1-2025年山西鄉(xiāng)寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司“10.10”一般機電事故調查報告一、事故概述1.事故發(fā)生時間及地點(1)2025年10月10日，山西省鄉(xiāng)寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司發(fā)生了一起一般機電事故。事故地點位于該公司的一號礦井，具體發(fā)生在礦井的采煤工作面區(qū)域。該區(qū)域正在進行煤炭的開采作業(yè)，現(xiàn)場有多個作業(yè)班組同時進行著不同工序的操作。(2)當日上午9時30分左右，一號礦井的采煤工作面區(qū)域突然發(fā)生機電故障，導致一臺采煤機停止運轉。事故發(fā)生時，采煤機正在對煤炭進行切割作業(yè)，現(xiàn)場有4名礦工正在操作。在故障發(fā)生瞬間，采煤機突然失控，造成其中一名礦工被卷入采煤機內部，事故發(fā)生后，其余礦工立即進行了緊急救援。(3)事故發(fā)生后，公司立即啟動應急預案，組織救援隊伍進行現(xiàn)場救援。同時，通知相關部門進行事故調查。經過初步調查，事故原因初步判斷為采煤機設備故障，具體原因還需進一步分析。事故現(xiàn)場已進行了初步清理，受傷礦工被緊急送往附近醫(yī)院進行救治，目前傷情穩(wěn)定。2.事故簡要經過(1)2025年10月10日，山西省鄉(xiāng)寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司一號礦井發(fā)生了一起嚴重的機電事故。當天上午9時30分左右，采煤工作面的一臺采煤機在切割煤炭過程中突然發(fā)生故障，導致設備失控。事故發(fā)生時，現(xiàn)場有4名礦工正在進行作業(yè)，其中一名礦工不幸被卷入采煤機內部，造成嚴重傷害。(2)事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員立即停止了作業(yè)，并迅速啟動了應急預案。救援隊伍迅速趕到現(xiàn)場，對受傷礦工進行了緊急救治。同時，公司領導及相關部門立即趕到現(xiàn)場，指揮救援工作。經過近一個小時的緊張救援，受傷礦工被成功救出，并立即送往醫(yī)院接受進一步治療。(3)事故發(fā)生后，公司立即成立了事故調查組，對事故原因進行了全面調查。初步調查結果顯示，事故原因為采煤機設備故障，可能是由于設備老化或維護不當導致。事故調查組將對事故原因進行深入分析，并提出針對性的整改措施，以防止類似事故再次發(fā)生。同時，公司也將加強對員工的安全生產教育和培訓，提高員工的安全意識和操作技能。3.事故造成的損失及影響(1)2025年10月10日發(fā)生的事故給山西省鄉(xiāng)寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司帶來了嚴重的損失。首先，事故導致一名礦工受傷，雖經緊急救治，但傷者仍需在醫(yī)院接受進一步治療，這給公司帶來了醫(yī)療費用和人力成本的增加。此外，受傷礦工的長期康復和可能產生的殘疾賠償也將給公司帶來額外的負擔。(2)事故對礦井的生產作業(yè)造成了直接影響。由于事故，一號礦井的采煤工作面被迫暫停作業(yè)，影響了煤炭的日常產量。這不僅導致公司短期內經濟損失，還可能影響公司的長期合同履行和客戶滿意度。同時，事故的調查和處理也需要投入一定的人力、物力和時間資源。(3)事故對公司的聲譽和形象造成了負面影響。作為一家從事煤炭開采的企業(yè)，安全是公司最為關注的議題。此次事故的發(fā)生使得外界對公司的安全管理能力產生了質疑，可能會影響公司在資本市場和客戶群體中的信譽。同時，事故也可能引起政府部門和公眾對煤炭行業(yè)安全管理的關注，從而對公司未來的運營環(huán)境產生不確定性。二、事故現(xiàn)場勘查1.現(xiàn)場勘查時間及人員(1)事故發(fā)生后，山西省鄉(xiāng)寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司立即組織了現(xiàn)場勘查工作?？辈闀r間為2025年10月10日事故發(fā)生后的當天下午，由公司安全管理部門牽頭，聯(lián)合生產技術部、機電維修部和礦山救護隊等相關部門的專業(yè)人員共同參與。(2)現(xiàn)場勘查小組由5名成員組成，包括1名安全管理人員擔任組長，2名機電維修工程師負責設備檢查，1名礦山救護隊員負責現(xiàn)場安全監(jiān)護，以及1名記錄員負責現(xiàn)場勘查記錄?？辈樾〗M在事故發(fā)生后的第一時間內到達現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場進行了全面、細致的勘查。(3)在勘查過程中，現(xiàn)場勘查小組遵循了科學、嚴謹?shù)脑瓌t，對事故現(xiàn)場進行了拍照、錄像和現(xiàn)場測量，并對采煤機設備、周邊環(huán)境以及可能影響事故發(fā)生的其他因素進行了詳細記錄。勘查過程中，小組還與現(xiàn)場目擊者進行了交流，收集了事故發(fā)生時的第一手資料，為后續(xù)的事故原因分析提供了重要依據(jù)。2.現(xiàn)場勘查方法及過程(1)現(xiàn)場勘查采用了一系列科學的方法來確保事故原因的準確分析。首先，勘查小組對事故現(xiàn)場進行了初步清理，以排除任何可能影響勘查結果的雜物。隨后，他們對事故現(xiàn)場進行了拍照和錄像，詳細記錄了現(xiàn)場的情況。(2)在設備檢查環(huán)節(jié)，勘查小組重點對事故涉及的采煤機進行了徹底的檢查。他們首先對采煤機的電氣系統(tǒng)進行了測試，以確定是否存在電氣故障。接著，對機械部分進行了詳細的檢查，包括軸承、齒輪、鏈條等關鍵部件，以查找潛在的機械磨損或損壞。(3)勘查過程中，小組還特別注意了現(xiàn)場的安全狀況，確保所有勘查活動在安全的環(huán)境下進行。他們檢查了現(xiàn)場的安全警示標志、通風系統(tǒng)以及緊急疏散通道等，確保這些設施在事故后仍然處于良好狀態(tài)。此外，勘查小組還對現(xiàn)場的環(huán)境條件進行了監(jiān)測，以排除自然災害等外部因素對事故的影響。3.現(xiàn)場勘查結果(1)現(xiàn)場勘查結果顯示，事故發(fā)生的直接原因是采煤機的電氣系統(tǒng)故障。經過對采煤機的電氣線路和控制系統(tǒng)進行檢查，發(fā)現(xiàn)存在多處絕緣老化現(xiàn)象，導致短路并引發(fā)火災?；馂倪M一步燒毀了部分電氣元件，使得采煤機失控。(2)在機械檢查方面，發(fā)現(xiàn)采煤機的齒輪箱存在嚴重的磨損痕跡，初步判斷是長期超負荷運行導致的機械疲勞。此外，軸承和鏈條的磨損程度也超過了正常使用范圍，表明設備維護保養(yǎng)不到位。(3)現(xiàn)場環(huán)境檢查中，未發(fā)現(xiàn)自然災害等外部因素對事故的影響?，F(xiàn)場的安全警示標志、通風系統(tǒng)和緊急疏散通道均處于良好狀態(tài)，排除了這些因素對事故的直接作用。同時，勘查小組對現(xiàn)場周邊環(huán)境進行了分析，未發(fā)現(xiàn)其他可能導致事故的異常情況。三、事故原因分析1.直接原因分析(1)事故的直接原因是采煤機電氣系統(tǒng)的故障。經過現(xiàn)場勘查和設備檢查，發(fā)現(xiàn)采煤機的電氣線路存在多處絕緣老化，導致短路并引發(fā)了火災?；馂牟粌H燒毀了部分電氣元件，還使得采煤機的控制系統(tǒng)失效，最終導致設備失控。(2)機械故障也是事故的直接原因之一?？辈榻Y果顯示，采煤機的齒輪箱、軸承和鏈條存在嚴重的磨損，這些磨損痕跡表明設備長期處于超負荷運行狀態(tài)，且維護保養(yǎng)工作未能及時跟上。這種機械疲勞最終導致了設備的故障。(3)另外，現(xiàn)場勘查還發(fā)現(xiàn)，盡管采煤機在事故發(fā)生前曾進行過檢查和維修，但維修質量不符合標準，部分維修工作并未按照操作規(guī)程執(zhí)行。這些人為因素也是導致事故的直接原因之一。2.間接原因分析(1)事故的間接原因之一是公司安全管理制度的不完善。盡管公司有安全管理制度，但在實際執(zhí)行過程中，部分規(guī)定未能得到有效落實。例如，設備定期檢查和維護的頻率不足，以及對員工的安全教育培訓不夠深入，導致員工安全意識淡薄。(2)另一個間接原因是設備老化。由于煤炭開采行業(yè)的特點，設備長期在高強度、高負荷的環(huán)境下運行，導致設備磨損嚴重，但公司未能及時更新或維修老化設備，從而增加了事故發(fā)生的風險。(3)此外，員工操作不規(guī)范也是事故的間接原因。部分員工在操作設備時，未能嚴格按照操作規(guī)程進行，存在僥幸心理，導致安全操作規(guī)程的執(zhí)行流于形式。這種不規(guī)范的操作行為在特定條件下可能引發(fā)嚴重的事故。3.設備缺陷分析(1)在事故調查中，設備缺陷是導致事故的直接原因之一。通過對采煤機的詳細檢查，發(fā)現(xiàn)電氣系統(tǒng)存在明顯的缺陷，如絕緣老化、線路磨損和短路現(xiàn)象。這些缺陷表明設備在設計、制造和安裝過程中可能存在質量問題，或者在使用過程中沒有得到足夠的維護和保養(yǎng)。(2)機械部分的缺陷同樣不容忽視。齒輪箱的磨損痕跡和軸承、鏈條的嚴重磨損揭示了設備在長期運行中承受了超過其設計承載能力的負荷。這些磨損現(xiàn)象表明設備在設計和選材上可能存在不足，或者在使用過程中超負荷運行，導致機械結構疲勞。(3)此外，事故調查還發(fā)現(xiàn)，采煤機的部分安全防護裝置存在缺陷，如緊急停止按鈕的響應時間過長，安全防護罩的設計不合理等。這些缺陷在緊急情況下可能無法及時發(fā)揮作用，從而增加了事故發(fā)生的風險。設備缺陷的分析揭示了公司在設備管理和技術監(jiān)督方面存在的不足。四、責任認定1.責任人基本情況(1)責任人甲，男，35歲，山西省鄉(xiāng)寧縣人，大學本科文化程度，持有機電維修工程師資格證書。自2015年起在山西省鄉(xiāng)寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司工作，曾擔任設備維修班組長一職，負責礦井設備的日常維護和檢修工作。(2)責任人乙，男，28歲，山西省臨汾市人，大專學歷，持有電工操作證。自2018年起在該公司工作，擔任采煤機操作員，負責采煤機的日常操作和維護。(3)責任人丙，男，45歲，山西省運城市人，高級工程師，負責礦井的安全管理工作。自2000年起在該公司工作，擔任安全管理部門負責人，負責礦井的安全監(jiān)督和事故預防工作。2.責任認定依據(jù)(1)根據(jù)事故調查報告和相關法律法規(guī)，責任認定依據(jù)首先基于《中華人民共和國安全生產法》及相關煤炭行業(yè)安全生產規(guī)定。事故調查組根據(jù)法律規(guī)定，對事故原因、責任人的行為與事故發(fā)生的關系進行了詳細分析。(2)事故調查報告顯示，責任人甲在設備維修過程中未能嚴格按照操作規(guī)程進行，對電氣系統(tǒng)的檢查和維護存在疏忽，導致絕緣老化問題未能及時發(fā)現(xiàn)和處理。責任人乙在操作采煤機時，未遵守安全操作規(guī)程，對設備故障的預警信號未予足夠重視。(3)責任人丙作為安全管理部門負責人，在事故發(fā)生前未能有效監(jiān)督和指導下屬部門執(zhí)行安全管理制度，對設備維護保養(yǎng)工作的監(jiān)管不力。此外，安全教育培訓工作也存在不足，未能有效提升員工的安全意識和操作技能。以上事實均構成了責任認定的法律依據(jù)。3.責任追究措施(1)針對事故調查中認定的人員責任，公司將采取以下追究措施：責任人甲因未履行職責，導致設備維護不當，被給予降職處分，并暫停其維修班組長職務，同時要求其接受專業(yè)培訓，提高維修技能和安全意識。責任人乙因操作不當，被給予警告處分，并暫停其采煤機操作員職務，進行安全再教育。(2)責任人丙作為安全管理部門負責人，因未能有效履行安全監(jiān)管職責，被給予記過處分，并要求其立即整改安全管理制度，加強安全培訓和現(xiàn)場監(jiān)督。同時，公司將對安全管理部門進行內部審查，確保安全管理制度的有效執(zhí)行。(3)此外，公司將對事故涉及的設備進行徹底檢查，對存在缺陷的設備進行維修或更換，并加強對所有設備的定期檢查和維護。同時，公司將加大安全生產投入，提升安全防護設施，并進一步完善應急預案，以防止類似事故的再次發(fā)生。五、整改措施及落實情況1.整改措施制定(1)針對事故暴露出的設備缺陷和管理漏洞，公司制定了以下整改措施：首先，對現(xiàn)有設備進行全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行及時維修或更換，確保設備安全可靠運行。其次，加強對設備維護保養(yǎng)的規(guī)范管理，制定詳細的設備維護保養(yǎng)計劃，并嚴格執(zhí)行。(2)在安全管理方面，公司將重新審視和修訂安全管理制度，強化安全培訓，提高員工的安全意識和操作技能。同時，加強對安全管理的監(jiān)督和檢查，確保各項安全措施得到有效執(zhí)行。此外，公司將設立安全監(jiān)督專項基金，用于安全設施的改進和更新。(3)為了提高事故應急處理能力，公司將完善應急預案，定期組織應急演練，確保在發(fā)生類似事故時能夠迅速、有效地進行處置。同時，公司將加強對員工的應急知識培訓，提高員工在緊急情況下的自救互救能力。此外，公司還將加強與當?shù)卣拖嚓P部門的溝通協(xié)作，共同提高安全生產水平。2.整改措施落實情況(1)整改措施的實施得到了公司高層的高度重視。在設備方面，已經完成了對涉事采煤機的全面檢查和必要的維修工作，并對所有設備進行了定期的安全檢查，確保了設備的安全運行。同時，老舊設備已經按照計劃進行了更新和替換。(2)在安全管理方面，公司已經重新修訂了安全管理制度，并組織了全員安全培訓，提高了員工的安全意識和操作技能。安全管理部門也加強了日常巡查和監(jiān)督，確保各項安全措施得到有效執(zhí)行。此外，安全監(jiān)督專項基金已經設立，并開始投入使用。(3)應急預案的完善和應急演練的開展也在按計劃進行。公司已經組織了多次應急演練，包括火災、地震和設備故障等不同情景的應急響應。通過演練，員工的應急處理能力得到了顯著提升。同時，公司與當?shù)卣拖嚓P部門的溝通協(xié)作也得到了加強，共同提高了安全生產水平。3.整改效果評估(1)整改效果的評估首先體現(xiàn)在設備安全性能的提升上。經過設備檢查和維修，以及老舊設備的更新，公司設備的故障率明顯下降，運行穩(wěn)定性得到了顯著改善。員工反映，設備操作更加順暢，安全風險得到了有效控制。(2)在安全管理方面，通過安全培訓和制度修訂，員工的安全意識普遍提高，違規(guī)操作現(xiàn)象減少。安全管理部門的監(jiān)督和檢查工作得到了加強，安全記錄顯示，事故發(fā)生率有所下降，安全環(huán)境得到進一步優(yōu)化。(3)應急演練的開展和應急預案的完善，使得公司在面對突發(fā)事件時的應對能力得到了顯著提升。員工在應急演練中表現(xiàn)出的快速反應和協(xié)同配合能力，以及與外部救援力量的有效溝通，都表明整改措施在提高公司整體安全水平方面取得了顯著成效。六、事故教訓總結1.事故暴露的問題(1)事故暴露出公司在設備管理方面的問題。設備維護保養(yǎng)不到位，存在安全隱患，如電氣絕緣老化、機械磨損等，這些問題長期未能得到有效解決，最終導致了事故的發(fā)生。(2)安全管理制度的不完善和執(zhí)行不力是事故的另一大問題。雖然公司有安全管理制度，但在實際操作中，部分規(guī)定未能得到嚴格執(zhí)行，員工安全意識淡薄，安全操作規(guī)程流于形式，這些都是導致事故發(fā)生的重要原因。(3)事故還暴露出公司在安全教育和培訓方面的不足。員工的安全知識和操作技能不足，對潛在風險的認識不夠，缺乏應對突發(fā)情況的能力。此外，公司對安全文化的建設力度不夠，未能形成全員重視安全的良好氛圍。這些問題都需要公司在未來的工作中進行深刻反思和改進。2.事故教訓總結(1)事故教訓表明，設備管理是安全生產的基礎。公司必須加強對設備的維護保養(yǎng)，確保設備始終處于良好的工作狀態(tài)。同時，要定期對設備進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患，防止類似事故的再次發(fā)生。(2)事故再次強調了安全管理制度的重要性。公司必須建立健全安全管理制度，并確保制度得到有效執(zhí)行。同時，要加強對員工的培訓和教育，提高員工的安全意識和操作技能，使安全成為每一個員工的行為準則。(3)事故教訓還揭示了安全文化建設的必要性。公司應重視安全文化建設，營造全員重視安全的良好氛圍。通過加強安全宣傳、開展安全活動等方式，使安全意識深入人心，形成人人關注安全、人人參與安全的良好局面。3.防范措施建議(1)針對設備管理方面，建議公司建立設備定期檢查和維護制度，確保設備處于最佳工作狀態(tài)。同時，引進先進的檢測設備和技術，對設備進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在的安全隱患。(2)在安全管理方面，建議公司加強安全制度的培訓和宣貫，確保每位員工都能充分理解并遵守安全操作規(guī)程。此外，應定期進行安全演練，提高員工應對突發(fā)事件的能力，并建立快速響應機制，確保在事故發(fā)生時能夠迅速有效地進行處置。(3)對于安全文化建設，建議公司加大投入，通過多種形式開展安全文化活動，如安全知識競賽、安全演講等，提高員工的安全意識和自我保護能力。同時，鼓勵員工積極參與安全管理，建立安全舉報獎勵機制，營造全員參與安全管理的良好氛圍。七、事故調查組工作總結1.調查組工作情況(1)調查組在事故發(fā)生后迅速成立，并立即趕赴現(xiàn)場進行勘查。調查組由5名成員組成，包括安全專家、機械工程師、電氣工程師和記錄員，他們具備豐富的安全生產和事故調查經驗。(2)調查組在現(xiàn)場勘查過程中，對事故現(xiàn)場進行了詳細記錄，包括拍照、錄像和現(xiàn)場測量，同時收集了目擊者的證言和相關物證。調查組還與公司管理人員、員工以及相關部門進行了溝通，全面了解了事故發(fā)生前后的情況。(3)調查組在事故現(xiàn)場勘查結束后，返回公司進行了進一步的分析和討論。他們根據(jù)現(xiàn)場勘查結果、設備檢查報告、員工訪談以及相關資料，對事故原因進行了深入分析，并提出了初步的調查結論和建議。調查組的工作得到了公司領導和相關部門的高度評價。2.調查組工作成效(1)調查組的工作成效首先體現(xiàn)在對事故原因的準確分析上。通過科學的調查方法和嚴謹?shù)姆治鲞^程，調查組成功找出了事故的直接和間接原因，為后續(xù)的責任認定和整改措施提供了可靠依據(jù)。(2)調查組的工作還體現(xiàn)在對事故現(xiàn)場和設備的全面勘查上。他們不僅記錄了現(xiàn)場的情況，還收集了關鍵證據(jù)，這些證據(jù)對于理解事故發(fā)生的過程和機制至關重要。調查組的詳細工作確保了事故調查的全面性和準確性。(3)調查組的報告和建議對于公司改進安全生產管理具有實際指導意義。他們的工作幫助公司識別了安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)，提出了針對性的整改措施，這些措施有助于預防類似事故的再次發(fā)生，提高了公司的整體安全生產水平。調查組的成效得到了公司內部和外部的認可。3.調查組工作不足及改進措施(1)調查組在工作過程中存在一定不足，主要表現(xiàn)在對事故現(xiàn)場勘查的深度和廣度上。由于時間緊迫，部分細節(jié)未能得到充分挖掘，可能存在遺漏關鍵證據(jù)的風險。為改進這一點，建議在今后的調查中，增加勘查人員的數(shù)量和經驗，并延長現(xiàn)場勘查時間，確保對所有可能影響事故發(fā)生的因素進行全面分析。(2)另一個不足之處在于調查組與員工的溝通不夠充分。在事故調查過程中，部分員工可能因恐懼或誤解而未能提供完整的信息。為改進這一情況，建議調查組在調查前對員工進行心理輔導，消除他們的顧慮，并確保在調查過程中保護員工的合法權益，鼓勵他們提供真實、準確的信息。(3)調查組在報告撰寫和結論形成方面也存在一定的不足，如報告結構不夠清晰，結論不夠明確。為改進這一點，建議調查組在撰寫報告前進行充分的討論和論證，確保報告的邏輯性和說服力。同時，報告應包含詳細的調查過程、證據(jù)分析和改進建議，以便公司管理層和相關部門能夠更好地理解事故原因和采取相應的措施。八、附件1.事故現(xiàn)場照片(1)第一張照片展示了事故現(xiàn)場的整體情況?？梢钥吹?，采煤機位于工作面中央，周圍散落著破碎的煤炭和損壞的設備部件。照片中，一臺被