中華護(hù)理學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS23─2023

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理

Nursingcareofpronepositioninadultpatientswithmechanicalventilation

2023-01-31發(fā)布2023-05-01實(shí)施

中華護(hù)理學(xué)會發(fā)布

T/CNAS23－2023

成人機(jī)械通氣患者俯臥位護(hù)理

1范圍

本文件規(guī)定了成人機(jī)械通氣患者俯臥位的基本要求、評估、實(shí)施要點(diǎn)、俯臥位期間護(hù)理及并發(fā)癥

預(yù)防。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人重癥監(jiān)護(hù)室的注冊護(hù)士。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

俯臥位proneposition

一種俯臥于床上的體位姿勢。

3.2

機(jī)械通氣mechanicalventilation

自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方

法。

4縮略語

以下縮略語適用于本文件。

CRRT：連續(xù)腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy）

ECMO：體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation)

RASS：Richmond鎮(zhèn)靜-躁動評分（RichmondAgitation-sedationScale）

SAS：鎮(zhèn)靜-躁動評分（Sedation-agitationScale）

CPOT：重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（Critical-carePainObservationTool）

BPS：行為疼痛量表（BehavioralPainScale）

5基本要求

1

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5.1應(yīng)遵醫(yī)囑對機(jī)械通氣患者實(shí)施俯臥位技術(shù)。

5.2每次實(shí)施俯臥位操作時(shí)，均應(yīng)有醫(yī)生在場。

5.3應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品。

5.4護(hù)理有呼吸道傳染性疾病的患者時(shí)，隔離要求和操作者的自我防護(hù)應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定。

6評估

6.1應(yīng)評估患者的生命體征、血氧飽和度等。

6.2應(yīng)評估機(jī)械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報(bào)警限設(shè)置等參數(shù)。

6.3應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評估量表評估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)部位應(yīng)使用減壓工具或器械進(jìn)行保護(hù)。

6.4應(yīng)評估患者的管路種類及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。

6.5應(yīng)使用RASS或SAS表評估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評分-3～-4分或SAS評分2分。

6.6應(yīng)使用CPOT或BPS評估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評分0分或BPS評分3分。

6.7應(yīng)保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25～30cmH2O。

6.8應(yīng)充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機(jī)純氧通氣2min。

7實(shí)施要點(diǎn)

7.1應(yīng)由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責(zé)參見附錄A，操作流程參見附錄B。若患者正在接受CRRT、

ECMO等治療，宜增加操作者1～2名。

7.2宜選擇最重要管路的對側(cè)作為翻身方向。

7.3應(yīng)去除患者前胸位置的電極片，宜保留有創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測。翻身過程中，應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測血氧

飽和度、心率及血壓。

7.4翻身過程中，應(yīng)由1號位操作者發(fā)號施令，指揮整個(gè)翻身過程。

7.5將患者置于平臥位，左右雙側(cè)同時(shí)夾心式卷曲翻身單并固定患者。

7.6將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。

7.7在背部對應(yīng)位置貼電極片進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

7.8應(yīng)確定人工氣道固定通暢，并保持有效通氣。

7.9應(yīng)開放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。

7.10體位擺放參見附錄C。

8俯臥位期間護(hù)理

8.1應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人工氣道，密切觀察人工氣道通暢情況。

8.2應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1h觀察并記錄患者意識、瞳孔、呼吸機(jī)參數(shù)。

8.3應(yīng)使用RASS或SAS評分量表監(jiān)測患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評分為-3～-4分或SAS評分為2分。

8.4應(yīng)使用CPOT或BPS評分量表監(jiān)測患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT評分為0分或BPS評分為3分。

8.5宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜坡臥位，床頭抬高10°～30°。

2

T/CNAS23－2023

8.6應(yīng)避免眼球受壓，眼瞼應(yīng)保持閉合。

9并發(fā)癥預(yù)防

9.1非計(jì)劃性拔管

9.1.1翻身前，應(yīng)檢查管路固定情況。

9.1.2管路應(yīng)預(yù)留足夠的長度，必要時(shí)使用延長管。

9.1.3翻身過程中，操作者動作應(yīng)保持同步，避免不必要的管路牽扯。

9.1.4翻身結(jié)束后，應(yīng)立即檢查所有管路是否固定且通暢。

9.1.5俯臥位機(jī)械通氣期間，宜每2h檢查管路固定情況。

9.2反流與誤吸

9.2.1宜使用幽門后喂養(yǎng)。

9.2.2使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，翻轉(zhuǎn)至俯臥位前，應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并監(jiān)測胃殘余量。

9.2.4俯臥位機(jī)械通氣期間，應(yīng)避免腹部受壓，每次調(diào)整體位后均需檢查腹部受壓情況。

9.3壓力性損傷

9.3.1應(yīng)每2h觀察壓力性損傷高風(fēng)險(xiǎn)部位皮膚的受壓情況，檢查受壓部位保護(hù)措施是否有效。

9.3.2應(yīng)每2h進(jìn)行左右側(cè)臥位翻身，角度為15°～30，軀干朝向應(yīng)與頭部朝向保持一致。

9.3.3應(yīng)懸空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器等易受壓部位。

9.4血流動力學(xué)紊亂

9.4.1應(yīng)持續(xù)心電、血氧飽和度和動脈血壓監(jiān)測。

9.4.2應(yīng)及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。

9.4.3應(yīng)避免在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行俯臥位翻身。

9.4.4俯臥位通氣期間，患者出現(xiàn)惡性心律失常、嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心搏驟停及氣管導(dǎo)管異位等

情況時(shí)，應(yīng)立即終止俯臥位通氣。

3

T/CNAS23－2023

附錄A

（資料性）

人員分工及職責(zé)

1號位（頭部）：

由高年資護(hù)士擔(dān)任

負(fù)責(zé)固定人工氣道導(dǎo)管、發(fā)號施令及指揮

2號位（右上）：3號位（左上）：

負(fù)責(zé)預(yù)留足夠長度的輸液管，確保翻身負(fù)責(zé)預(yù)留足夠長度的監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、呼吸機(jī)管

過程中的用藥安全路的安全、生命體征的觀察

1號位

3

2號

號位

位

5

4號

號位

位

4號位（右下）、5號位（左下）：

負(fù)責(zé)固定同側(cè)引流管，避免受壓。沿患者身體縱軸線方向放置引流管，將

引流瓶及引流袋置于身體外側(cè)，將尿袋置于患者兩腿中間

4

T/CNAS23－2023

附錄B

（資料性）

仰臥位到俯臥位的翻身操作流程

5

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附