生育醫(yī)保承諾協(xié)議書模板?甲方（參保人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）：名稱：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方參加了生育保險及醫(yī)療保險（以下簡稱"生育醫(yī)保"），為確保甲方在享受生育醫(yī)保待遇過程中的權(quán)益，明確雙方的權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述（一）生育醫(yī)保待遇范圍1.生育醫(yī)療費用包括產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后康復等符合國家及地方生育保險和醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用。具體涵蓋項目如下：產(chǎn)前檢查費用：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、唐篩、胎心監(jiān)護等各項檢查費用。分娩住院費用：涵蓋順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等不同分娩方式下的住院床位費、診療費、藥費、手術(shù)費等。產(chǎn)后康復費用：如盆底康復、子宮復舊等相關(guān)治療費用（符合規(guī)定的項目）。2.生育津貼甲方在按照國家和地方規(guī)定享受產(chǎn)假期間，乙方按照規(guī)定標準向甲方支付生育津貼。生育津貼按照甲方所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。（二）服務提供方式1.甲方在符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應主動出示本人有效身份證件及醫(yī)保憑證，按照醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)流程進行掛號、就診、繳費等操作。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應按照國家和地方醫(yī)保政策及服務協(xié)議的要求，為甲方提供規(guī)范、合理、有效的醫(yī)療服務，并及時準確地記錄甲方的就醫(yī)信息和費用明細。3.乙方負責審核定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的甲方就醫(yī)費用信息，對于符合生育醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，按照約定的結(jié)算方式進行支付。二、甲方權(quán)利義務（一）權(quán)利1.有權(quán)按照國家和地方規(guī)定享受生育醫(yī)保待遇，包括生育醫(yī)療費用報銷和生育津貼領取。2.對乙方的審核結(jié)果有異議時，有權(quán)要求乙方進行解釋和說明，并可在規(guī)定期限內(nèi)提出申訴。3.有權(quán)了解生育醫(yī)保政策的調(diào)整和變化情況，乙方應及時向甲方提供相關(guān)信息。（二）義務1.如實向乙方提供本人基本信息、參保信息及就醫(yī)情況等相關(guān)資料，保證所提供信息的真實性、準確性和完整性。2.在就醫(yī)過程中，應遵守國家和地方醫(yī)保政策及定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，配合醫(yī)療機構(gòu)進行必要的檢查和治療。3.按照規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，因特殊原因需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應事先向乙方提出申請并經(jīng)批準。4.按照本協(xié)議約定的程序和要求申請生育醫(yī)保待遇，提交相關(guān)報銷材料，并在規(guī)定期限內(nèi)配合乙方進行審核。5.如甲方的聯(lián)系方式等信息發(fā)生變更，應及時通知乙方。三、乙方權(quán)利義務（一）權(quán)利1.有權(quán)對甲方提供的資料進行審核，核實其是否符合生育醫(yī)保待遇享受條件。2.有權(quán)要求甲方補充提供必要的證明材料或?qū)ο嚓P(guān)情況進行說明。3.按照國家和地方醫(yī)保政策及本協(xié)議約定，對甲方的生育醫(yī)保待遇申請進行審核和支付。（二）義務1.及時向甲方宣傳生育醫(yī)保政策，提供相關(guān)咨詢服務，解答甲方關(guān)于生育醫(yī)保待遇的疑問。2.按照規(guī)定的程序和時限，對甲方的生育醫(yī)保待遇申請進行審核，作出審核決定，并及時通知甲方。3.對于符合報銷規(guī)定的費用，按照約定的結(jié)算方式及時足額支付給甲方或定點醫(yī)療機構(gòu)。4.妥善保管甲方的申報資料，不得泄露甲方的個人隱私信息。5.定期對甲方的生育醫(yī)保待遇支付情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施并向相關(guān)部門報告。四、費用結(jié)算與支付（一）結(jié)算方式1.甲方在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保報銷范圍的部分，由乙方與定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保服務協(xié)議進行結(jié)算，甲方只需支付個人應承擔的費用。2.生育津貼由乙方按照甲方所在用人單位上年度職工月平均工資標準計算，并在甲方產(chǎn)假結(jié)束后，按照規(guī)定的程序支付給甲方所在用人單位，再由用人單位發(fā)放給甲方。（二）支付期限1.對于甲方在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，乙方應在收到定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的結(jié)算資料并審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，將報銷費用支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。2.對于生育津貼，乙方應在甲方產(chǎn)假結(jié)束后，收到甲方所在用人單位提交的申領資料并審核通過后的[X]個工作日內(nèi)，將生育津貼支付給甲方所在用人單位。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方提供虛假資料騙取生育醫(yī)保待遇，乙方有權(quán)追回已支付的費用，并按照騙取金額的[X]倍處以罰款。同時，甲方應承擔相應的法律責任，情節(jié)嚴重的，將依法移送司法機關(guān)處理。2.甲方未按照本協(xié)議約定在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或因自身原因?qū)е聼o法享受生育醫(yī)保待遇的，責任由甲方自行承擔。3.甲方未按照規(guī)定及時通知乙方其信息變更情況，導致乙方無法及時聯(lián)系甲方或影響待遇審核支付的，甲方應承擔由此造成的后果。（二）乙方違約責任1.乙方未按照規(guī)定的程序和時限對甲方的生育醫(yī)保待遇申請進行審核和支付，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。2.乙方因?qū)徍耸д`導致甲方應享受的生育醫(yī)保待遇未足額支付的，應及時補足差額部分，并按照差額部分的[X]%向甲方支付賠償金。3.乙方泄露甲方個人隱私信息的，應依法承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如遇國家或地方醫(yī)保政策調(diào)整，本協(xié)議相關(guān)條款應按照新政策進行調(diào)整。如因政策調(diào)整導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，甲乙雙方應協(xié)商解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[X]年，自[起始日期]至[結(jié)束日期]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋