第五章

新生兒營養(yǎng)管理一、新生兒腸內(nèi)營養(yǎng)推薦攝入量喂養(yǎng)方式母乳和腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇配方乳配制與保存（一）推薦攝入量1、能

量足月兒：腸道喂養(yǎng)達到105~130kcal·kg-1·d-1。早產(chǎn)兒：腸內(nèi)營養(yǎng)能量攝入應(yīng)達到每日115~140kcal/kg；在保證蛋白和其他營養(yǎng)素攝入充足的情況下，最高不超過每日160kcal/kg。能量構(gòu)成5%~10%碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)30%-40%40%~50%（一）推薦攝入量2、蛋白質(zhì)足月兒2~3g·kg-1·d-1。早產(chǎn)兒3.5~4.5g·kg-1·d-1（<1kg4.0~4.5g·kg-1·d-1；1~1.8kg3.5~4.0g·kg-1·d-1)，生長緩慢的早產(chǎn)兒，最高可達每日4.5g/kg。足月兒蛋白質(zhì)∶熱量=1.8~2.7g∶100kcal。早產(chǎn)兒蛋白能量比為=2.8~3.6g/100kcal。

（一）推薦攝入量3、脂肪新生兒的主要能量來源——1g脂肪產(chǎn)熱9kcal需要量：5~7g·kg-1·d-1，占總能量40%~50%。4kcal1g氨基酸產(chǎn)熱1g葡萄糖產(chǎn)熱（一）推薦攝入量4、碳水化合物主要形式：乳糖、葡萄糖或葡萄糖聚合物。作用：提供大腦氧耗及糖原異生的能量需求。推薦量：10~14g·kg-1·d-1，占總能量的40%~50%。（二）喂養(yǎng)方式1、母乳喂養(yǎng)盡可能早期母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，生后2~4d可進行微量腸內(nèi)喂養(yǎng)先天胃腸道畸形或腸梗阻時須禁食①母親為人類免疫缺陷病毒（HIV）和人類嗜T細胞病毒（HTLV）感染者，不建議母乳喂養(yǎng)；②母親患有活動性結(jié)核病，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，治療結(jié)束7~14d后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；③母親為乙肝病毒（HBV）感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24h內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)；④母親為CMV感染或攜帶者，其嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有較高被感染風(fēng)險，可以采集母乳巴氏消毒后喂養(yǎng)；下述情況者應(yīng)酌情考慮：⑤單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可以母乳喂養(yǎng)；⑥母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及乳房，可于停藥24h后母乳喂養(yǎng)；⑦母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，乳汁中放射性物質(zhì)清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；⑧母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療，母親乳汁中藥物清除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；⑨半乳糖血癥和苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)絕對禁忌癥，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方。下述情況者應(yīng)酌情考慮：（二）喂養(yǎng)方式2、經(jīng)口喂養(yǎng)經(jīng)口喂養(yǎng)適用于胎齡≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能協(xié)調(diào)的新生兒。對胎齡≤32周的早產(chǎn)兒，推薦經(jīng)胃管間斷喂養(yǎng)方式；早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)間隔時間為2~3h。（二）喂養(yǎng)方式3、管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證①胎齡<32~34周；②吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)口喂養(yǎng)者；③因疾病本身或治療的因素不能經(jīng)口喂養(yǎng)者；④作為經(jīng)口喂養(yǎng)不足的補充。（二）喂養(yǎng)方式3、管飼喂養(yǎng)管飼途徑口/鼻胃管喂養(yǎng)：是管飼營養(yǎng)的首選方法。胃造瘺術(shù)/經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)（PEG），適用于長期管飼、食管氣管瘺和食管閉鎖等先天性畸形、食管損傷和生長遲緩。經(jīng)幽門/幽門后喂養(yǎng)，包括鼻十二指腸、鼻空腸、胃空腸和空腸造瘺/經(jīng)皮空腸造瘺，適用于上消化道畸形、胃動力不足、吸入高風(fēng)險、嚴重胃食管反流者。（二）喂養(yǎng)方式3、管飼喂養(yǎng)管飼方式推注法：適合于較成熟、胃腸道耐受性好、經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者，需注意推注速度。間歇輸注法：每次輸注時間應(yīng)持續(xù)30min~2h（建議應(yīng)用輸液泵），根據(jù)患兒腸道耐受情況間隔1~4h輸注，適用于胃食管反流、胃排空延遲和有肺吸入高危因素的患兒。持續(xù)輸注法：連續(xù)20~24h用輸液泵輸注喂養(yǎng)法，輸液泵中的配方應(yīng)每3h內(nèi)進行更換，此方法僅建議用于上述兩種管飼方法均不能耐受的新生兒。（二）喂養(yǎng)方式4、管飼喂養(yǎng)的用量與添加速度出生體質(zhì)量（g）間隔時間開始用量添加速度最終喂養(yǎng)量<750q2h1)2)≤10×1周15150750~1000q2h1)2)1015~201501001-1250q2h1)2)10201501251-1500q3h20201501501-1800q3h30301501800-2500q3h4040165>2500q4h5050180注：

1）因為可能造成母乳分層，不建議用母乳進行持續(xù)喂養(yǎng)；2）可以從

1ml/12h開始逐漸過渡為

q2~3h（二）喂養(yǎng)方式4、管飼喂養(yǎng)的用量與添加速度應(yīng)根據(jù)新生兒的喂養(yǎng)耐受情況個體化增加奶量，并根據(jù)胎齡和出生體質(zhì)量縮短和延長間歇時間。早產(chǎn)兒生后24h內(nèi)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，生后2~4d可進行微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（MEF）（MEF定義為每日腸內(nèi)喂養(yǎng)量12~24mL/kg，持續(xù)時間為2~4d），ELBWI可能需要更長時間的MEF。（二）喂養(yǎng)方式4、管飼喂養(yǎng)的用量與添加速度對VLBWI且無喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒，在生后2~4d后開始增加喂養(yǎng)量。對母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，推薦每日20~30mL/kg的速度增加喂養(yǎng)量。使用配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或早期添加牛乳來源的母乳強化劑（HMF）時（母乳喂養(yǎng)量每日50~80mL/kg），以每日不高于20mL/kg的速度增加喂養(yǎng)量。早產(chǎn)兒全腸內(nèi)喂養(yǎng)量為每日150~180mL/kg，且持續(xù)48h以上。需評估個體差異及實際營養(yǎng)需求，最低不少于每日135mL/kg。母乳首選母乳。母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)至生后6個月。

母乳強化劑（HMF）如果母乳喂養(yǎng)量達到50~100ml·kg-1·d-1，推薦體質(zhì)量<2000g的早產(chǎn)兒使用HMF（C級）。初始時半量強化，根據(jù)耐受情況增加至全量強化。出院時仍生長遲緩的早產(chǎn)兒應(yīng)使用經(jīng)強化的母乳喂養(yǎng)至少持續(xù)到矯正胎齡40周，或根據(jù)生長情況持續(xù)到胎齡52周。（三）、母乳和腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇早產(chǎn)兒配方適用于胎齡在34周以內(nèi)或體質(zhì)量<2kg早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒出院后配方適用于早產(chǎn)兒出院后持續(xù)喂養(yǎng)。出院時仍有生長遲緩的早產(chǎn)兒，建議定期監(jiān)測生長指標以作出個體化喂養(yǎng)方案選擇，生長指標達到生長曲線圖的25~50百分位左右（用校正年齡），可以轉(zhuǎn)換成普通配方。標準嬰兒配方適用于胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒或胎齡≥34周、體質(zhì)量≥2kg的早產(chǎn)兒。（三）、母乳和腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇雀巢專業(yè)配方，全程個體化營養(yǎng)，保護早產(chǎn)兒近遠期健康早產(chǎn)兒是否完全母乳/捐贈母乳喂養(yǎng)？是否母乳母乳母乳營養(yǎng)補充劑早產(chǎn)兒是否<1800g？【早瑞能恩】早產(chǎn)兒是否體格達標？【早啟能恩】【超啟能恩】【瑞鉑能恩】【能恩】部分水解蛋白配方整蛋白配方早產(chǎn)兒是否符合以下任意一項1：（1）出生體重<1800g的早產(chǎn)兒（2）個體化評估如下情況：-EUGR早產(chǎn)兒

-尚未完成追趕生長的小于胎齡早產(chǎn)兒

-因疾病狀況限制液體入量的早產(chǎn)兒

-出院后早期生長落后的早產(chǎn)兒是是否是否+否【瑞鉑滋能恩】僅供醫(yī)務(wù)人員科技知識分享，非大眾宣傳材料親母母乳是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的首選；VPI或VLBWI沒有或不能得到足夠的親母母乳時，可選擇捐贈人乳進行腸內(nèi)營養(yǎng)。在親母母乳和捐贈人乳均不可獲得時可選用配方奶粉喂養(yǎng)；VLBWI選用早產(chǎn)兒配方奶粉進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（三）、母乳和腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇特殊醫(yī)學(xué)用途嬰兒配方食品早產(chǎn)兒營養(yǎng)解決方案乳糖不耐受及急性腹瀉營養(yǎng)解決方案降低過敏風(fēng)險營養(yǎng)解決方案免疫保護營養(yǎng)解決方案僅供醫(yī)務(wù)人員科技知識分享，非大眾宣傳材料親母母乳是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的首選；VPI或VLBWI沒有或不能得到足夠的親母母乳時，可選擇捐贈人乳進行腸內(nèi)營養(yǎng)。在親母母乳和捐贈人乳均不可獲得時可選用配方奶粉喂養(yǎng)；VLBWI選用早產(chǎn)兒配方奶粉進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（三）、母乳和腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇容器高溫消毒，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)域內(nèi)進行，嚴格遵守?zé)o菌操作原則。病房內(nèi)配置應(yīng)即配即用。中心配制，應(yīng)在配置完畢后置4℃冰箱儲存，喂養(yǎng)前再次加溫。常溫下放置時間不應(yīng)超過1~2h。（四）、配方乳配制與保存（五）、腸內(nèi)營養(yǎng)的監(jiān)測監(jiān)測項目開始時穩(wěn)定后攝入量能量（kcal·kg-1）qdqd蛋白質(zhì)（g·kg-1）qdqd喂養(yǎng)管喂養(yǎng)管位置q8hq8h鼻腔口腔護理q8hq8h胃/空腸造瘺口護理qdqd臨床癥狀、體征胃潴留每次喂養(yǎng)前每次喂養(yǎng)前大便次數(shù)/性質(zhì)qdqd嘔吐qdqd腹脹qdqd體液平衡出入量qdqd生長參數(shù)體質(zhì)量（kg）qd~qodbiw~tiw身長（cm）qwqw頭圍（cm）qwqw實驗室檢查血常規(guī)qwqw肝功能qwqow腎功能qwqw血糖qd~tidprn電解質(zhì)prnprn糞常規(guī)+隱血試驗prnprn大便pH值prnprn尿比重prnprn注：qd(每日1次)；q8h（每8h1次）；qod（隔日1次）；biw（每

周2次）；tiw（每周3次）；prn（需要時用）二、新生兒腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥途徑輸注方式腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量適應(yīng)證出現(xiàn)下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)（一）腸外營養(yǎng)適應(yīng)證①先天性消化道畸形：食道閉鎖、腸閉鎖等；②獲得性消化道疾?。簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎等；③早產(chǎn)兒。（二）腸外營養(yǎng)途徑周圍靜脈適用于短期（<2周）應(yīng)用，并且液體滲透壓不超過900mOsm/L（E級）。主要并發(fā)癥為靜脈炎。應(yīng)注意：①無菌操作；②盡可能選擇最小規(guī)格的輸液管。（二）腸外營養(yǎng)途徑中心靜脈適用于液體滲透壓高或使用時間長的情況。包括：①經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入中心靜脈（PICC）置管；②中心靜脈導(dǎo)管（CVC）；③臍靜脈導(dǎo)管（僅適用于初生嬰兒）。并發(fā)癥包括：血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等。臍靜脈置管還可能引起門靜脈高壓、肝膿腫、肝撕裂、腸管缺血壞死等風(fēng)險。應(yīng)注意：①由接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴格按照標準操作進行置管和護理；②中心靜脈與周圍靜脈相比，可減少穿刺次數(shù)和導(dǎo)管使用數(shù)量。預(yù)計較長時間接受腸外營養(yǎng)的患兒，推薦使用中心靜脈。（三）腸外營養(yǎng)輸注方式全合一（All-in-One）脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)和微量元素等各種營養(yǎng)素在無菌條件下混合于一個容器中經(jīng)靜脈途徑輸注。配置步驟：①電解質(zhì)溶液、水溶性維生素、微量元素制劑先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑；③充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再與經(jīng)步驟②配制的脂肪乳劑混合；④輕輕搖動混合液，排氣后封閉；⑤貼上PN輸液標簽（病區(qū)、床號、姓名、PN的處方組分）。多瓶輸液氨基酸、葡萄糖電解質(zhì)溶液和脂肪乳劑，采用輸液瓶串聯(lián)或并聯(lián)的方式輸注。（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量腸外營養(yǎng)液基本成分包括氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素和水。（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量1、液體量因個體而異，需根據(jù)不同臨床條件（光療、暖箱、呼吸機、心肺功能、各項監(jiān)測結(jié)果等）調(diào)整?？傄后w在20~24h內(nèi)均勻輸入。應(yīng)用輸液泵進行輸注。新生兒不同日齡每天液體需要量(ml·kg-1·d-1)出生體質(zhì)量（g）第1天第2天第3~6天>7天<750100~140120~160140~200140~160750~1000100~120100~140130~180140~1601000~150080~100100~120120~160150>150060~8080~120120~160150（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量2、熱量足月兒70~90kcal·kg-1·d-1，早產(chǎn)兒80~100kcal·kg-1·d-1。（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量3、氨基酸推薦選用小兒專用氨基酸（小兒復(fù)方氨基酸注射液（18AA-））。生后24h內(nèi)即可應(yīng)用（腎功能不全者例外），從1.5~2.0g·kg-1·d-1開始，足月兒可至3g·kg-1·d-1，早產(chǎn)兒可增至3.5~4.0g·kg-1·d-1。氮∶非蛋白熱卡=1g∶100~200kcal。（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量4、脂肪乳劑脂肪乳劑在生后24h內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1.0g·kg-1·d-1開始，按0.5~1.0g·kg-1·d-1的速度增加，總量不超過3g·kg-1·d-1。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑，橄欖油脂肪乳劑在短期內(nèi)具有減輕脂質(zhì)過氧化的作用。多種油脂肪乳注射液(C6-24)、ω-3魚油中/長鏈脂肪乳注射液（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量5、葡萄糖開始劑量4~8mg·kg-1·min-1，按1~2mg·kg-1·min-1速度逐漸增加，最大量不超過11~14mg·kg-1.min-1。注意監(jiān)測血糖。新生兒PN時建議血糖<8.33mmol/L。不推薦早期使用胰島素預(yù)防高血糖發(fā)生，如有高血糖（8.33~10mmol/L），葡萄糖輸注速度按1~2mg·kg-1·min-1逐漸遞減，如4mg·kg-1·min-1仍不能控制高血糖，可用胰島素0.05IU·kg-1·d-1。（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量6、電解質(zhì)

推薦需要量見下表。（10%氯化鈉注射液、0.9%氯化鈉注射液、10%氯化鉀注射液、葡萄糖酸鈣注射液（2-4ml/kg））電解質(zhì)早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0~3.02.0~3.0鉀1）1.0~2.01.0~2.0鈣0.6~0.80.5~0.6磷1.0~1.21.2~1.3鎂0.3~0.40.4~0.5腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量

(mmol/kg-1.d-1)注：

1）生后

3d內(nèi)除有低鉀證據(jù)外，原則上不予補鉀（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量7、維生素腸外營養(yǎng)時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。新生兒腸外營養(yǎng)時的需要量見表。目前國內(nèi)尚無小兒專用維生素制劑，臨床上一般應(yīng)用成人維生素混合制劑。注射用水溶性維生素（復(fù)方）1ml/kg=0.1支/kg注射用脂溶性維生素（Ⅱ）1ml/kg=0.1支/kg維生素劑量水溶性

維生素C(mg)15~25維生素B1(mg)0.35~0.5維生素B2(mg)0.15~0.2煙酸(mg)4.0~6.8維生素B6(mg)0.15~0.2葉酸(μg)56維生素B12(μg)0.3泛酸(mg)1.0~2.0生物素(μg)脂溶性5.0~8.0維生素A(μg)1）150~300維生素D(μg)2）0.8維生素K(μg)10.0維生素E(mg)3）2.8~3.5腸外營養(yǎng)期間新生兒每日所需維生素推薦量（ml·kg-1·d-1）（四）腸外營養(yǎng)液的組成及每日需要量8、微量元素

推薦量見表。因目前國內(nèi)尚無小兒專用微量元素制劑