體溫

一、體溫低下

常見原因是體外循環(huán)中復(fù)溫不滿意，因此要求停機(jī)前肛溫應(yīng)達(dá)35c?36C,鼻

咽溫達(dá)36.5℃?37℃。若回ICU后體溫低下（W35℃）時(shí)，可用電熱毯復(fù)溫。

新生兒及嬰幼兒容易發(fā)生硬腫癥，更應(yīng)注意保暖，必要時(shí)可應(yīng)用暖箱保溫。

二、發(fā)熱

發(fā)熱是體外循環(huán)術(shù)后早期的常見現(xiàn)象，早期發(fā)熱是體外循環(huán)對(duì)機(jī)體損傷的反應(yīng)，

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與白細(xì)胞介素水平反應(yīng)性升高有關(guān)。由于反應(yīng)性發(fā)熱可使基礎(chǔ)代謝

升高，增加呼吸循環(huán)負(fù)擔(dān)，有時(shí)甚至是致命的，所以應(yīng)積極處理。

1.肛溫高于37.5℃時(shí)可暴露身體散熱。對(duì)于低心排出量綜合征或平臥位而上身

暴露的病人，往往腋溫正常而背部溫度甚高，墊高一側(cè)肩部和臀部，暴露后背散

熱，可使體溫下降。

2.上述處理無效，體溫繼續(xù)升高，肛溫達(dá)38c時(shí)，可用冰袋降溫或酒精擦浴。

3.體溫繼續(xù)升高，可重復(fù)上述處理。無效時(shí)，可給予阿司匹林冰鹽水灌腸或地

塞米松0.25mg/kg靜脈注射，必要時(shí)可再給0.lmg/kg靜推,每6小時(shí)1次。

4.若病人出現(xiàn)持續(xù)高熱時(shí)，除按上述第1?3項(xiàng)處理辦法外，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物如

硝普鈉等，可增加散熱，但應(yīng)注意病人血壓變化。同時(shí)應(yīng)注意頭部降溫，防止中

樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。若上述方法仍不能控制高熱時(shí)，應(yīng)行腹膜透析。

5.對(duì)于兒童的高熱，特別是同時(shí)伴有煩躁不安時(shí)，可靜脈給予潘可羅寧0.015?

0.lmg/kgo

[:水、電解質(zhì)及酸堿平衡】

一、體液平衡

人工心肺機(jī)內(nèi)含鈉預(yù)充液的應(yīng)用常引起體內(nèi)水鈉潴留，細(xì)胞外液量增加，因此術(shù)

后早期必須嚴(yán)格控制液體和鈉鹽的攝入量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，消除組織間質(zhì)水腫。

（■?）輸液成分

術(shù)后早期48小時(shí)內(nèi)，成人和兩歲以上兒童輸液成分一般僅限于5%葡萄糖溶液，

不給含鈉液。兩歲以下的嬰幼兒，由于腎功能發(fā)育尚不完全，排水保鈉的能力相

對(duì)較差，有產(chǎn)生低鈉血癥的傾向，所以輸液成分中可含有少量的氯化鈉溶液（包

括沖洗各種管道的含鈉液）。此外，嬰幼兒的熱量需求相對(duì)較多，所以可給10強(qiáng)

葡萄糖溶液。48小時(shí)后，根據(jù)實(shí)際情況及化驗(yàn)結(jié)果，輸液成分可作相應(yīng)調(diào)整。

（二）輸液量

原則上應(yīng)嚴(yán)格控制，總輸液量應(yīng)包括藥物輸入和沖洗各種管道的液體，但不包括

為糾正血容量不足而用的膠體液量。體外循環(huán)術(shù)后早期輸液量見表5-1o

表5-1體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后輸液量(ml,m-2,24hrs-1)

嬰幼兒(<2歲成人及兒童

或<13kg)

術(shù)后24小時(shí)500500

(1?2ml,kg-1,h-1)(20?50ml,m-2,h

術(shù)后24?48小時(shí)-1)

750750

術(shù)后72小時(shí)(1.5~3ml?kg-1?h

-1)

7501100

表內(nèi)僅為參考輸液量，具體輸液量應(yīng)根據(jù)具體情況而定。病人進(jìn)食以后，輸液僅

僅為了維持藥物輸入，入量應(yīng)以口服為主要途徑。

二、電解質(zhì)平衡

(-)鈉

1.低鈉：體外循環(huán)術(shù)后的低鈉血癥大多由于水潴留、血液稀釋引起，通過限制

水分及利尿即可改善。嚴(yán)重低鈉時(shí)(<125mmol/L)可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，

此時(shí)應(yīng)補(bǔ)充鈉鹽。補(bǔ)鈉量(mmol)=[140-實(shí)測(cè)血清鈉(mmol/L)]X體重(kg)

X0.2oImmol鈉=58.5mg的氯化鈉。一般應(yīng)用3%氯化鈉溶液補(bǔ)給。

2.高鈉：高鈉血癥術(shù)后較少見。治療以限制鈉的攝入量并增加補(bǔ)液量為主。

(二)鉀

1.低鉀：心內(nèi)直視術(shù)后低鉀血癥很常見，應(yīng)引起足夠重視，體外循環(huán)術(shù)后24

小時(shí)內(nèi)應(yīng)每4小時(shí)測(cè)一次血鉀。對(duì)一般患者而言，術(shù)后只要大于3.5mmol/L即可。

大量補(bǔ)鉀只會(huì)使尿鉀增多，故不必過多補(bǔ)鉀。若病人應(yīng)用洋地黃制劑，血清鉀應(yīng)

保持在4.0mmol/L以上；若病人出現(xiàn)心律失常，則應(yīng)保持在4.5?5.0mmol/L。

血清鉀低于3.5mmol/L時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，補(bǔ)鉀量可按下列公式計(jì)算，補(bǔ)鉀量(mmol)

=[4.0-實(shí)測(cè)血清鉀(mmol/L)]X體重(kg)X0.301mmol鉀=75mg氯化鉀。

2.高鉀：高鉀血癥多由于補(bǔ)鉀過多或過快引起，處理上應(yīng)停止補(bǔ)鉀，輸無鉀極

化液，靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉、鈣劑及速尿。若為腎功能障礙所致高血鉀，則應(yīng)對(duì)因

處理。頑固性高血鉀經(jīng)上述處理無效時(shí)，可采用腹膜透析。

(三)鈣

術(shù)后早期輸入ACD血可發(fā)生低血鈣，因此每輸入100毫升ACD血應(yīng)補(bǔ)鈣200毫

克。術(shù)后早期嬰幼兒低血鈣發(fā)生率較高，應(yīng)定時(shí)測(cè)定并及時(shí)補(bǔ)充，當(dāng)?shù)脱}時(shí)（總

鈣＜2.25mmol/L或離子鈣G.Immol/L）,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣或氯化鈣，病人

出現(xiàn)頑固性低血鈣時(shí)，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)鎂。

（四）鎂

低鎂血癥較常見，多由于血液稀釋、攝入不足（禁食）、丟失過多（胃腸減壓等）

或大量利尿引起。當(dāng)血清鎂＜0.7mmol/L時(shí)可靜脈給予硫酸鎂，但輸注不宜過

快，以防低血壓。

體外循環(huán)后高鎂血癥很少見。可見于腎衰、嚴(yán)重脫水及鎂應(yīng)用過多過快時(shí)。出現(xiàn)

高鎂血癥時(shí)，應(yīng)積極糾正脫水、酸中毒和改善腎功能等病因性治療，并同時(shí)應(yīng)用

鈣制劑以對(duì)抗鎂毒性。頑固性高鎂血癥時(shí)可應(yīng)用腹膜透析。

三、酸堿平衡

體外循環(huán)中的低流量及術(shù)后低心排、呼吸機(jī)應(yīng)用等因素所致的酸堿平衡失調(diào)，在

心內(nèi)直視手術(shù)后早期很常見。輕微失調(diào)時(shí)，機(jī)體可通過自身調(diào)節(jié)達(dá)到平衡，但酸

堿平衡嚴(yán)重失調(diào)且持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。

（一）代謝性酸中毒

術(shù)后早期，常由于組織灌注不良引起代謝性酸中毒，最基本的預(yù)防措施是維持正

常心排血量，以保證有效組織灌注。如比較嚴(yán)重，可給予堿性藥物如碳酸氫鈉糾

正酸中毒。計(jì)算公式：所需NaHCO3量（mmol）=［剩余堿負(fù)值］X體重（kg）X0.

30IgNaHCO3=12mmolHCO3-0一般給予5%NaHCO3溶液，因5%NaHCO3溶

液lml=O6mmolNaHCO3，所以可按下列公式計(jì)算:5%NaHCO3毫升數(shù)=［剩余

堿負(fù)值］X體重（kg）Xl/2o補(bǔ)充時(shí)應(yīng)注意，首劑可給予計(jì)算量的一半，復(fù)查血

氣后再?zèng)Q定下次用量。嬰幼兒（尤其是新生兒）要防止應(yīng)用大量碳酸氫鈉引起的高

血鈉性顱內(nèi)出血。如果碳酸氫鈉需要量較大時(shí)，可應(yīng)用三羥甲基氨基甲烷（THAM）,

其特點(diǎn)是既可糾正代酸又可糾正呼酸，3.6%THAM1ml為0.3mmol的堿，根據(jù)血

氣結(jié)果可重復(fù)應(yīng)用。

（二）呼吸性酸中毒

產(chǎn)生原因是術(shù)后各種原因的通氣不足、術(shù)后肺部并發(fā)癥或肺功能受損以及嚴(yán)重的

右心功能衰竭等。應(yīng)根據(jù)不同原因進(jìn)行處理，如積極治療肺部病變，改善心功能,

正確調(diào)節(jié)呼吸機(jī)等。若因氣管插管拔除過早所致，應(yīng)考慮重新氣管插管。

（三）代謝性堿中毒

臨床上雖不多見，但處理上較為困難，且應(yīng)慎重。

1.原因：長期或大量應(yīng)用排鉀性利尿劑、持續(xù)性嘔吐或胃液引流、堿性藥物應(yīng)

用過多、嚴(yán)重脫水、大量輸入含有枸椽酸鹽的庫血及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素等。

2.治療

①病因性治療

②輕度代堿時(shí)，一般只需輸入生理鹽水，同時(shí)注意補(bǔ)鉀，即可糾正。

③嚴(yán)重代堿（pH>7.6,Cl-<70mmol/L）時(shí)，除上述處理外，應(yīng)給予氯化鏤、

稀鹽酸或鹽酸精氨酸。補(bǔ)氯量（mmol）=（85-實(shí)測(cè)血清C1-）X體重（kg）X0.2,

2%氯化胺1ml含C1-0.375mmol；0.15N鹽酸（36?38%濃鹽酸12.5ml溶于蒸儲(chǔ)

水1000毫升中）1毫升含H+、C1-各0.15mmol；1g鹽酸精氨酸含H+、C1

■各4.8mmol。上述藥物補(bǔ)充時(shí)應(yīng)緩慢靜滴，首劑可給計(jì)算量的一半，然后根據(jù)

化驗(yàn)結(jié)果決定下次用量。應(yīng)注意，鹽酸精氨酸可抑制體內(nèi)醛固酮排鉀作用，對(duì)腎

功不全者可造成高鉀血癥。

（四）呼吸性堿中毒

術(shù)后多因呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)，或嚴(yán)重代謝性酸中毒的代償性改變所致，可通過調(diào)節(jié)

呼吸機(jī)參數(shù)或糾正代謝性酸中毒后得到自動(dòng)改善。

【循環(huán)系統(tǒng)】

心內(nèi)直視手術(shù)后由于失血、心肌缺血缺氧、心肌損傷以及體外循環(huán)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境

的影響，循環(huán)系統(tǒng)首先受到抑制，早期常表現(xiàn)為循環(huán)功能不穩(wěn)定，術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)

密監(jiān)測(cè)循環(huán)功能，并給予有效的支持、調(diào)節(jié)和維護(hù)性治療。

一、一般狀態(tài)

循環(huán)功能良好時(shí)，病人表現(xiàn)安靜，肢端干燥而溫暖，膚色紅潤，脈搏充實(shí)有力，

心率、血壓平穩(wěn)，尿量滿意，但須通過各種儀器監(jiān)測(cè)，才能科學(xué)而客觀地顯示病

人的血流動(dòng)力學(xué)變化。

二、血容量

由于體外循環(huán)血液稀釋和血液丟失，術(shù)中和術(shù)后滲血，術(shù)后血管張力改變導(dǎo)致有

效血容量相對(duì)不足及大量利尿等，心內(nèi)直視手術(shù)后早期常出現(xiàn)血容量不足。為保

證有效血容量，滿足全身灌注需要，術(shù)后早期應(yīng)補(bǔ)足血容量，一般采用血液或膠

體液，補(bǔ)充成分取決于病人的血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積，一般應(yīng)保持紅細(xì)胞壓積

35%左右，血紅蛋白110克/升左右。術(shù)后早期應(yīng)以全血為主，使血紅蛋白及紅細(xì)

胞壓積達(dá)到適宜水平，若仍不足，可給予新鮮冷凍血漿或白蛋白，使血壓、左房

壓及中心靜脈壓等達(dá)到滿意的水平。

三、心電圖

滿意的心率和心律對(duì)循環(huán)功能穩(wěn)定有至關(guān)重要的作用。病人在體外循環(huán)術(shù)后，由

于術(shù)中低溫、心臟不同程度的缺血缺氧及水腫、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，術(shù)后

早期往往出現(xiàn)心肌自律性增高和折返現(xiàn)象，手術(shù)本身也可能造成傳導(dǎo)障礙，因此

必須連續(xù)監(jiān)測(cè)心律及心率變化。心電圖監(jiān)測(cè)是術(shù)后早期容量不足、心臟壓塞、心

肌缺血、低氧血癥、藥物反應(yīng)等鑒別診斷的重要指標(biāo)之一。心臟手術(shù)后成人心率

宜保持90?100次/分左右，兒童120次/分左右，小兒為130?160次/分。偶

有房性早搏或室性早搏，無需處理，如血壓下降和出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，則必須及

時(shí)處理。

四、血壓

滿意的血壓既能保證各組織器官的灌注，又不增加心肌耗氧量。心內(nèi)直視手術(shù)后，

應(yīng)根據(jù)每個(gè)年齡段的正常血壓值（P）調(diào)整病人的血壓，滿意的血壓-?般應(yīng)控制

在P?（P+10%P）之間，成人應(yīng)保證動(dòng)脈收縮壓lOOmmHg,脈壓30mmHg,平均動(dòng)

脈壓75mniHg。術(shù)后一般每10?30分鐘測(cè)量1次血壓，如果病情需要也可作連續(xù)

監(jiān)測(cè)，當(dāng)血壓出現(xiàn)變化時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析原因，并及時(shí)糾正處理。（見表5-2）。

血壓測(cè)量有無創(chuàng)及有創(chuàng)兩種方法。無創(chuàng)的袖帶測(cè)量方法簡(jiǎn)便易行，但由于各種因

素的干擾，測(cè)量誤差有時(shí)較大。用袖帶測(cè)定時(shí)應(yīng)注意每4小時(shí)松開袖帶片刻或

更換肢體以減少持續(xù)充氣測(cè)壓影響肢體血液循環(huán)。有創(chuàng)的測(cè)壓方法，常用槎動(dòng)脈

或股動(dòng)脈插管測(cè)壓，可同時(shí)反映動(dòng)脈壓及平均動(dòng)脈壓的動(dòng)態(tài)變化，是監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓

的最好方法，在低心排出量時(shí)更有價(jià)值。但應(yīng)注意無菌操作，防止接管處松脫漏

液、堵塞或出血。為防止血液凝固，保持管道通暢，可用2%。肝素鹽水定時(shí)沖洗,

尤其在抽取血標(biāo)本后應(yīng)立即沖洗，但要注意避免肝素過量，血壓穩(wěn)定后應(yīng)及早拔

除，拔除后壓迫固定，防止血腫等并發(fā)癥。

五、中心靜脈壓（CVP）

CVP是通過周圍靜脈插入測(cè)壓導(dǎo)管，測(cè)量靠近右心房的腔靜脈或右心房的壓力，

主要反映右心功能、血容量和靜脈血管壁張力的改變，是心血管外科常用的監(jiān)測(cè)

方法。其中經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺法最為常用，也可用經(jīng)股靜脈穿刺法。

若穿刺失敗，可做頸外靜脈或大隱靜脈切開置管。CVP正常值為5?12cmH20。

右房位置（第4肋間腋中線），即中心靜脈壓的“0”點(diǎn)，病人體位改變后須重

新測(cè)定“0”點(diǎn)。一般手術(shù)后仍應(yīng)維持CVP10-15cmH20,心功能較差的病人

應(yīng)在lOcmH20左右，而紫弟型先心病術(shù)后應(yīng)保持15?20cmH20,各種外通

道手術(shù)、Switch手術(shù)、肺動(dòng)脈跨環(huán)補(bǔ)片術(shù)病人，術(shù)后應(yīng)保持較高的CVP,一般可

達(dá)20?25cmH20。CVP與動(dòng)脈血壓及尿量的關(guān)系如表5-2。

表5-2CVP、動(dòng)脈血壓、尿量的關(guān)系

原因CVPBP尿量處理

血容量不足1II補(bǔ)充血容量

左心功能不全正常i強(qiáng)心和擴(kuò)血管藥物

循環(huán)量過多ttt擴(kuò)血管藥

右心衰或血容量多t正常利尿強(qiáng)心擴(kuò)血管藥物

左右心功能不全強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物

心臟壓塞開胸探查

六、左房壓(LAP)

左房壓是反映二尖瓣功能、左室充盈壓和左心功能的靈敏指標(biāo)，術(shù)后應(yīng)每15?

30分鐘測(cè)1次，正常值為5?12mmHg(平均壓)。對(duì)于巨大心臟瓣膜置換術(shù)和左

心功能較差的心臟手術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)24?48小時(shí)，LAP超過12mmHg時(shí)，反映左心功

能低下，小于5mmHg時(shí)，則說明左心血容量不足。左房測(cè)壓管留置過程中應(yīng)嚴(yán)格

管理，注意無菌操作，保持管道通暢，拔管后應(yīng)注意出血和心臟壓塞等。

七、肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管)

Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用是心臟手術(shù)后重癥病人最有價(jià)值的監(jiān)測(cè)手段，對(duì)重癥

病人可在術(shù)前或術(shù)中放置，以期對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)作出客觀的估計(jì)，正確指導(dǎo)

循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與處理。

(-)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管及其相關(guān)器械準(zhǔn)備

1.Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管由三個(gè)腔和一根金屬導(dǎo)線組成，一般有5F、6F、7F、8F

四種，臨床上最常用的是小兒5F,成人7F,其三腔和一根金屬導(dǎo)線分別為：①

氣囊管腔，遠(yuǎn)端開口于氣囊內(nèi)，用于充氣，充氣量為0.75?1.5ml,充氣后便于

導(dǎo)管隨血流漂浮入肺循環(huán)；②右心房管腔，開口于距導(dǎo)管頂端30cm處，當(dāng)導(dǎo)管

頂端位于肺動(dòng)脈時(shí)，此孔恰位于右心房，可測(cè)定右房壓(RAP)或中心靜脈壓(CVP),

測(cè)定心排血量(CO)時(shí)注射冷液體；③肺動(dòng)脈管腔，開口于導(dǎo)管頂端，可做肺動(dòng)

脈壓(PAP)測(cè)定，當(dāng)氣囊充氣后可測(cè)定肺毛細(xì)血管嵌頓壓(PCWP)及抽取肺動(dòng)

脈血測(cè)定氧分壓(PvO2)、氧飽和度(SvO2)及氧含量(CvO2)；④熱敏

電阻接頭，鑲嵌在氣囊附近側(cè)壁上，距頂端3.5?4.0cm。用以測(cè)定導(dǎo)管頂端周

圍的肺動(dòng)脈血流溫度。

2.相關(guān)器械：①穿刺套管針；②導(dǎo)引鋼絲；③靜脈擴(kuò)張器；④導(dǎo)管鞘，內(nèi)有單

向活瓣，插入靜脈不易漏血，末端可與旁路輸液管和漂浮導(dǎo)管保護(hù)外套連接；⑤

旁路輸液管，供液體連續(xù)點(diǎn)滴用，可給藥或輸液，并使導(dǎo)管鞘內(nèi)不易形成血栓；

⑥漂浮導(dǎo)管保護(hù)外套，保護(hù)插入體內(nèi)的一段漂浮導(dǎo)管免受污染；⑦其他：三通開

關(guān)、連接管、充氣用注射管、冷液體注射器、肝素生理鹽水沖洗裝置、壓力換能

器、心電和壓力監(jiān)測(cè)儀等。

(二)安置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管

經(jīng)周圍靜脈置入，以右頸內(nèi)靜脈最常用，其次為股靜脈、大隱靜脈及肘前靜脈等。

1.預(yù)先檢查氣囊是否漏氣，插管過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG。

2.常規(guī)消毒鋪巾，刺皮針刺穿皮膚，用穿刺套管針成功穿刺后，插入導(dǎo)弓I鋼絲,

通過導(dǎo)引鋼絲送入靜脈擴(kuò)張器，拔出導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張器尾端抽到回血，再將8F

導(dǎo)管鞘套在靜脈擴(kuò)張器外，并沿其插入靜脈內(nèi)，拔除擴(kuò)張器裝上旁路輸液管。

3.將7F漂浮導(dǎo)管裝上保護(hù)套，通過導(dǎo)管鞘，將其插入靜脈內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入右房

時(shí)可顯示右房壓力波形，并可測(cè)得RAP。然后氣囊充氣0.75?1.0ml（5F0.75ml,

7F1.0ml）,導(dǎo)管便可隨血流漂浮向前推進(jìn)，按照壓力波形顯示可見導(dǎo)管依次進(jìn)

入右心室、肺動(dòng)脈及肺小動(dòng)脈，充氣0.8?1.5ml（5F0.8ml,7F1.5ml）可測(cè)得

PCWP,將導(dǎo)管放氣退出1?2cm,可獲得PAP。

（三）參數(shù)測(cè)定

1.熱稀釋法測(cè)定心排血量（CO）：0C?5c或室溫（9℃~25℃）下的生理鹽水

（或5%葡萄糖液）作為指示劑，將上述液體5ml或10ml,用專用注射器經(jīng)漂浮

導(dǎo)管在45秒內(nèi)推注入右房，注入15秒后，測(cè)定儀內(nèi)微型計(jì)算機(jī)計(jì)算出C0并在

顯示器上顯示。45秒后重復(fù)一次，測(cè)3次求其平均值。

2.測(cè)定各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：將病人身高（H）、體重（W）、心率（HR）、平

均動(dòng)脈壓（MAP）及左房壓（LAP）等各項(xiàng)指標(biāo)輸入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管測(cè)定儀內(nèi),

測(cè)定儀內(nèi)計(jì)算機(jī)將根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)計(jì)算出各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并在顯示器上顯

zKo見表5-3o

表5-3血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)參數(shù)

參數(shù)正常范圍公式

(1)體表面積(8木)0.61XH+0.0128XW-0.1529

(2)右房(平均)0?8mmHgCI=CO/BSA

壓(RAP)

5?12mmHgSV=COX1000/HR

(3)左房(平均)

壓(LAP)15?25/0~8mmHgSVI=SV/BSA

(4)右心室壓(RVP)4~9mmHgLVSWI-(MAP-PCWP)XSVIXO.0136

(5)中心靜脈壓18?30/6?12mmHgRVSWI=(MPAP-CVP)X80/C0

(CVP)

8?12mmHgSVR=(MAP-RAP)X80/C0

(6)肺動(dòng)脈壓(PAP)

4~8L/minPVR=(MPAP-PCWP)X80/C0

(7)肺毛嵌壓

(PCWP)2.5?4.4L,min-1

-2

(8)心排血量(CO)

60?90nli

(9)心臟指數(shù)(CI)40±7ml?beat-1?m-2

(10)心搏量(SV)45?60g?m?m-2

(11)心搏指數(shù)5~10g?m,m-2

(SVI)

900~1500達(dá)因?秒?厘

(12)左室心搏作功米-5

指數(shù)(LVSWI)

40-120達(dá)因?秒?厘米

(13)右室心搏作功-5

指數(shù)(RVSWI)

(14)外周血管阻力

(SVR)

(15)肺血管阻力

(PVR)

注：(2)?(7)由儀器直接測(cè)得，(1)、(8)?(15)由測(cè)定儀內(nèi)微型計(jì)

算機(jī)計(jì)算所得

3.經(jīng)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，抽取混合靜脈血，可測(cè)得混合靜脈氧分壓(PvO2)、

飽和度(Sv02)及氧含量(Cv02),結(jié)合動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果，即可得出動(dòng)、靜脈

壓差C(a-v)02=CaO2-CvO2。而C(a-v)02、SvO2及PvO2,

對(duì)判斷循環(huán)功能是非常有意義的指標(biāo)。

(四)各主要參數(shù)對(duì)循環(huán)功能判定的臨床意義

正常循環(huán)功能的維持，依賴于充足的、能滿足全身代謝需要的心排血量。心排血

量由心臟前后負(fù)荷、心肌收縮力及心率、心律所決定。

1.心排血量：常以C0及CI來估價(jià)，但CI較CO更能準(zhǔn)確地反映心功能狀態(tài)，

當(dāng)CI〈2.5L?minT?m-2時(shí)示心功能不全，應(yīng)針對(duì)影響心排血量的各種因素,

進(jìn)行綜合分析判斷，并作相應(yīng)處理(見第七章'低心排出量綜合征’)；同時(shí)CI

亦可提示病人預(yù)后,當(dāng)嬰兒示＜2人L?minT,min-2、成人＜1.5L?minT,m

-2時(shí)，表明預(yù)后不良，病人死亡率較高。

2.心臟前負(fù)荷：前負(fù)荷以心室舒張末期容量表示，而后者決定于舒張期跨室壁

壓力、心肌順應(yīng)性、室壁厚度及曲度等。其中以舒張期跨室壁壓力及心肌順應(yīng)性

對(duì)臨床診斷最有意義，舒張期跨室壁壓力決定于舒張期心室內(nèi)和心包內(nèi)壓力差，

而心肌順應(yīng)性的變化則取決于心肌含水量。在心肌順應(yīng)性一致條件下，心室舒張

期壓力與心室舒張末期容量成正比例；而在房室瓣無病變情況下，心室舒張期壓

力與心房壓則基本相同。所以在臨床應(yīng)用中，RAP、CVP及LAP可以分別客觀地

衡量右室及左室前負(fù)荷。

若二尖瓣無病變，左室舒張末壓（LVEDP）與LAP及PCWP基本相同，PCWP可作

為衡量左室前負(fù)荷的客觀指標(biāo)。PCWP正常值為為8?12mmHg,左心功能不全或容

量過大時(shí)PCWP可升高，當(dāng)PCWP>18mmHg時(shí)，提示將出現(xiàn)肺水腫，PCWP>30mn）Hg

時(shí)已出現(xiàn)肺水腫。當(dāng)PCWP<5mmHg時(shí)表明血容量不足。

3.心臟后負(fù)荷：后負(fù)荷為收縮期心室纖維縮短的速度，即收縮期室壁應(yīng)力，其

影響因素有：心室的阻抗、血流速度、血液粘滯度、心室順應(yīng)性及血管張力等。

其中以血管張力和血液粘滯度對(duì)臨床診斷最有意義，測(cè)定血管阻力可提示心室后

負(fù)荷情況，SVR及PVR可作為衡量左室及右室后負(fù)荷的客觀指標(biāo)。SVR正常值為

900?1800達(dá)因?秒?厘米-5,SVR過高意味著左室后負(fù)荷增加，心排血量下

降，在處理上應(yīng)使用擴(kuò)血管藥物，SVR過低（<800達(dá)因?秒?厘米-5），可見

于術(shù)后體溫升高、血管擴(kuò)張劑過量和感染性休克，此時(shí)血壓下降，影響臟器灌注，

在處理上應(yīng)根據(jù)具體原因做相應(yīng)處理。

4.心肌收縮力：心肌收縮性是心肌的內(nèi)在特性，目前沒有特異性指標(biāo)，臨床以

心搏作功指數(shù)（LVSWI、RVSWI）作為客觀衡量指標(biāo)。

5.C（a-v）02、SvO2及PvO2對(duì)循環(huán)功能的判定：C（a-v）02正常

范圍是3?5.5ml/dl,SvO2為0.68-0.78,PvO2為35?45mmHg。當(dāng)循環(huán)功能

穩(wěn)定，心排血量正常時(shí)，組織氧運(yùn)輸和灌注適宜，SvO2、PvO2及C（a-v）0

2則在正常范圍；心功能低下時(shí)，上述各項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低。上述指標(biāo)除了與心

排血量相關(guān)外，還與血紅蛋白、溫度及動(dòng)脈血氧含量有關(guān)，故臨床分析時(shí)應(yīng)作出

綜合判斷。

（五）Swan-Ganz導(dǎo)管檢查中出現(xiàn)的問題及防治措施

1.心律失常：發(fā)生率為17虬可為房性或室性心律失常，其中室性早搏最為常

見，主要是由于導(dǎo)管頂端對(duì)心內(nèi)膜刺激所致。所以導(dǎo)管插入右房后，宜將氣囊充

氣，以減少刺激。導(dǎo)管遇到阻力時(shí)，不可強(qiáng)行插入。發(fā)生室性早搏時(shí)，應(yīng)暫時(shí)退

回導(dǎo)管，吸氧并靜推利多卡因。

2.監(jiān)測(cè)壓力過低：常與沒有校正零點(diǎn)或監(jiān)測(cè)器上壓力定標(biāo)不合比例有關(guān)。應(yīng)作

及時(shí)調(diào)整，以獲得滿意的數(shù)據(jù)。

3.壓力波形不理想：常由于導(dǎo)管頂端有小血塊或頂住血管壁所致，也可能與氣

囊充氣量不當(dāng)有關(guān)。宜用含肝素液體沖洗導(dǎo)管或重新調(diào)整導(dǎo)管位置，并固定好。

若因氣囊充氣量不當(dāng)，應(yīng)放氣后重新緩慢充氣，以獲得滿意的PAWP波形。

4.肺動(dòng)脈內(nèi)氣囊破裂：往往是氣囊過分充氣、頻繁充氣放氣時(shí)，直接用注射器

抽吸損傷氣囊壁所致。因此充氣時(shí)應(yīng)緩慢，充氣量不宜過多，放氣時(shí)可經(jīng)三通開

關(guān)緩慢放氣。

5.肺出血：常由于氣囊快速、過度充氣或?qū)Ч艹掷m(xù)長時(shí)間嵌頓引起。此時(shí)應(yīng)及

時(shí)拔除導(dǎo)管。為預(yù)防肺出血和肺小動(dòng)脈破裂，要求充氣時(shí)應(yīng)緩慢，不測(cè)壓時(shí)應(yīng)放

氣，充氣量不能過多，導(dǎo)管應(yīng)固定好，以免隨血流自行前進(jìn)造成嵌頓。

6.感染：常為局部穿刺或切開處發(fā)生感染，也可發(fā)生細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，因此應(yīng)

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，應(yīng)用抗生素預(yù)防。

7.為預(yù)防發(fā)生各種問題，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程及無菌原則，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)

及壓力波形監(jiān)測(cè)，以達(dá)到預(yù)期的滿意結(jié)果。

【呼吸系統(tǒng)】

心臟外科手術(shù)后呼吸管理占有重要位置。由于病人術(shù)前肺組織的病理改變，呼吸

功能儲(chǔ)備不足；體外循環(huán)中血液破壞以及肺在無灌注下肺毛細(xì)血管損傷，通透性

增加，肺順應(yīng)性降低，氣道阻力和肺內(nèi)分流增加，麻醉纖毛上藥物亦可抑制皮細(xì)

胞活動(dòng)和氣管粘膜功能；術(shù)后痰液增多和滯留，術(shù)后咳嗽困難以及呼吸機(jī)的應(yīng)用

等，均可產(chǎn)生呼吸道感染等各種并發(fā)癥，從而造成通氣和換氣功能障礙。呼吸管

理，也是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。

一、一般監(jiān)測(cè)與管理

（一）病人進(jìn)入ICU后，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸幅度、頻率及節(jié)律，有無呼吸困難和

紫絹，如有鼻翼煽動(dòng)、點(diǎn)頭或張口抬肩呼吸等表現(xiàn)，應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)糾正

處理。胸部叩診、聽診有異常表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)拍攝X線胸片，以協(xié)助診斷和處理。

氣管內(nèi)吸痰時(shí)應(yīng)注意痰的顏色和性質(zhì)。

（二）床旁X線胸片，可觀察各種管道的位置（如氣管插管、中心靜脈管、肺

動(dòng)脈導(dǎo)管及主動(dòng)脈球囊反搏管等），心肺以及胸腔的情況（如心臟的形態(tài)大小、

肺血管紋理、肺野、有無氣胸或積液、胸腔引流管的位置）等。左側(cè)膈肌升高時(shí)

注意有無膈神經(jīng)麻痹。

（三）應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機(jī)的使用常規(guī)，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的各項(xiàng)參

數(shù)，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整。

（四）加強(qiáng)呼吸道管理：病人帶氣管插管期間應(yīng)定時(shí)吸痰，間斷霧化及持續(xù)濕化,

并注意翻身叩背。拔除氣管插管后，應(yīng)鼓勵(lì)病人深吸氣作膨肺鍛煉，若咳痰無力，

應(yīng)間斷經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，并叩背以協(xié)助排痰，防止肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。

二、呼吸功能監(jiān)測(cè)

心臟手術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(cè)，是確定使用或撤離呼吸機(jī)指征和決定機(jī)械通氣成敗的

重要手段，亦是確定合理及時(shí)的呼吸治療方案的重要依據(jù)。臨床上觀察病人的呼

吸動(dòng)度、節(jié)律、頻率、有無呼吸困難及缺氧表現(xiàn)、兩肺聽診等，是監(jiān)測(cè)呼吸功能

的簡(jiǎn)便有效方法。對(duì)危重病人，特殊的呼吸功能監(jiān)測(cè)方法，有利于醫(yī)務(wù)人員作出

迅速而正確的診斷，并確定合理的治療方案，但設(shè)備要求較高。目前臨床上常用

的呼吸機(jī)均具備自動(dòng)檢測(cè)呼吸功能參數(shù)的裝置。

（-）呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1.呼吸頻率（RR）

正常范圍為12?30次/分，女性較男性稍快，嬰幼兒較成人快。呼吸頻率異常

時(shí)，應(yīng)找出原因作出相應(yīng)處理。

（1）呼吸過快：傷口疼痛，呼吸道異常（潴留分泌物及痰痂等阻塞呼吸道、肺

部炎癥、肺功能不全等），吸痰次數(shù)過多時(shí)間過長，呼吸機(jī)與自主呼吸不同步，

輸液過多產(chǎn)生肺間質(zhì)水腫或肺水腫，血胸、氣胸壓迫肺組織使肺容量減少等。

（2）呼吸過慢：常由于嗎啡等藥物抑制呼吸、嚴(yán)重呼吸性堿中毒及神經(jīng)系統(tǒng)并

發(fā)癥所致。

2.通氣量

每分通氣量（VE）=潮氣量（VT）乂呼吸頻率（RR）。成人正常范圍為6?8L/min。

（1）通氣良好：成人呼吸頻率16?25次/分，胸廓?jiǎng)佣冗m中，雙肺呼吸音清晰,

患者安靜，血壓平穩(wěn)。

（2）通氣不足：病人常表現(xiàn)為呼吸頻率加快，呼吸表淺，呼吸音減低，煩燥不

安、大汗淋漓等。常見原因?yàn)闅獾雷枞?、肺?dòng)脈壓升高、胸腔積液、胸腔肺粘連

及麻醉、鎮(zhèn)靜、肌松等藥物作用。

3.潮氣量（VT）

是平靜時(shí)呼出或吸入的氣體量，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)儀可直接顯示。正常值：成人男性為

593.72±182.60mL女性為439.60±136.28ml。氣管插管或切開病人減少約

150ml,小兒按Radford表查出。潮氣量過低見于藥物性中樞抑制、肺實(shí)質(zhì)病變、

胸廓損傷、氣道梗阻、心臟大手術(shù)后的通氣不足等；潮氣量過高見于嚴(yán)重代謝性

或呼吸性酸中毒及顱內(nèi)壓升高等。

4.氣道壓力

呼吸機(jī)可自動(dòng)顯示氣道峰壓（PK）、吸氣末正壓（PS）、呼氣末正壓（PEEP）

及平均氣道內(nèi)壓（PM）。

（1）PK：反映肺胸順應(yīng)性和氣道阻力，一般為15~20cmH20。

（2）PS：送氣入肺內(nèi)摒氣無氣流時(shí)的壓力。

（3）PEEP：呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣使氣道壓力〉0時(shí)的壓

力。

（4）PM：呼吸周期的平均壓，受呼氣末期壓、氣體流速、PK及RR的影響。

機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)功能的影響，主要取決于平均氣道內(nèi)壓的大小，嬰幼兒監(jiān)測(cè)更為

重要。

5.氣道阻力(Raw)

氣道阻力分為吸氣阻力和呼氣阻力，吸氣阻力=(PK-PS)+氣體流速；呼

氣阻力=(PK-PEEP)+氣體流速。氣道阻力主要用于監(jiān)測(cè)呼吸道功能，吸氣阻

力代表通氣狀況，而呼氣阻力則提示換氣功能。成人吸氣阻力的正常值約為

1.7cmH20?L-1?sec-1,呼氣阻力約為1.9cmH20?LT?secT。小

兒氣道狹窄，氣道阻力明顯大于成人，因各種原因很難給嬰幼兒規(guī)定“標(biāo)準(zhǔn)”的

正常值，但實(shí)際監(jiān)測(cè)中，常用吸氣與呼氣阻力之比，其正常比約等于1：1.2。

(1)吸氣阻力明顯升高：表明存在通氣障礙，常見原因?yàn)楹粑鼨C(jī)活瓣阻塞，呼

吸機(jī)管道梗阻、扭曲、打折，支氣管痙李，氣管內(nèi)分泌物堵塞，肺水腫等；吸氣

阻力減低不常見，多由于肺泡過度膨脹所引起，應(yīng)降低VE和PEEP。

(2)呼氣阻力明顯升高常由于呼吸機(jī)活瓣不通暢及肺過度膨脹，肺順應(yīng)性降低

所致。

(3)如在同一機(jī)械通氣條件下氣道阻力有逐漸下降趨勢(shì)，表明治療有效。

6.肺胸順應(yīng)性(CLT)

是胸腔和肺擴(kuò)張程度的指標(biāo)，反映每IcmH20的壓力改變所產(chǎn)生的容量改變。

0/1=容量改變(4V)/壓力改變(4P)。使用呼吸機(jī)的病人可用下列簡(jiǎn)便判斷

方法，即CLT=VT/EIP-PB(VT為潮氣量，EIP為吸氣平臺(tái)，PB呼氣時(shí)氣

道內(nèi)壓)。其正常值為0.072?0.110L/cmH20o

限制性肺疾患、肺水腫、肺實(shí)質(zhì)炎癥、小氣道改變等均可使順應(yīng)性下降。呼吸衰

竭病人恢復(fù)過程中，順應(yīng)性增加，提示病情改善。

(二)通氣效果監(jiān)測(cè)

1.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)：正常值為35?45mmHg?？芍苯映槿?dòng)脈

血行血?dú)夥治鰷y(cè)得，亦可通過置于氣管插管口的CO2分析儀直接顯示吸入二氧

化化碳分壓(PAC02),由于CO2極易通過肺泡膜，所以PACO2與PaCO

2幾乎相等。PaCO2升高反映通氣不足、氣道梗阻、肺部功能受損或嚴(yán)重的右

心功能衰竭；PaCO2過低常因呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)代償所引

起。

2.通氣/血流比值(VA/QC)：VA/QC比值是每分鐘通過肺泡的氣流與通

過肺毛細(xì)血管血流的比值。肺內(nèi)的氣體交換有賴于通氣和血流的分布相匹配，其

正常值約為0.8o計(jì)算公式為VA/QC=8.63X(CVCO2-CaCO2)/PACO2

(CVC02為混合靜脈血CO2含量，CaCO2為動(dòng)脈血CO2含量，PACO2=PaCO

2,8.63為轉(zhuǎn)換值)。

(1)VA/QC<0.8時(shí)，肺泡通氣量〈肺毛細(xì)血管血流量，提示部分血液未經(jīng)

氧合即進(jìn)入左心，可導(dǎo)致Pa02下降，而PaC02則無明顯變化。常見于肺不張、

慢性阻塞性肺病、氣胸和神經(jīng)肌肉病損等。

(2)VA/QC〉0.8時(shí)，若單純因通氣過度所致，PaO2可無明顯改變，僅導(dǎo)

致PaC02下降，在處理上調(diào)節(jié)通氣即可。當(dāng)通氣過度合并肺血流減少或僅因肺

血流減少所致時(shí)，則由于肺泡通氣量相對(duì)不足，可使PaCO2升高而PaO2下降,

這種情況常見于血栓栓塞、休克或使用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓呼吸時(shí)。

3.無效腔量/潮氣量比值(VD/VT)：VD/VT為每次潮氣量呼吸時(shí)，無效

通氣所占的比例，反映了通氣功能?？捎孟铝薪朴?jì)算法：VD/VT=(Vem/Vee)

X0.33X(PaCO2/40),其中Vem為實(shí)測(cè)的每分通氣量，Vee為預(yù)計(jì)的每分通氣

量(由Radford表查出)，40為正常值時(shí)"PaCO2常數(shù)，0.33為正常VD/VT比

值常數(shù)。其正常值20?30歲為0.25?0.30,60?70歲為0.4。殘氣增加和肺總

量減少均可導(dǎo)致VD/VT升高，心外術(shù)后常見于氣道部分阻塞、代償性肺氣腫

和呼吸衰竭等。

(三)換氣(氧合)效果監(jiān)測(cè)

1.動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、氧飽和度(SaO2)和氧含量(CaO2)

為了解氧合效果，PaO2、SaO2、及CaO2是心外手術(shù)后常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

氧解離曲線呈“S”形，PaO2降至陡值部分時(shí)，SaO2才急轉(zhuǎn)直下，只要PaO

2>80mmHg,其變化對(duì)SaO2影響不大，所以PaO2對(duì)診斷早期缺氧更有指導(dǎo)意

義。

PaO2下降常見于吸入氧濃度過低、肺泡通氣不足、肺內(nèi)分流增加、彌散障礙及

通氣血流比例失調(diào)等。PaO2升高，則常由于氧濃度過高所致，應(yīng)減小氧濃度，

以免引起氧中毒。

2.肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[(A-a)DO2]：(A-a)DO2是判斷氧從肺泡進(jìn)入血

流難易的標(biāo)志。(A-a)DO2=PA02-PaO20PA02(肺泡氧分壓)=[(PB

-PH20)XFiO2]-(PaCO2/R),式中PB為大氣壓(海平面為760mmHg)、

PH20為水蒸汽分壓(37℃時(shí)為47mmHg)、FiO2為吸入氧濃度、PaCO2為動(dòng)

脈血CO2分壓、R為呼吸商(我國成人常數(shù)為0.877),所以上述公式可簡(jiǎn)化

為PA02=(713XFiO2)-(PaCO2/0.877),即(A-a)DO2=(713XFiO

2)-(PaCO2/0.8777)-PaO2?

(1)正常值：吸入不同氧濃度(A-a)DO2的正常值如表5-4

表5-4(A-a)DO2正常值(mmHg)

FiO2(A-a)D02

均值最高值

0.12-0.141025

0.21975

0.5-1.035-50

(2)臨床意義：(A-a)DO2是判斷氧從肺泡進(jìn)入血流難易的標(biāo)志。當(dāng)FiO

為0.21,(A-a)DO2>25mmHg或FiO2為1.0,(A-a)DO2>100mmHg時(shí)，

肺部肯定存在病變。該值在判別呼吸衰竭的病理機(jī)理和治療上有重要指導(dǎo)性作

用。(表5-5)

表5-5呼吸衰竭機(jī)理及治療原則

PaO2PaCO2(A-a)DO呼吸衰竭機(jī)理治療原則

2

45805肺泡通氣量降低呼吸機(jī)改善通氣，不必用氧療法

456030通氣/血流比例失必須用氧療法，酌情用呼吸機(jī)

調(diào)

452870氧療法及呼吸機(jī)均為必須。

肺內(nèi)分流增加

(A-a)DO2可判斷肺內(nèi)分流量：當(dāng)吸入純氧時(shí)，每16mmHg(A-a)DO2相當(dāng)

于設(shè)的肺內(nèi)分流，當(dāng)(A-a)DO2>400mmHg時(shí)，肺內(nèi)分流72臨提示有嚴(yán)重的

呼吸衰竭。

3.肺內(nèi)分流量(QS/QT)：肺內(nèi)分流量是指心排血量的分流部分與心排血量

的百分比。正常值為3.65±1.69虬肺內(nèi)分流量越大，混合靜脈血流經(jīng)通氣不良

的肺泡，沒有進(jìn)行充分氧合而直接進(jìn)入左心的量就越大，低氧血癥亦就越明顯。

(1)計(jì)算方法：先吸入純氧15分鐘，然后分別從體循環(huán)動(dòng)脈及肺動(dòng)脈導(dǎo)管中

抽取血標(biāo)本行血?dú)夥治觯瑴y(cè)出PaO2、CaO2、PaCO2及CV02并計(jì)算出P

A02,根據(jù)以下公式計(jì)算QS/QT=[(PA02-PaO2)X0.0031]/[PA0

2-PaO2X0.0031+(CaO2-CV02)]0

(2)臨床意義：QS/QT正常人不超過5隊(duì)該值越大，低氧血癥越明顯，慢

性呼吸系統(tǒng)疾病可達(dá)25?30%。重癥急性呼吸衰竭時(shí)可達(dá)40?60%；由肺內(nèi)分流

所引起的低氧血癥，難以用高濃度氧糾正，需用PEEP或CPAP治療。肺內(nèi)分流增

加不包括先心病所致的心臟水平的分流，常見于動(dòng)靜脈屢、肺不張、支氣管炎、

支氣管擴(kuò)張及ARDS等。

三、呼吸機(jī)的使用及管理

心內(nèi)直視手術(shù)后，往往需要使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，適宜的機(jī)械輔助呼吸，可

使病人呼吸作功大為減少，幫助病人進(jìn)行氣體交換，改善其換氣功能，減輕心臟

負(fù)擔(dān)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)呼吸循環(huán)功能的恢復(fù)，并維持酸堿平衡，這對(duì)

于心肺功能不全病人的恢復(fù)極為重要。

（一）呼吸機(jī)的類型

臨床上根據(jù)吸氣與呼氣切換原理，將呼吸機(jī)分為定容型、定壓型和定時(shí)型三種。

現(xiàn)代呼吸機(jī)以預(yù)定輸出容量為主，輔以各種壓力、時(shí)間等條件，以電子控制、氣

體驅(qū)動(dòng)的方式組成適應(yīng)范圍廣泛的多功能呼吸機(jī)，目前在臨床上廣泛使用的即為

該類型呼吸機(jī)。

（二）通氣方式的選則

應(yīng)根據(jù)病情選擇不同的呼吸方式，一般原則是在病人自主呼吸沒有恢復(fù)之前.，采

用控制呼吸（CMV）,自主呼吸恢復(fù)后可改用輔助呼吸（AMV）或同步間歇指令

性通氣（SIMV）,隨著病人自主呼吸的增強(qiáng)，逐漸減少輔助通氣，最后完全撤機(jī)

拔管。

在病人出現(xiàn)特殊病理變化時(shí)，應(yīng)選擇適宜的通氣方式。

1.AMV：與患者自主呼吸同步，呼吸機(jī)隨著患者的吸氣運(yùn)動(dòng)，靠著弱小的吸氣壓

或吸氣量起動(dòng)。但AMV和患者的自主呼吸有0.2秒以上的時(shí)差，所以自主呼吸過

快（＞25次/分）時(shí)，施用AMV有困難，輔助呼吸效果亦欠佳。

2.呼氣末正壓（PEEP）：呼吸機(jī)呼氣出口處增設(shè)一阻力，使呼氣結(jié)束時(shí)壓力速

降到所需值，使氣道保持正壓。其作用為增加殘氣量，預(yù)防肺泡簍陷，改善通氣

和灌注比例并增加動(dòng)脈血氧。

PEEP在低氧血癥、呼吸窘迫綜合征、肺不張及肺水腫時(shí)常用。但使用PEEP時(shí)應(yīng)

注意，血容量不足時(shí)可因靜脈回流受限，影響血壓和心排血量；對(duì)阻塞性肺疾患

者，因增加殘氣量而使二氧化碳潴留增加；對(duì)原有低心排出量綜合征者因靜脈回

流受阻，左房壓力增加而致癥狀加重；如原有張力性氣胸或肺大泡者，因肺泡內(nèi)

壓增加可加重或發(fā)生氣胸。

PEEP常用壓力為5?15cmH20o應(yīng)用PEEP時(shí)，成人從5cmH20、嬰兒從2cmH

20開始，逐步加大至動(dòng)脈血氧水平滿意，但不宜超過15cmH20,否則有上述

弊端。待低氧血癥改善、病情穩(wěn)定后，可先將FiO2漸降至40臨然后再逐漸降

低PEEP。若降低PEEP后，PaO2下降在原來的20%以內(nèi)，90%的病人可以接受。

3.持續(xù)氣道正壓（CPAP）：呼吸機(jī)在吸氣期和呼氣期均向氣道內(nèi)輸送恒定正壓

氣流，壓力一般為5?10cmH20,主要作用為增加肺活量和吸氣力量，預(yù)防

肺不張和消除肺水腫。常用于嬰幼兒心臟外科手術(shù)后，也可作為撤離呼吸機(jī)過程

中的輔助措施。

4.吸氣末屏氣（EIP）：也稱吸氣坪臺(tái)（plateau或platform）,是在吸氣末呼

氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉瞬時(shí)再行呼氣，可使潮氣量分布均勻，調(diào)整氣體分布不均

和通氣不足，減少無效腔量和VD/VT。當(dāng)病人氣道阻力升高、肺順應(yīng)性差或

通氣不足時(shí)，EIP可使吸氣分布均勻，改善VA/QC,減少VD/VToEIP

的時(shí)間一般在0.2~2秒，但EIP可增加呼吸道平均壓和降低血壓，所以延長EIP

的時(shí)間以不影響血壓為宜。

5.深吸氣（SIGH）：又稱嘆息，即每隔一定時(shí)間呼吸機(jī)增大潮氣量L5?2倍。

這適用于長期帶呼吸機(jī)的病人，由于長時(shí)間應(yīng)用恒定的呼吸頻率和潮氣量，可致

擴(kuò)張不足的肺泡陷閉，順應(yīng)性下降，此時(shí)雖通氣量不變，但換氣功能卻逐漸減退,

而導(dǎo)致動(dòng)脈血氧下降，此時(shí)加用SIGH可使簍陷的肺泡復(fù)張，以恢復(fù)并達(dá)到滿意

的換氣效果。

（三）主要工作參數(shù)的預(yù)置

1.潮氣量（VT）：機(jī)械通氣時(shí)，VT成人可按8?10ml/kg,小兒應(yīng)稍高，■

般12?15ml/kg,開始時(shí)一般調(diào)節(jié)在較高水平，以后按血?dú)夥治稣{(diào)整。

2.呼吸頻率（RR）：成人一般為12?20次/分，1?3歲為20次/分，1歲內(nèi)為

25次/分，新生兒應(yīng)為30次/分。然后根據(jù)血?dú)馇闆r作相應(yīng)的調(diào)整。

較大的潮氣量和較慢的呼吸頻率可減少死腔量，有利于氣體交換，并可有效地防

治肺不張。

3.吸/呼比（I：E）:一般為1：1.5?2。如有阻塞性通氣障礙，應(yīng)適當(dāng)延長呼

氣時(shí)間（I：E為1：2?3）,同時(shí)提高通氣壓力，增大潮氣量，減慢呼吸頻率。

如有限制性通氣障礙，應(yīng)延長吸氣時(shí)間（I：E為1：1?1.5）,適當(dāng)減少潮氣量

并加快呼吸頻率。

4.吸入氧濃度（FiO2）:病人進(jìn)入ICU時(shí)，--般新生兒設(shè)定為80%嬰幼兒為

60%,小兒及成人為50%o使用高濃度氧時(shí)應(yīng)注意氧中毒。FiO2安全界限一般

為：FiO2100斷寸，應(yīng)用時(shí)間不宜越過24小時(shí)；60斷寸，不宜超過48?72小時(shí)；

40%或小于40%時(shí)，不會(huì)有氧中毒。

5.呼吸機(jī)工作壓力應(yīng)為55?60磅/口寸2

6.報(bào)警界限設(shè)置：每分鐘通氣量為±10?20臨吸入氧濃度為±6機(jī)壓力報(bào)警上

限一?般為40cmH20o

（四）常見呼吸機(jī)報(bào)警的原因及處理

良好的呼吸機(jī)均有報(bào)警裝置，當(dāng)其工作超過預(yù)定設(shè)置的報(bào)警范圍時(shí)立即發(fā)出信

號(hào)，此時(shí)應(yīng)立即查明原因，及時(shí)處理，以恢復(fù)呼吸機(jī)的正常工作。

1.自主呼吸與呼吸機(jī)不同步

常見原因?yàn)樘弁?，體位不適，通氣量不足，低氧血癥，煩躁，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,

代謝性酸中毒，充血性心衰及通氣障礙等。出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機(jī)不同步時(shí)，應(yīng)

針對(duì)病因進(jìn)行處理，多數(shù)能恢復(fù)正常，若無效時(shí)應(yīng)使用止痛鎮(zhèn)靜劑、人工冬眠或

麻醉肌松劑（劑量及具體用法，詳見'對(duì)癥處理和激素的應(yīng)用'）。

2.吸入氣體壓力下降及每分鐘通氣量減少。

多由于呼吸機(jī)管道系統(tǒng)漏氣，或呼吸機(jī)工作壓力不夠及氣源中斷所引起，必須查

明原因，并做相應(yīng)處理。

3.吸氣壓力升高，而每分通氣量減少

多由于氣道堵塞所致。常見原因?yàn)榭刂崎y失靈，管道受壓、曲折，氣管位置過深、

過淺或管內(nèi)被痰塊、血塊堵塞等。

（五）加強(qiáng)護(hù)理，防浴并發(fā)癥。

使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，防止發(fā)生并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)查找原

因，及時(shí)糾正處理。

1.呼吸道感染：使用呼吸機(jī)時(shí)，上呼吸道正常防御功能喪失，常帶入細(xì)菌造成

感染或加重原有的肺部感染。為預(yù)防感染，應(yīng)注意呼吸機(jī)管道的定期消毒；吸入

氣體應(yīng)加溫（32?35℃）濕化；及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

作；保持口腔清潔。一旦感染，積極應(yīng)用有效抗生素，氣管內(nèi)滴入液可加入慶大

霉素或多粘菌素B,同時(shí)應(yīng)做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療。

2.缺氧、呼吸性酸中毒及呼吸性堿中毒：缺氧和呼吸性酸中毒多由于通氣不足

引起，可能原因?yàn)闉檠鯘舛冗^低，通氣壓力過低，肺實(shí)質(zhì)病變，氣管插管位置過

深、過淺或不夠通暢、漏氣等。而呼吸性堿中毒則由于通氣過度所引起。應(yīng)查清

原因，及時(shí)處理。

3.肺氣壓傷：吸氣壓過高或吸氣流速過快和肺氣腫的病人可發(fā)生肺泡破裂和張

力性氣胸，應(yīng)注意預(yù)防。一旦發(fā)生應(yīng)積極處理，有張力性氣胸時(shí)，應(yīng)迅速穿刺引

流氣體。

4.肺不張：長時(shí)間固定呼吸容量、分泌物堵塞氣道、通氣不足或氣管插管太深

均可造成肺不張。對(duì)不張的肺段，應(yīng)加強(qiáng)體位引流；根據(jù)監(jiān)測(cè)增加通氣量；每5?

10分鐘可給1次嘆息（SIGH）；吸入氧濃度限制在50%以下，以防止肺泡萎陷；

采用PEEP治療。對(duì)氣管插管位置不當(dāng)所造成的肺不張，應(yīng)根據(jù)胸部X線片調(diào)整

其位置。

5.喉損傷：插管不熟練、病人躁動(dòng)或保留插管時(shí)間過長，可致拔管后喉頭聲門

水腫、杓狀軟骨脫位而發(fā)生發(fā)音嘶啞和飲水嗆咳，嚴(yán)重者可發(fā)生窒息。長期氣管

插管患者喉損傷發(fā)生率為3?11機(jī)其中以喉頭聲門水腫最常見，所以拔除插管

前1小時(shí)可靜脈推注地塞米松0.l-0.2mg/kg,對(duì)于新生兒及嬰幼兒撥管后2小

時(shí)及4小時(shí)應(yīng)再給0.lmg/kg；一旦發(fā)生喉頭聲門水腫，輕者可靜推地塞米松、

局部噴霧吸入斑麻黃素等，重者以至發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難者須作氣管切開。

6.氣管損傷：氣管插管的氣囊或氣管切開的套囊壓迫氣管內(nèi)壁可引起氣管損傷,

常見的有輕度潰瘍、出血和局部感染，一般無嚴(yán)重后果，應(yīng)用低壓氣囊、氣囊定

時(shí)放氣可減少氣管損傷。

7.氣管插管脫出：常由于插管過淺、固定不牢或病人頭部活動(dòng)所致，一旦脫出，

情況嚴(yán)重，應(yīng)緊急處理，必要時(shí)作口對(duì)口人工呼吸，并重新插管。

8.循環(huán)功能障礙：呼氣末正壓呼吸、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒時(shí)可影響循

環(huán)功能；心功能不全和血容量不足的患者，特別是老年患者，使用呼吸機(jī)時(shí)，可

使胸內(nèi)壓增加，并使靜脈回血量減少、心臟充盈受限、肺循環(huán)血流減少，導(dǎo)致血

壓下降、心輸出量減少。這就要求在保證通氣量的前提下，盡量采用較低的通氣

壓力；減少呼氣阻力，減少無效腔；降低胸內(nèi)平均壓；縮短吸氣時(shí)間和補(bǔ)足血容

旦

里.O

9.呼吸窘迫綜合征：詳見第七章“成人呼吸窘迫綜合征”。

(六)脫離呼吸機(jī)

脫離呼吸機(jī)應(yīng)根據(jù)脫機(jī)指征，并按照一定步驟進(jìn)行。

1.脫機(jī)指征

(1)意識(shí)清楚，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，無呼吸困難，呼吸音正常，尿量滿意，肌張力

正常，有良好的咳嗽反射。

(2)呼吸頻率，成人＜25次/分，兒童＜30次/分，嬰幼兒＜40次/分。

(3)自主呼吸肺活量〉10ml/kg,潮氣量＞5ml/kg.

(4)吸氣壓力＜-20cmH20。

(5)PaO2/FiO2＞200。

(6)PaCO2＜45mmHg

(7)VD/VT/WO.55

2.撤機(jī)步驟

停機(jī)撤機(jī)時(shí)應(yīng)逐步過渡，這在危重病人尤為重要?？上戎鸩綔p少同步間歇指令性

通氣(SIMV)次數(shù)，然后減少吸入氧濃度(FiO2)及PEEP,最后降至SIMV5

次/分、Fi02W40%時(shí)，將PEEP減少為零，最后用型管吸氧，此時(shí)若病人

情況良好，吸痰后拔除氣管插管。

【引流管的管理】

心內(nèi)直視手術(shù)后常規(guī)放置心包、縱隔引流管，必要時(shí)需同時(shí)放置胸腔引流管。術(shù)

后應(yīng)加強(qiáng)管理，保持引流管道暢，觀察分析引流液的數(shù)量和性質(zhì)，以便及時(shí)補(bǔ)充

保證出入量平衡，并避免大量胸腔積液和心臟壓塞的發(fā)生。根據(jù)引流液的性質(zhì)、

引流速度及引流量判斷有無活動(dòng)性出血或廣泛滲血現(xiàn)象，以免貽誤病情。引流管

的管理應(yīng)注意以下事項(xiàng)。

1.引流管必須封于水平面下2cm,并貼上標(biāo)記。

2.每15?30分鐘擠壓引流管1次，尤其是在應(yīng)用止血?jiǎng)┖螅鼞?yīng)注意擠壓以防

止血塊堵塞。

3.持續(xù)低負(fù)壓吸引，負(fù)壓一般為16?20cmH20,負(fù)壓太小不能發(fā)揮作用，太

大有引起繼發(fā)性出血或肺泡破裂的危險(xiǎn)，亦會(huì)使病人感到不適。

4.引流液較多時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察液量、顏色、濃度、速度、有無血塊等，并應(yīng)監(jiān)

測(cè)ACT值，以做相應(yīng)處理。處理無效或引流量過大時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)止血。

5.定時(shí)床旁X線攝片，了解存留在心包、縱隔及胸腔內(nèi)的液量，以便準(zhǔn)確地判

斷并進(jìn)行及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

6.如胸腔無積氣或積液，引流液漸轉(zhuǎn)為淡紅色或淡黃色液時(shí)，成人引流量

<50ml/12h,體重小于10kg的患兒10ml/12h,大于10kg的患兒<20ml/12h時(shí)，

即可拔除引流管。拔除胸腔引流管時(shí)應(yīng)避免氣體進(jìn)入胸腔，可囑病人用力憋氣或

在吸氣末時(shí)拔管。拔管后應(yīng)以凡士林紗布封蓋引流口。

【尿管的管理】

尿量是反映組織灌注及液體平衡的重要指標(biāo)之一，并可反映腎功能、心功能及。

循環(huán)血量的狀況

1.注意觀察尿量、性質(zhì)、顏色、比重和酸堿度。每小時(shí)記錄尿量1次，術(shù)后應(yīng)

保持尿量每小時(shí)1?2M/kg,新生兒及嬰幼兒的尿量每小時(shí)則不能少于2ml/kg0

尿量減少，應(yīng)及時(shí)尋找原因并做相應(yīng)處理。

2.留置尿管應(yīng)粗細(xì)合適，固定勞靠。

3.尿排出突然中斷常由于尿管堵塞、尿管退出接部分扭曲至尿道外或外受壓等

原因，要