（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范i帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

A

，帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

慢性病綜合防治.i帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

（帶格式的：字體:（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

（2017年版）［帶格式的：字體:（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

（帶格式的：字體:（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

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學(xué)習(xí)參考

!帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

2017，年？，月,_____________________________________________［帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

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［帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

學(xué)習(xí)參考

X帶格式的

前言....................................................1/

（帶格式的

、工作目史…二.......二.二二.二二.二...........4

（帶格式的

、組織體系與職責(zé)分工.............................4

X帶格式的

E、目標(biāo)人群........................................,5

,四、工作流程...............

，五、工作內(nèi)容...............

,（一）宣傳發(fā)動(dòng)二..1..

,（二）知情同意........

（三）信息登記........

1_____________________________________

,（四）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估....

（五）人群健康管理分類

1.,一般人群健康

理.................................7

帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

2.高危人群健康▲_____________________________________

理.................................7

AA_____A________________________________________

疾病人群健康

3.▲______________________________

理.......................:乙?]0

六、質(zhì)量控制.....................................

a

（一）信息審核...............................

A______________________________________________

學(xué)習(xí)參考

（帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

（二）培訓(xùn)指導(dǎo)...19（帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

A.

i帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

（三）檢查和檢測(cè)19（帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

4_______________________________________________A.i帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

七、考核與評(píng)價(jià)......19i帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

k_____________________________________________________________便格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

i帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

八、附件.............23字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

Ai帶格式的

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〔帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

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（帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

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學(xué)習(xí)參考

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

前言1帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

A---------A---------A---------A-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

i帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

健康管理是對(duì)人群和個(gè)人的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的

A______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

過程，通過調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性和主動(dòng)性，有效利用有限的

資源達(dá)到最大的健康改善，主要包括健康信息的收集和利用、健

康與慢性病等疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康管理和改善。根據(jù)個(gè)人的健康

狀況進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估，并為個(gè)人提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和服

務(wù)，注重培養(yǎng)居民自主健康理念和意識(shí)，發(fā)展多樣化健康服務(wù),

為居民提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的健康管理，以降低疾病負(fù)擔(dān)、提

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

高生活質(zhì)量和促進(jìn)全民健康。/

“罌；■_.

/I帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

基于社區(qū)的居民健康管理面向全人群，重點(diǎn)關(guān)注兒童、孕產(chǎn)

▲

婦、老年人等對(duì)象，內(nèi)容涵蓋慢性病綜合防治、預(yù)防接種、傳染

病防治、精神衛(wèi)生、婦幼保健等方面的基本衛(wèi)生服務(wù)與管理。本

規(guī)范以慢性病綜合防治服務(wù)與管理為突破口，著力強(qiáng)化社區(qū)慢性

病健康管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，以滿足居民對(duì)慢性病健康服務(wù)的需求。

隨著市民健康需求的不斷增長(zhǎng)，原有的單一疾病管理模式已不能

滿足健康服務(wù)要求，注重預(yù)防，涵蓋疾病篩查、危險(xiǎn)因素干預(yù)、

規(guī)范治療與管理以及健康教育等內(nèi)容的全程健康管理模式已成

為各方共識(shí)。另一方面，隨著公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的規(guī)范實(shí)施和家

庭醫(yī)生制度的推進(jìn)，社區(qū)首診、按需轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序逐步建立，

衛(wèi)生信息化建設(shè)不斷加強(qiáng)，云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)

據(jù)等信息技術(shù)廣泛應(yīng)用，對(duì)作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施主體的社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在其服務(wù)能力和管理效率方面提出了更高的要

學(xué)習(xí)參考62

求。上述形勢(shì)的發(fā)展迫切需要對(duì)現(xiàn)有的社區(qū)慢性病管理工作規(guī)范

［帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

進(jìn)行修訂。,

q,,二、6,人*,［帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

,秉持“健康第一”和“以人為本”的理念，努力實(shí)現(xiàn)“以治/

病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，社區(qū)健康管理工作應(yīng)當(dāng)

達(dá)至“全程化、精'細(xì)化、司效化、級(jí)效化療口讓公眾滿忌”的要［帶格式的：字體：（默認(rèn)）」體，（中文）楷體j

求。在總結(jié)《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南（試行）》、《上

.、、、，、，、［帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

港市社區(qū)糖尿病防治工作指南（試行）》（滬衛(wèi)疾控〔,2004,〕絲^（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體一

。LE、’二（帶格式的：字體：（默認(rèn)）」體，（中文）楷體

.萬）實(shí)施/怙況和其他社區(qū)慢性病防治工作經(jīng)驗(yàn)的基仲上,市衛(wèi)件_（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體］

和計(jì)劃生育委員會(huì)組織專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家制訂了《上海市社區(qū)健康

管理工作規(guī)范一.慢性病綜合防治,（2017.年版,）》，規(guī)范明確了各［帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

,、r77i:二、，l,…內(nèi)ej帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在社區(qū)健康管理工（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體［

作中的耳八勇和任務(wù)，月確了社區(qū)開展健康宮理的工作流程，確無?帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體《

了質(zhì)量控制和考核評(píng)價(jià)方法，落實(shí)了以“健康云平臺(tái)”和“健康

自主管理”為支撐的“機(jī)構(gòu)分級(jí)協(xié)同、公眾主動(dòng)積極”的健康全

帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體〕

程管理。.

帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

,本規(guī)范中健康管理服務(wù)主要依托上海市健康云平臺(tái)二由社區(qū)

提供面向居民的一系列健康管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括對(duì)全人群的

健康教育和健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、對(duì)高危人群的疾病篩查和對(duì)高血壓、

糖尿病、腫瘤患者的疾病管理；主要工作流程包括宣傳與健康教

育、居民告知書的發(fā)放、信息登記與管理、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和人群

分類健康管理。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入和社區(qū)公共衛(wèi)生服

務(wù)的逐步推進(jìn)，健康管理內(nèi)涵和理念日漸豐富完善，市衛(wèi)生和計(jì)

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

劃生育委員會(huì)將根據(jù)情況適時(shí)對(duì)本規(guī)范進(jìn)行修訂。

A_________________________________

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

本規(guī)范未涉及的預(yù)防接種、傳染病患者管理、嚴(yán)重精神障礙

A______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

學(xué)習(xí)參考62

患者管理及其他社區(qū)健康管理服務(wù)按照原有的規(guī)范和要求執(zhí)行，

市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)將適時(shí)組織制定和更新規(guī)范的其他部

、〔帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

分。

學(xué)習(xí)參考62

（帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體1

上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范一慢性病綜合防治字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體]

1---------------------------------------------A---A------------------------￡i帶格式的

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A_（A2__0_1_7A年___版__）_*_______________（帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

:帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體]

[帶格式的

字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

:帶格式的

一、工作目標(biāo)字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

A__________A__________________________________i帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體]

字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體]

針對(duì)居民健康需求，整合公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，發(fā)揮中醫(yī)藥帶格式的

A_____________________________________________i帶格式的字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體]

特色與優(yōu)勢(shì)，規(guī)范社區(qū)慢性病相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，指導(dǎo)社區(qū)i帶格式的

衛(wèi)生服務(wù)中心依托上海市健康云平臺(tái)開展基于信息化的綜合、連

續(xù)、全程的健康管理，促進(jìn)分級(jí)診療，減少慢性病并發(fā)癥、提高

[帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體I

本市居民健康期望壽命。

A_____________________________，

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體]

二、組織體系與職責(zé)分工（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

8.__________________:_______________L__________冬_____________________________________________________________________________________盤.j

j帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體j

,市衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)全市慢性病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，

與相關(guān)部門的溝通與協(xié)作；組織制訂本市社區(qū)健康管理工作規(guī)

[帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

范；組織開展工作督導(dǎo)、績(jī)效考核與評(píng)價(jià)。

帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

.區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)

調(diào)，組織轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)真實(shí)施，并保障必要的工作經(jīng)費(fèi);

組織開展轄區(qū)內(nèi)工作的督導(dǎo)、績(jī)效考核與評(píng)價(jià)；接受市級(jí)專業(yè)機(jī)

,,D（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

構(gòu)的指導(dǎo)。,

,..*r,,,“廠,,,,一（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

,市疾病預(yù)防控制中，咨責(zé)組經(jīng)制訂全市繼.性病防控策略、措

施和技術(shù)方案；對(duì)區(qū)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)；組織實(shí)施區(qū)質(zhì)量控制

和評(píng)估工作；收集、分析相關(guān)健康管理信息，為制訂相關(guān)政策提

[帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

供技術(shù)支持。

黃一--””—，_””―-3一“?一_.................................................

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體）

4_區(qū)_疾__病__預(yù)__防_控__制__中__心__負(fù)_責(zé)__制__訂__轄_區(qū)__慢__性__病_防__控__策_(dá)_略_、_措__施__和_

技術(shù)方案；對(duì)轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展培訓(xùn)和指

導(dǎo)；組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)社區(qū)開展質(zhì)量控制和評(píng)估工作；收集、分析

學(xué)習(xí)參考62

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

相關(guān)健康管理信息，為制訂轄區(qū)相關(guān)政策提供技術(shù)支持。

臉■一一

［帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

相關(guān)市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織制訂本市重點(diǎn)慢性病診治、臨床

4__________________________________________________________________________________________________________________________________________/

篩查以及患者雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)規(guī)范和方案；相關(guān)二、三級(jí)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)按照要求逐級(jí)承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員慢性病診治相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、技

術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制；接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者的診斷和治療，并將

符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)回相應(yīng)機(jī)構(gòu)，做好相關(guān)信息管理和報(bào)送工

作；協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好社區(qū)健康管理服務(wù)的

告知和引導(dǎo)，開展慢性病健康教育。尤其要加強(qiáng)危害嚴(yán)重、覆蓋

人群廣但“知曉率”、“治療率”、“控制率”極低的慢性病及

（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

其危險(xiǎn)因素的宣傳教育。,

,……（帶格式的：字體：（默認(rèn)）楷體，（中文）楷體

，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)掌握社區(qū)慢性病及其危險(xiǎn)因素分布的,

基本情況，制訂健康管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，開展質(zhì)量控制和

效果評(píng)價(jià)；負(fù)責(zé)開展信息登記管理、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和疾病篩查，

依據(jù)分級(jí)分類管理辦法，為各類對(duì)象提供公共衛(wèi)生服務(wù)，將符合

轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)