艾滋病病毒感染者的抗病毒治療選擇抗病毒治療是HIV感染者生存的關(guān)鍵?，F(xiàn)代治療方案已能讓患者過上幾乎正常的生活。我們將探討最新治療選擇、關(guān)鍵藥物和個(gè)體化方案的重要性。作者：什么是艾滋病病毒（HIV）？病毒結(jié)構(gòu)HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，能夠?qū)⒆陨鞷NA轉(zhuǎn)化為DNA并整合到宿主細(xì)胞中。免疫系統(tǒng)攻擊HIV主要攻擊CD4+T淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞是免疫系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分。疾病進(jìn)展未治療的HIV感染會(huì)導(dǎo)致CD4細(xì)胞逐漸減少，最終發(fā)展為艾滋病?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒治療（ART）概述定義與目的ART是指使用多種抗HIV藥物組合，抑制病毒復(fù)制，防止疾病進(jìn)展的治療方法。終身治療目前的ART需要終身服用，不能根除體內(nèi)的HIV。預(yù)后改變ART將HIV從致命疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榭煽刂频穆圆。蟠笱娱L(zhǎng)了患者壽命。ART的目標(biāo)提高生活質(zhì)量使患者能夠過上健康、充實(shí)的生活減少疾病與死亡防止艾滋病相關(guān)疾病發(fā)生恢復(fù)免疫功能增加CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)抑制病毒復(fù)制將血漿中的HIV病毒載量降至檢測(cè)不到的水平何時(shí)開始ART？12010年前當(dāng)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)降至特定閾值（如350cells/mm3）以下時(shí)開始治療22015年WHO發(fā)布"立即治療"指南，建議所有HIV陽(yáng)性者無論CD4計(jì)數(shù)如何均應(yīng)開始ART3現(xiàn)今確診后應(yīng)盡快開始治療，理想情況下在確診當(dāng)天即開始ART藥物分類核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)阻斷HIV病毒DNA合成的"骨干"藥物非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIs)通過與逆轉(zhuǎn)錄酶結(jié)合阻斷其功能蛋白酶抑制劑(PIs)阻斷HIV蛋白酶，防止病毒成熟整合酶抑制劑(INIs)阻止HIVDNA整合到宿主細(xì)胞基因組中進(jìn)入抑制劑阻止HIV進(jìn)入人體細(xì)胞常用的NRTI類藥物藥物名稱常用劑量主要副作用替諾福韋(TDF)300mg每日一次腎功能損害、骨密度降低拉米夫定(3TC)300mg每日一次較少副作用，耐受性好阿巴卡韋(ABC)600mg每日一次超敏反應(yīng)（需HLA-B*5701篩查）齊多夫定(AZT)300mg每日兩次貧血、骨髓抑制常用的NNRTI類藥物600mg依法韋侖(EFV)劑量最常用NNRTI，睡前服用，可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用25mg利匹韋林(RPV)劑量需與食物同服，對(duì)病毒載量低的患者療效更佳100mg多拉韋林(DOR)劑量新一代NNRTI，中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用較少常用的PI類藥物達(dá)蘆那韋(DRV)高耐藥屏障，通常與利托那韋或考比司他增效標(biāo)準(zhǔn)劑量：800mg+增效劑，每日一次阿扎那韋(ATV)較少脂質(zhì)代謝紊亂，可能引起高膽紅素血癥標(biāo)準(zhǔn)劑量：300mg+增效劑，每日一次洛匹那韋(LPV)通常與利托那韋聯(lián)合使用(LPV/r)常用于孕婦及資源有限地區(qū)常用的INI類藥物多替拉韋(DTG)50mg每日一次，高效、高耐藥屏障現(xiàn)代一線治療的推薦藥物比替拉韋(BIC)僅作為單片復(fù)方制劑使用幾乎無藥物相互作用拉替拉韋(RAL)400mg每日兩次或600mg每日兩次最早獲批的INI類藥物一線治療方案推薦首選方案DTG+TDF+3TC替代方案DTG+TAF+FTC備選方案EFV+TDF+3TC特殊情況BIC/TAF/FTC單片固定劑量復(fù)方制劑單片治療多種HIV藥物組合在一片藥中，每日僅需服用一次。提高依從性簡(jiǎn)化服藥方案可顯著提高患者依從性，減少漏服風(fēng)險(xiǎn)。常見選擇多種單片方案可選，如TLD（DTG+3TC+TDF）和BIC/TAF/FTC。特殊人群的ART選擇孕婦DTG已成為孕婦首選，神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)低于早期擔(dān)憂兒童根據(jù)年齡和體重選擇藥物，劑型和口感是關(guān)鍵考慮因素老年患者需注意合并癥和多藥相互作用，更頻繁監(jiān)測(cè)藥物副作用合并感染患者的治療合并感染類型治療考慮推薦藥物HIV/HBV選擇對(duì)兩種病毒都有活性的藥物TDF+3TC/FTC是必選HIV/HCV注意抗HCV直接抗病毒藥物的相互作用DTG為基礎(chǔ)的方案相互作用少HIV/結(jié)核利福平會(huì)降低多種抗HIV藥物濃度使用DTG加倍劑量或選用EFV藥物相互作用識(shí)別相互作用使用專業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢查潛在相互作用調(diào)整劑量某些情況下可通過調(diào)整劑量克服相互作用更換藥物必要時(shí)更換為相互作用較少的替代方案密切監(jiān)測(cè)加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)問題ART的副作用管理常見短期副作用胃腸道癥狀：惡心、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、失眠皮疹和過敏反應(yīng)短期副作用通常會(huì)在幾周內(nèi)減輕或消失。長(zhǎng)期副作用代謝問題：脂質(zhì)異常、胰島素抵抗骨骼問題：骨質(zhì)疏松、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加腎功能損害心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加管理策略癥狀性治療：如止吐藥、止瀉藥調(diào)整用藥時(shí)間：如睡前服用EFV更換藥物：如副作用嚴(yán)重或持續(xù)定期監(jiān)測(cè)：預(yù)防長(zhǎng)期毒性治療失敗的定義和管理病毒學(xué)失敗治療6個(gè)月后病毒載量仍>1000拷貝/ml，或病毒學(xué)抑制后反彈免疫學(xué)失敗盡管病毒被抑制，CD4計(jì)數(shù)仍無法達(dá)到預(yù)期水平臨床失敗開始治療后出現(xiàn)新的或復(fù)發(fā)的艾滋病定義性疾病管理策略評(píng)估依從性、耐藥檢測(cè)、選擇合適的二線方案耐藥性檢測(cè)1基因型檢測(cè)識(shí)別HIV基因組中與耐藥相關(guān)的突變，是最常用的方法。表型檢測(cè)測(cè)量病毒在不同藥物濃度下的生長(zhǎng)能力，更直觀但成本高。檢測(cè)時(shí)機(jī)初診時(shí)進(jìn)行傳播耐藥檢測(cè)，治療失敗時(shí)進(jìn)行獲得性耐藥檢測(cè)。結(jié)果解讀需專業(yè)醫(yī)生結(jié)合患者治療史和可用藥物選擇解讀耐藥結(jié)果。二線治療方案確認(rèn)一線治療失敗至少兩次病毒載量>1000拷貝/ml，間隔3個(gè)月，并排除依從性問題耐藥檢測(cè)如可能，進(jìn)行耐藥檢測(cè)指導(dǎo)藥物選擇選擇新方案更換藥物類別，選擇高耐藥屏障藥物密切監(jiān)測(cè)更頻繁檢測(cè)病毒載量和CD4計(jì)數(shù)挽救治療多重耐藥HIV需要復(fù)雜的挽救方案。新型藥物如進(jìn)入抑制劑福司特姆韋、單克隆抗體伊巴利珠單抗和長(zhǎng)效莢膜抑制劑雷納卡韋等為挽救治療提供新選擇。患者應(yīng)在HIV?？漆t(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)體化挽救方案。長(zhǎng)效注射劑卡博特韋+利匹韋林長(zhǎng)效注射首個(gè)獲批的長(zhǎng)效注射ART，每1-2個(gè)月注射一次。適用于病毒學(xué)抑制的患者作為維持治療。優(yōu)勢(shì)無需每日服藥，提高依從性避免與食物相互作用減少對(duì)日常生活的提醒避免與家人分享治療信息挑戰(zhàn)需要定期到醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射注射部位反應(yīng)藥物長(zhǎng)期存在體內(nèi)，不良反應(yīng)難以迅速消除錯(cuò)過注射后的管理治療簡(jiǎn)化策略減少藥片數(shù)量從多片治療轉(zhuǎn)為單片復(fù)方制劑減少服藥頻率從每日多次改為每日一次雙藥治療DTG+3TC雙藥方案維持治療長(zhǎng)效制劑轉(zhuǎn)為長(zhǎng)效注射制劑治療監(jiān)測(cè)病毒載量CD4計(jì)數(shù)依從性支持依從性重要性每天服藥依從性≥95%才能達(dá)到持續(xù)病毒抑制。藥物漏服可導(dǎo)致耐藥性發(fā)展。影響因素復(fù)雜的服藥方案藥物副作用抑郁和精神健康問題社會(huì)支持缺乏藥物獲取障礙提高策略簡(jiǎn)化治療方案使用藥盒和提醒工具藥物教育和副作用管理心理社會(huì)支持同伴支持和干預(yù)ART與預(yù)防治療即預(yù)防有效ART可降低HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)達(dá)96%以上，是預(yù)防策略關(guān)鍵組成部分。U=U概念檢測(cè)不到=不傳播。病毒載量持續(xù)抑制者通過性接觸傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)。PrEP和PEP暴露前(PrEP)和暴露后預(yù)防(PEP)是HIV陰性者使用抗HIV藥物預(yù)防感染的策略。艾滋病治愈研究進(jìn)展?jié)摲《編?kù)HIV能整合到長(zhǎng)壽命細(xì)胞中形成潛伏庫(kù)，成為治愈主要障礙。干細(xì)胞移植"柏林病人"和"倫敦病人"通過接受CCR5△32供體的干細(xì)胞移植實(shí)現(xiàn)功能性治愈。新型策略"休克和殺死"策略激活潛伏病毒并清除，基因編輯技術(shù)如CRISPR提供新希望。未來展望新型藥物新一代長(zhǎng)效制劑、廣譜抗體和新靶點(diǎn)藥物正在開發(fā)中。新給藥方式可植入緩釋裝置、微針貼片等創(chuàng)新給藥方式將徹底改變用藥體驗(yàn)。免疫療法廣譜中和抗體和治療性疫苗有望增強(qiáng)免疫控制?；蛑委煱邢騂IV基因組或宿主CCR5/CXCR4受體的基因編輯可能實(shí)現(xiàn)功能性治愈。資源和可及性患者教育和支持知識(shí)普及了解HIV和治療知識(shí)幫助患者做出明智決定并提高依從性。心理支持抑郁和焦慮常見于HI