外科護(hù)理學(xué)

第一章緒論（看劃線的地方）

1;外科護(hù)理學(xué)的要求：①樹立良好職業(yè)思想②應(yīng)用現(xiàn)代關(guān)指導(dǎo)學(xué)習(xí)③堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)踐

2：外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)：①高尚的道德素質(zhì)②扎實(shí)的業(yè)務(wù)素質(zhì)③突出的人文素質(zhì)④良好的身

心素質(zhì)

第二章水、電解質(zhì)、酸堿平衡是失調(diào)病人的護(hù)理

1：液體平衡失調(diào)有3種表現(xiàn)：即容量失調(diào)、濃度失調(diào)和成份失調(diào)。

2：容量失調(diào)：是指等滲體液減少或增加，只引起細(xì)胞外液量變化，而細(xì)胞內(nèi)液量無明顯改變，如

等滲性缺水。

3濃度失調(diào)：是指細(xì)胞外液量增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變。山于鈉離子構(gòu)成細(xì)胞外液滲透

微粒的90%,其濃度失調(diào)就表現(xiàn)為低鈉血癥或高鈉血癥。

4成份失調(diào)：是指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變雖能產(chǎn)生各自的病理生理影響，但因滲透微粒數(shù)

量小，不會明顯影響細(xì)胞外液滲透壓，僅造成成份失調(diào)，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中

毒等。

5體液組成及分布（體液是由水、電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物及蛋白質(zhì)等組成，廣泛分布于組織

細(xì)胞內(nèi)外。人體內(nèi)體液總量因性別、年齡和胖瘦而異。成年男性體液量約占體重60%；女性因

脂肪組織較多，體液約占體重50%；小兒脂肪較少，故體液占體重比例較高，嬰幼兒可高達(dá)70%

隨著年齡增長和體內(nèi)脂肪組織增多，體液量有所下降,14歲以后少年的體液量占體重的比

例已近似于成人。此外，因體液總量隨脂肪的增加而減少，故消瘦者體液占體重的比例比肥胖者

高，對缺水耐受性更大。體液由細(xì)胞內(nèi)液（ICF）和細(xì)胞外液＜ECF）組成，細(xì)胞外液又可分為血管

內(nèi)液（,IVF）即血漿和組織間液（ISF）兩部分。細(xì)胞內(nèi)液大部分位于骨骼肌內(nèi)，約占男性體重的

40%；約占女性體重的35%。男性、女性的細(xì)胞外液均約占體重20%,其中血漿量約占體重5%,

組織間液量約占體重15%。體液分布除以細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液區(qū)分外，還可以3個間隙的分布表示。

第一間隙容納細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝的場所；第二間隙容納細(xì)胞外液的主體部分，即組

織間和血漿，該部分屬于功能性細(xì)胞外液，具有快速平衡水、電解質(zhì)的作用；第三間隙指存在于

體內(nèi)密閉腔隙的一小部分組織間液，如胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、滑膜液、消

化液和前房水等，雖有其各自的功能，但僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，在維持體液平衡方面

的作用甚少，故稱為無功能性細(xì)胞外液。有些無功能性細(xì)胞外液的變化也可導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)

和酸堿平衡顯著失調(diào)，如消化液大量丟失可造成體液量及成分明顯變化。無功能性細(xì)胞外液約占

體重1%~2%,占組織間液10%。

6:體液的主要成分是水和電解質(zhì)。細(xì)胞外液中的主要陽離子為Na+,主要陰離子為Cl、HC0；和

蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽離子為K+和Mg2+,主要陰離子為HP0；和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)、外液

滲透壓基本相等,正常為290?310mmol/L。

7:鈉的平衡：鈉是細(xì)胞外液最重要的陽離子，主要來自食鹽，通過小腸吸收，主要經(jīng)尿液排出，

一部分可經(jīng)汗液排出。正常血清鈉濃度為135:145mmoi/L。鈉的主要生理功能是維持細(xì)胞外液

的滲透壓及神經(jīng)肌肉的興奮性。

8:鉀的平衡:鉀是人體重要的無機(jī)陽離子之一。體內(nèi)鉀總量的98%在細(xì)胞內(nèi)，2%在細(xì)胞外液。血

清中鉀的濃度為3.5?5.5mmol/L。鉀主要來自于含鉀的食物，經(jīng)消化道吸收,80%經(jīng)腎排出。鉀的

主要生理功能是維持細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、增加神經(jīng)肌肉應(yīng)激性、

抑制心肌收縮能力。

9:酸堿平衡及調(diào)節(jié)人體正常的生理和代謝活動需要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境。通常人體液的H+

濃度保持在一定范圍內(nèi)，使動脈血漿p旦保持在7.4Q±Q.05=但人體在代謝過程中不斷產(chǎn)生酸性

和堿性物質(zhì)，使體液中的H,濃度經(jīng)常變化。為使血中H*濃度僅在很小的范圍內(nèi)變動，人體通過

體液中的緩沖系統(tǒng)和具有調(diào)節(jié)作用的臟器維持酸堿平衡。

9:緩沖系統(tǒng)血漿中重要的緩沖對有3對HCO3/H2cQ3、HP0/HjPO4和Pr-/HPr.其中以HCO；/H2

CO3最為重要，其比值決定血漿PH,當(dāng)HC^07/H2CO3保持為2O:l時,血漿pH維持于7.4O。

10：等滲性缺水：是指水和鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍，因可造成

細(xì)胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水。此種缺水外科病人最易發(fā)

生。

11：不同類型缺水的特征：等滲性丟失成份：等比納和水，臨床表現(xiàn)：舌干、不渴。實(shí)驗(yàn)室檢查：

血濃度血納濃度正常。低滲性丟失成份：失鈉大于失水，臨床表現(xiàn)：神志差、不渴。實(shí)驗(yàn)室檢查：

血納下降。高滲性丟失成份：失水大于失納，臨床表現(xiàn)：口渴。實(shí)驗(yàn)室檢查：血納上升。

12：等滲性缺水常見病因有:①消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸外屢等；②體液喪失，如急性

腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等。喪失的體液成分與細(xì)胞外液基本相同。

13;等滲性缺水臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、畏食、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低及

少尿等癥狀，但不口渴。當(dāng)短時間內(nèi)體液喪失達(dá)體重5%時，可出現(xiàn)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓

不穩(wěn)或降低肢端濕冷等血容量不足表現(xiàn)：當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重6%-7%時，休克表現(xiàn)明顯，常

伴代謝性酸中毒。若喪失的體液是大量胃液，因有H+大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒。（短時間內(nèi)

體液喪失達(dá)體重5%時會出現(xiàn)血容量不足的表現(xiàn)）

14：等滲性缺水輔助檢查:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均明顯增高工一血遣Na+、Cr等含

量一般無明顯變化；尿比重增高；動脈血?dú)夥治隹膳袆e是否伴有酸（堿）中毒。

15：等滲性缺水處理原則:處理病因，防止或減少水、鈉的繼續(xù)喪失，并積極補(bǔ)充。一般可用等滲

鹽水或平衡鹽溶液補(bǔ)充血容量，但等滲鹽水因其含量高于血清含量，大量補(bǔ)充有導(dǎo)致高

氯性酸中毒的危險(xiǎn)。平衡鹽溶液內(nèi)電解質(zhì)含量與血漿相似，用于治療將更安全合理，常用的有乳酸鈉

和復(fù)方氯化鈉溶液。在糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血清K+濃度也因細(xì)胞外液量增加而被

稀釋降低，故應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥。

16：中心靜脈壓（CVP）：正常為5~12cmH20,低于正常值可能存在血容量不足。

17:等滲性缺水定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分。

18：補(bǔ)液量計(jì)算：每日|生理需水闡的簡易計(jì)算方法:體重的第二個10kg乘以100ml/加體重的第2

個10kg乘以50ml/+其余體重乘以20ml/。對于65歲以上或心臟疾病病人，實(shí)際補(bǔ)液量應(yīng)少于

上述計(jì)算所得量；嬰兒及兒童的體液量與體重之比高于成人，故每公斤體重所需水量也較大。此

外，還應(yīng)補(bǔ)給每日需要水分2000ml、氯化鈉4.5g;在血容量補(bǔ)充使尿量達(dá)40ml/h后開始補(bǔ)鉀。g

經(jīng)損失圜：或稱累積失衡量,指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前估計(jì)已經(jīng)丟失的體液量一般計(jì)量分2日補(bǔ)足。

繼續(xù)損失量|：或稱額外損失量，包括外在性和內(nèi)在性失液。外在性失液應(yīng)按不同部位消化液中所

含電解質(zhì)的特點(diǎn)，盡可能等量和等質(zhì)的補(bǔ)充。內(nèi)在性失液，如腹（胸）腔內(nèi)積液、胃腸道積液等，

雖癥狀嚴(yán)重但并不出現(xiàn)體重減輕，故補(bǔ)液量必須根據(jù)病情變化估計(jì)。止匕外，體溫每升高1度，將

自皮膚喪失低滲液3?5ml/kg,成人體溫達(dá)40度時，需多補(bǔ)充600~1000ml液體：中度出汗約喪

失500~1000ml體液（含鈉1.25~2.5g）；

出汗?jié)裢?套衣褲時約喪失體液1000ml;氣管切開者每日經(jīng)呼吸道蒸發(fā)的水分約為800~1200mL

19：補(bǔ)液原則：若各臟器代償功能良好，應(yīng)按先快后慢的原則進(jìn)行分配,即第一8小時補(bǔ)充總量的

1/2,剩余1/2總量在后18個小忖內(nèi)均勻輸人。

20：低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時丟失，但失鈉多于失水，血清鈉低于

135mmol/L,細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。

21：低滲性缺水常見病因有：①消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多，如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓

或慢性腸梗阻等;②大創(chuàng)面的慢性滲液；③治療性原因，如使用排鈉利尿劑時未補(bǔ)給適量的鈉鹽，

治療等滲性缺水時過多補(bǔ)充水分而忽略鈉的補(bǔ)充。

44：低滲性缺水的臨床表現(xiàn)：細(xì)胞外液減少所致血容,下降是本型的主要特點(diǎn)。病人一般無口渴。

根據(jù)缺鈉程度將低滲性缺水分為3度：|.輕號缺的血清鈉低于135mmol/L。病人感疲乏、頭暈、

手足麻木;尿量增多，尿中Na+減少。中度缺鈉:血清鈉低于130mmol/L。.病人除上述臨床表現(xiàn)外，

還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小、淺靜脈癟陷、站立性暈

倒;尿量減少，尿中幾乎不含Na.和CF?|.重度缺鈉：|血清鈉低于120mmol/L,常發(fā)生休克。病人

神志不清，木僵：昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失。

45：低滲性缺水輔助檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均增高；血清鈉

vl35mmoI/L：尿比重＜1.010,尿Na*、C「明顯減少。

46：低滲性缺水處理原則

積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液，以糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。

輕、中度缺鈉者，一般補(bǔ)充5%葡萄糖鹽溶液。重度缺鈉者，先輸晶體溶液，如復(fù)方乳酸氯化鈉

溶液、等滲鹽水;后輸膠體溶液，如羥乙基淀粉、右旋糖酊溶液和血漿等以補(bǔ)足血容量；且晶體溶

液用量要比膠體溶液大2~3倍；然后再靜脈滴注高滲鹽水，如5%氯化鈉溶液，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)

胞外液的滲透壓。低滲性缺水的補(bǔ)鈉量可按以下公式計(jì)算：

需補(bǔ)納量（mmol）=［正常血鈉值（mmol/L）-測得血鈉值（mmol/L）］x體重（kg）x0.6（女性為0.5）

此公式作為補(bǔ)鈉安全劑量的估計(jì)，17mmolNa+相當(dāng)于1g鈉鹽。一般當(dāng)日先補(bǔ)1/2量，其余的

1/2量第2日補(bǔ)給.此外，注意補(bǔ)給每日氯化鈉正常需要量4.5g。

47：高滲性缺水：又稱原發(fā)性缺水。水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，

細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。

48;高滲性缺水常見病因有：①水分?jǐn)z人不足，如吞咽困難、禁食、危重病人給水不足、經(jīng)鼻胃管

或空腸造口管給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液：②水分喪失過多，如大面積燒傷暴露療法、大面積開放性

損傷創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、高熱病人大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高滲性利尿等。

49：高滲性缺水臨床表現(xiàn)：隨缺水程度而異。一般將高滲性缺水分為3度。①輕度缺水：水量占

體重2%~4%。病人除口渴外，無其他臨床癥狀。②中度缺水:缺水量重4%?6%。病人極度口渴、

煩躁、乏力、口舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少、尿比重增高。③重度缺水：缺水量大于

體重6%。病人除上述癥狀外，還可出現(xiàn)腦功能障礙的表現(xiàn)，如躁狂、幻覺、澹妄，甚至昏迷。

50：高滲性缺水輔助檢查：：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容均輕度升高;血清鈉＞150mmol/L；

尿比重增高。

51;高滲性缺水的處理原則：盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。鼓勵病人飲水，無法口服者經(jīng)靜

脈輸人5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水。估計(jì)需補(bǔ)充液體量的方法有：①根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失水

量占體重的百分比。輕度缺水需補(bǔ)充液體量為體重的2%~4%,中度為4%~6%,重度為6%以上。

每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400?500ml。②根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算，補(bǔ)水量=［測得血鈉值（mmol/L）-

正常血鈉值（mmol/L）］X體重（kg）x4。為避免水中毒，計(jì)算得出液體量一般分2日補(bǔ)給。此外,

還需補(bǔ)給每日正常的水需要量2000ml。

52：水中毒一般無凹陷性水腫。

52：水中毒：是指機(jī)體攝水量超過排水量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量曾多，又稱

稀釋性低納血癥，較少見。

53：低鉀血癥血清鉀濃度低于3.5mmol/L0

54：低鉀血癥病因與發(fā)病機(jī)制

常見病因有:①鉀攝人不足：如長期進(jìn)食不足或靜脈中鉀鹽補(bǔ)充不足;②鉀喪失過多：如嘔吐;

腹瀉、胃腸道引流、醛固酮增多癥、急性腎衰竭多尿期、應(yīng)用排鉀利尿劑（吠塞米、依他尼酸）

及腎小管性酸中毒等；③體內(nèi)鉀分布異常：K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，如大量輸人葡萄糖和胰島素、代謝

性堿中毒等。

55：低鉀血癥臨床表現(xiàn)①.肌無力為最早的臨床表現(xiàn)。?般先出現(xiàn)四肢軟弱無力，后延及軀干和呼

吸肌。病人出現(xiàn)吞咽困難；累及呼吸肌時致呼吸困難或窒息；嚴(yán)重者出現(xiàn)軟癱、腱反射減弱或消

失?②.消化道功能障礙出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失等腸麻癖癥狀。3.心臟功能異

常X要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，是最嚴(yán)重是表現(xiàn)。4.代謝性堿中毒：血清鉀過低時，一方面K+

從細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加（每移出3個K+,即有2個Na+和1個H+移人細(xì)胞），使

細(xì)胞外液H+濃度下降；另一方面，腎遠(yuǎn)曲小管Na+、K+交換減少，Na+、H+交換增加，使排H+

增多,故尿液呈酸性（反常性酸性尿）。這兩方面的作用使病人發(fā)生低鉀性堿中毒，可出現(xiàn)頭暈、

躁動、昏迷、面部及四肢抽動、手足搐搦、口周及手足麻木等堿中毒癥狀。

56：低鉀血癥：典型心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨:后出現(xiàn)ST段降低、Q-T間

期延長和U波。但并非每個病人都出現(xiàn)心電圖改變，故心電圖檢查僅作為輔助性診斷手段。

57：低鉀血癥處理原則：尋找和去除引起低鉀的原因，減少或終止鉀的繼續(xù)喪失。分次補(bǔ)鉀，邊

治療邊觀察，臨床常用10%氯化鉀靜脈補(bǔ)給。

58：補(bǔ)鉀原則：①盡量口服補(bǔ)鉀：遵醫(yī)囑予以10%氯化鉀或枸檬酸鉀溶液口服。鼓勵病人多進(jìn)食

肉類、牛奶、香蕉、橘子汁、番茄汁等含鉀豐富的食物。②見尿補(bǔ)鉀：靜脈補(bǔ)鉀前先了解腎功能,

因腎功能不良可影響鉀離子排出。每小時尿量大于40ml或每日尿量大于500ml方可補(bǔ)鉀。③控

制補(bǔ)液中鉀濃度：靜脈補(bǔ)液中鉀濃度不宜超過40mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀3g）；禁止靜脈直接推注氯

化鉀，以免血鉀突然升高致心搏驟停。④速度勿快:溶液應(yīng)緩慢滴注，補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/h。

⑤總量限制、嚴(yán)密監(jiān)測：定時監(jiān)測血鉀濃度，及時調(diào)整每口補(bǔ)鉀總量。一般每日補(bǔ)鉀40?80mmol,

以每克氯化鉀等于13.4mmol鉀計(jì)算，每日補(bǔ)氯化鉀約3~6g。此外，因低鉀血癥常伴堿中毒，而補(bǔ)

給的氯化鉀中的C「有助于減輕堿中毒。同時，C1缺乏會影響腎的保鉀能力，故輸入氯化鉀還可

增強(qiáng)腎的保鉀能力。

58：健康教育：長時間禁食者、長期控制飲食攝入者或近期有嘔吐、腹瀉、胃腸道引流者，應(yīng)及

時補(bǔ)鉀，以防發(fā)生低鉀血癥。

59：高鉀血癥：血清鉀濃度高于5.5mmol/Lo

60：高鉀血癥病因：與發(fā)病機(jī)制園瓦病因與:①鉀排出減少:如急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑（如

螺內(nèi)酯、氨苯蝶暖）、鹽皮質(zhì)激素分泌不足等；②體內(nèi)鉀分布異常：細(xì)胞內(nèi)鉀移出至細(xì)胞外，見于

溶血、嚴(yán)重組織損傷（如擠壓綜合征、大面積燒傷）、代謝性酸中毒等;③鉀攝人過多：口服或靜

脈輸入過多鉀、使用含鉀藥物或輸入大量庫存血等。

61:高鉀血癥臨床表現(xiàn)：高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性?？梢蛏窠?jīng)、肌肉應(yīng)激性改變，病人很快

由興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹和腹瀉等。嚴(yán)重的高

鉀血癥者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，如皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等；也可有心動過緩、心律不

齊。最嚴(yán)重的表現(xiàn)為心搏驟停,多發(fā)生于舒張期。血清鉀＞7mmoI/L者，幾乎都有異常心電圖的

表現(xiàn)。

62：高鉀血癥典型的心電圖改變：為早期T波高而尖，Q-T間期延長，隨:后出現(xiàn)QRS波增寬,P-R

間期延長；心電圖有輔助診斷價(jià)值。

63:高鉀血癥處理原則：1.病因治療：尋找和去除引起高血鉀的原因，積極治療原發(fā)病。2.禁鉀立

即停用一切含鉀藥物和溶液;避免進(jìn)食含鉀量高的食物。B?降低血清鉀濃耐⑴促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)

胞內(nèi)：①輸注高滲堿性溶液：給予5%碳酸氫鈉60-100ml靜脈注射后再繼續(xù)靜脈滴注100~

200ml。高滲堿性溶液一方面可使血容量增加，稀釋血清K+以降低其濃度；另一方面可使K+移入

細(xì)胞內(nèi)或隨尿液排出。②輸注葡萄糖溶液及胰島素：予25%葡萄糖溶液100~200mL以每5g糖

加入胰島素1U靜脈滴注，促進(jìn)K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，必要時每3~4小時可重復(fù)給予。（2）促使K+

排泄：①靜脈推注吠塞米40mg;②口服陽離子交換樹脂，15g/次，每日4次，從消化道帶走K+;

③血液透析或腹膜透析。4.對抗心律失常因鈣與鉀有對抗作用,故給予10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈

緩慢推注,能緩解K+對心肌的毒性作用，必要時可重復(fù)用藥。

64：正常血清鈣濃度2.25mmol/L~2.75mmoI/L.

65：低鈣血癥：血清鈣濃度低于2.25mmol/L.

66：高鈣血癥：血清鈣濃度高于2.75mmol/L.

67：正常血清鎂濃度0.7?Llmmol/L

68;低鎂血癥：血清鎂濃度0.75mmol/L

69:：高鎂血癥：血清鎂濃度1.25mmol/L

70：酸堿平衡失調(diào)正常人血液的PH值在7.35至7.45之間

71：代謝性酸中毒的病因：1.代謝產(chǎn)生的酸性物質(zhì)過多：任何原因引起的缺氧或組織低灌注使細(xì)

胞內(nèi)無氧酵解增加而引起乳酸增加，產(chǎn)生乳酸性酸中毒，如嚴(yán)重?fù)p傷、腹膜炎、高熱或休克等。

此外，也見于糖尿病或長期不能進(jìn)食者，體內(nèi)脂肪分解過多引起的酮癥酸

中毒。2.H+排出減少：腎小管功能障礙或應(yīng)用腎毒性藥物（如碳酸酊酶抑制劑）等致內(nèi)生性H+

不能排出體外或HC0；重吸收減少，引起酸中毒。3.堿性物質(zhì)丟失過多：腹瀉、膽掇、腸疹或胰

屢等致大量堿性消化液喪失，造成HC0'排出過多。4.酸性物質(zhì)攝入過多：過多輸入酸性藥物。5：

鉀血癥。

72：代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：輕度代謝性酸中毒可無癥狀。重癥病人可出現(xiàn)疲乏、眩暈、嗜睡、

感覺遲鈍或煩躁不安，甚至神志不清或昏迷。最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼出氣體有酮味。病人

面色潮紅、心率加快、血壓偏低；可出現(xiàn)對稱性肌張力減弱、腱反射減弱或消

失，并可伴有缺水的癥狀。因代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，

故病人易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克,一旦發(fā)生很難糾正。

73：代謝性酸中毒輔助檢查：1.動脈血?dú)夥治觫偈Т鷥斊冢貉獫{PH<7.35,血漿HCO；降低（正

常值22~27mmol/L）,PaCO?正常（正常值35~45mmol/L）；②代償期：血漿pH可在正常范圍，

但HC0］、剩余堿（BE）和PaC02有一定程度降低。2.血.潔電解質(zhì)可伴血清鉀升高。

74：代謝性酸中毒處理原則：積極處理原發(fā)病、消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。輕度代謝性

酸中毒病人（血漿HC0；在16~18mm0I/L者?）經(jīng)消除病因和補(bǔ)液糾正缺水后，即可自行糾正，

不必用堿劑治療。血漿HCO；<15mmOI/L者的重癥代謝性酸中毒病人在補(bǔ)液的同時需用堿劑治

療。常用堿劑為5%碳酸氫鈉溶液，首次可補(bǔ)給100-250ml，用后2~4小時復(fù)查動脈血?dú)夥治黾?/p>

血清電解質(zhì)，根據(jù)測定結(jié)果再決定后續(xù)治療方案。由于代謝性酸中毒時血Ca2+增多,故即使病

人仃低鈣血癥，也可不!11現(xiàn)手足抽搐。但酸中毒糾正后，血Cat減少，便會出現(xiàn)手足抽搐。及

時靜脈注射葡萄糖酸鈣?！^快糾正酸中毒還能引起大量K+移到細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥，故應(yīng)注意

觀察并補(bǔ)鉀。

75：代謝性堿中毒病因：：1.胃液喪失過多:是外科病人發(fā)生代謝性堿中毒最常見的原因，如嚴(yán)重

嘔吐、長期胃腸減壓等，可丟失大量的H+、C1及Na+致堿中毒。2.堿性物質(zhì)攝入過多長期服

用堿性藥物或大量輸注庫存血，后者所含抗凝劑人血后可轉(zhuǎn)化為HC0-。3.低鉀血癥鉀缺乏時,

細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時細(xì)胞外H+及Na+進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致代謝性堿中毒。同時，在血容

量不足的情況下，機(jī)體為了保存Na+,經(jīng)遠(yuǎn)曲小管排出H+及K+增多，HC0；重吸收也增加，加

重了堿中毒及低鉀血癥，同忖出現(xiàn)反常性酸性尿。4.利尿劑的應(yīng)用：使用吠塞米、依他尼酸等利

尿劑可抑制近曲腎小管對Na+和C「的重吸收，并不影響遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na+和H+的交換。因此，排

出的C「比Na+多，重吸收的Na+和HC0；增多發(fā)生低氯性堿中毒。（呼吸變淺變慢）

76:代謝性堿中毒輔助檢查1.動脈血?dú)夥治觫偈Т鷥斊?皿漿pH和HC0］叨顯增高，PQQ2正常;

②代償期：血漿pH可在正常范圍，但HC0；和BE均有一定程度增高12.血清電解質(zhì)可伴血清

鉀、氯降低。

77；代謝性堿中毒處理原則:堿中毒的糾正不宜過速，一般不要求完全糾正，關(guān)鍵在于積極治療原

發(fā)病，解除病因。胃液喪失所致的代謝性堿中毒，可輸入等滲鹽水或葡萄糖鹽水，以糾正低氯性

堿中毒。代謝性堿中毒者多伴有低鉀血癥，在尿量超過40ml/h后，給予氯化鉀。嚴(yán)重代謝性堿

中毒者（pH>7.65,血漿HC0；為45?50mmol/L）,可應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液，以

盡快排出過多的HC0；,每4?6小時重復(fù)監(jiān)測血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案。

78：呼吸性酸中毒:系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，致血液中PaC02

增高引起的高碳酸血癥。

79：呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)：病人出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)絹、頭痛、躁動不安等。重者

可伴血壓下降、澹妄、昏迷等。嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停。病人因嚴(yán)重酸中

毒所致的高鉀血癥，可出現(xiàn)突發(fā)性心室纖顫。

80呼吸性酸中毒輔助檢查：動脈血?dú)夥治鲲@示血漿pH降低、PaC02增高，血漿HC0；可正常。

81呼吸性酸中毒護(hù)理措施1加強(qiáng)觀察①持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、深度、呼吸肌運(yùn)動情況及評估呼吸困

難的程度，以便及時處理;②定時監(jiān)測生命體征、動脈血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì);③使用

氨丁三醇時，若劑量過大、注射過快可抑制呼吸，同時因生成碳酸氫鹽，經(jīng)腎排出可加重腎臟負(fù)

擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)觀察。2.改善病人通氣狀況①解除呼吸道梗阻、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、協(xié)助醫(yī)師行氣管插

管或氣管切開等；②低速量吸氧高濃度吸氧可減弱呼吸中樞對缺氧的敏感性，從而抑制呼吸;

長期提供高濃度氧可出現(xiàn)呼吸性堿中毒。

82.呼吸性喊中毒：指由于肺泡通氣過度，體內(nèi)C02排出過多致PaC02降低而引起的低碳酸血癥。

（深大呼吸）

83.呼吸性喊中毒輔助檢查：動脈血?dú)夥治鲲@示血漿pH增高、PaC02和血漿HC0：下降。

84.呼吸性喊中毒處理原則：積極治療原發(fā)病的同時對癥治療?？捎眉埓肿】诒呛粑?，增加呼

吸道無效腔，減少C02的呼出和喪失；或讓病人吸人含5%C02的氧氣，從而增加血液PaC02。

此外，呼吸機(jī)管理不當(dāng)致通氣過度者，應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；精神性通氣過度者，可用鎮(zhèn)靜劑。

第三章：外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

1：臨床營養(yǎng)支持（NS）是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營養(yǎng)素,包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

和腸外營養(yǎng)（PN）,.

2：營養(yǎng)評定：是由專業(yè)人員對病人的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估。目的是判斷

病人有無營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良的類型與程度，也是評估營養(yǎng)支持治療效果的客觀指標(biāo)。

3：體質(zhì)指數(shù)（BMI）|BMI=體重（kg）/身高（m）2口“中國肥胖問題工作組”提出中國成人BMI正常

參考值為18.5kg/m2wBMI<241cg/m2,V18.5kg/m2為消瘦，Mdkg/n?為超重。

4：營養(yǎng)評定實(shí)驗(yàn)室檢測1.內(nèi)臟蛋白包括血清清蛋白（白蛋白）、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白，是營養(yǎng)評

定的重要指標(biāo)。清蛋白濃度降低是營養(yǎng)不良最明顯的生化特征,但清蛋白的半

壽期較長（20日），而轉(zhuǎn)鐵蛋白及前白蛋白的半壽期均較短，分別為8日及2曰，后者常能反映

短期營養(yǎng)狀態(tài)變化，是營養(yǎng)不良早期診斷和評價(jià)營養(yǎng)支持效果的敏感指標(biāo)。

5：表3-1營養(yǎng)狀態(tài)的評定

評價(jià)指標(biāo)正常范圍輕度營養(yǎng)不良中度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良

標(biāo)準(zhǔn)體重百分率>9081-9060-80<60

（%）

清蛋白（g/L）>3528-3421-27<21

轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.0-2.51.8-2.01.6-1.8<1.6

前白蛋白（g/L）0.18-0.450.14-0.160.10-0.14<0.10

氮平衡（氮的克-5~-10A-10--14A<-156

0+1

數(shù)/24小時）

總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.51.2-1.50.8-1.2<0.8

（X109/L）

皮膚超敏試驗(yàn)陽至少對2種抗原有反只對1種抗原有反應(yīng)只對1種抗原有反應(yīng)對抗原無反應(yīng)

性反應(yīng)05mm）應(yīng)

6：營養(yǎng)不良：通常指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀，即蛋白質(zhì)-

能量營養(yǎng)不良（PEM）。

7：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）,有3種類型：1.消瘦型營養(yǎng):由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足，肌

肉組織和皮下脂肪被消耗。表現(xiàn)為體重下降，人體測量值較低，但內(nèi)臟蛋白指標(biāo)基本正常。2.低

蛋白型營養(yǎng)不良:因疾病應(yīng)激狀態(tài)下分解代謝增加、營養(yǎng)攝入不足所致。表現(xiàn)為血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵

蛋白測定值降低，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及皮膚超敏試驗(yàn)結(jié)果異常。由于人體測量數(shù)值基本正常而易被

忽視。.3.混合型營養(yǎng)不良：是長期慢營養(yǎng)不良發(fā)展時結(jié)果，兼有上述2種類型的表現(xiàn)，可致器官

功能損害、感染等并發(fā)癥

8：腸內(nèi)營養(yǎng)：是指經(jīng)消化道給予較全面的營養(yǎng)素。臨床上多指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)素。其優(yōu)點(diǎn)

是：①營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，能很好地被機(jī)體利用，整個過程符合生理;②可以維持腸黏

膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu),保護(hù)腸道屏障功能；③無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥，安全、經(jīng)濟(jì)。因此，凡胃腸道功能

正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。

9：腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證|1.胃腸道功能i雨①不能正常經(jīng)口進(jìn)食者:如意識障礙及口腔、咽喉、食管

疾病;②處于高分解狀態(tài)者：如嚴(yán)重感染、大面積燒傷、復(fù)雜大手術(shù)后、危重病人（非

胃腸道疾病）；③處于慢性消耗狀態(tài)者：如結(jié)核、腫瘤等；④肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者。

2.胃腸道功能不就1如消化道櫻、短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎等經(jīng)腸外營養(yǎng)至病情穩(wěn)定時，可

逐步增加或過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

10：腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證：腸梗阻；消化道活動性出血；腹腔或腸道感染；嚴(yán)重腹瀉或吸收不良;休克。

11：腸外營養(yǎng)：（TPN）.是通過靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取的營養(yǎng)物不能滿足自身

代謝需要的病人提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素,

以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的

營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)。

12：腸內(nèi)營養(yǎng)給予方式1.按時分次給予用于喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)和胃腸功能良好者。將配好的腸

內(nèi)營養(yǎng)液用注射器分次緩慢注入，每次入量100?300ml,在10-20分鐘內(nèi)完成。此方式易引起胃

腸道反應(yīng)。2.間隙重力滴注將營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，借助重力緩慢滴注。

每次人量在2~3小時內(nèi)完成，間隔2~3小時。多數(shù)病人可耐受。3.連續(xù)輸注裝置與間隙重力滴

注相同，在12?24小時內(nèi)持續(xù)滴注。采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵可保持恒定滴速，便于監(jiān)控管理，尤其

適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、經(jīng)十二指腸或空腸造口管飼的病人。

13腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理措施：1.預(yù)發(fā)誤吸（1）管道護(hù)理:①妥善固定喂養(yǎng)管:注意觀察喂養(yǎng)管在體外的標(biāo)

記；經(jīng)鼻置管者妥善固定于面頰部；造口置管者采用縫線固定于腹壁；病人翻身、床上活動時防

止壓迫、扭曲、拉脫喂養(yǎng)管；②輸注前確定導(dǎo)管的位置是否恰當(dāng)：可用PH試紙測定抽吸液的酸

堿性，必要時可借助X線透視、攝片確定管端位置。（2）取合適體位：經(jīng)鼻胃管或胃造口途

徑腸內(nèi)營養(yǎng)時，取30~45°半臥位有助于防止?fàn)I養(yǎng)液反流和誤吸；經(jīng)鼻腸管或空腸造

口途徑者可取隨意臥位。（3）及時評估胃內(nèi)殘留量：每次輸注營養(yǎng)液前及連續(xù)輸注過程中（每

隔4小時）抽吸并評估胃內(nèi)殘留量,若超過100~150mL應(yīng)減慢或暫停輸注，必要時遵醫(yī)囑加用胃

動力藥物，以防胃潴留引起反流和誤吸。（4）加強(qiáng)觀察:若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似

營養(yǎng)液的痰液時，疑有誤吸可能。鼓勵和刺激病人咳嗽，排出吸人物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管

或氣管鏡清除誤吸物。2.提高胃腸道耐受性⑴加強(qiáng)觀察：傾聽病人主訴,注意有無腹瀉、腹脹、

惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀。若病人出現(xiàn)上述不適，查明原因；針對性采取措施如減慢速度

或降低濃度；若對乳糖不耐受，應(yīng)改用無乳糖配方營養(yǎng)制劑。（2）輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控:輸注時注意營養(yǎng)

液的濃度、速度及溫度。①經(jīng)胃管給予：開始即可用全濃度（20%~24%）,滴速約50ml/h海日給

予500~1000ml,3?4日內(nèi)逐漸增加滴速100ml/h,達(dá)到1日所需總量2000ml;②經(jīng)空腸管給予：

先用J四二鰥宜饅3苔頌1她_叢題二1姻血@11瀚」逐西加滴

速、濃度，5?7日達(dá)到病人能耐受和需要的最大輸入量。用腸內(nèi)營養(yǎng)專用輸注泵控制輸注速度為

佳。輸注時保持營養(yǎng)液溫度合適（38?40°C）室溫較低時可使用恒溫加熱器。（3）防止?fàn)I養(yǎng)液污染:

內(nèi)用完；每日更換輸注管或?qū)Ｓ帽霉?。?）支持治療:伴有低蛋白血癥者，遵慶囑給予清蛋白或血漿

等，以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉。3.避免黏膜和皮膚損傷經(jīng)鼻置管常引起病人鼻咽部不適,

可采用細(xì)軟材質(zhì)的喂養(yǎng)管，用油膏涂拭鼻腔黏膜可起潤滑作用，防止鼻咽部黏膜長期受壓而產(chǎn)生

潰瘍；經(jīng)胃、空腸造口者，保持造口周圍皮膚干燥、清潔，防止造口周圍皮膚損傷。

4.感染性并發(fā)癥的護(hù)理（1）吸入性肺炎:多見于經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生誤吸者。護(hù)理措施見本節(jié)護(hù)

理措施第1點(diǎn)。（2）急性腹膜炎：多見于經(jīng)空腸造口置管行腸內(nèi)營養(yǎng)者。①加強(qiáng)觀察：若病人突然

出現(xiàn)腹痛、造口管周圍滲出或腹腔引流管引流出類似營養(yǎng)液的液體，應(yīng)懷疑飼管移位致營養(yǎng)液進(jìn)

入游離腹腔。立即停輸并報(bào)告醫(yī)師，盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營養(yǎng)液。②遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗

生素，避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。5.其他（1）保持喂養(yǎng)管通暢：每次輸注前后、連續(xù)輸注過程中

每間隔4小時、特殊用藥前后，均以溫開水30ml沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。喂養(yǎng)管

通常只用于營養(yǎng)液的輸注，如需管飼藥物，務(wù)必參考藥物說明書，藥物經(jīng)研碎、溶解后直接注人

喂養(yǎng)管，避免與營養(yǎng)液混合而凝結(jié)成黏塊附于管壁或堵塞管腔。（2）代謝及效果監(jiān)測：注意監(jiān)測血

糖或尿糖，以及時發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷。記錄液體出人量，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止水、

電解質(zhì)失調(diào)。定期監(jiān)測肝、腎功能及內(nèi)臟蛋白質(zhì)，留尿測定氮平衡，進(jìn)行人體測量，以評價(jià)腸內(nèi)

營養(yǎng)效果。6.健康教育①告知病人腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和必要性，降低自行拔管的風(fēng)險(xiǎn)；②告知病

人術(shù)后恢復(fù)經(jīng)口飲食是循序漸進(jìn)的過程，指導(dǎo)病人和家屬飲食護(hù)理的內(nèi)容，保持均衡飲食：③指

導(dǎo)攜帶喂養(yǎng)管出院的病人及家屬掌握居家喂養(yǎng)和自我護(hù)理方法。

14：腸外營養(yǎng)適應(yīng)證：凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5?7日的病人都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。①不能

從胃腸道進(jìn)食者，如高流量消化道疹、食管胃腸道先天性畸形、短腸綜合征、急性壞

死性胰腺炎等；②消化道需要休息或消化不良者，如腸道炎性疾病（潰瘍性結(jié)腸炎和Crohn?。?、

長期腹瀉等；③處于高分解代謝狀態(tài)者，如嚴(yán)重感染、大面積燒傷、復(fù)雜手術(shù)特別是腹部大手術(shù)

后；④需要改善營養(yǎng)狀況者，如營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用、放射治療和化學(xué)治療期間胃腸道反應(yīng)重

者、肝腎衰竭者。

15：腸外營養(yǎng)禁忌證:嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào);凝血功能異常；休克。

16：腸外營養(yǎng)制劑六個：葡萄糖脂肪乳劑復(fù)方氨基酸電解質(zhì)維生素微量元素

17:：腸外營養(yǎng)液的輸注途徑：可經(jīng)周圍靜脈或中心靜脈途徑給予。臨床上選擇PN途徑時，考慮

營養(yǎng)液滲透壓、預(yù)計(jì)輸注時間、既往靜脈置管史、擬定穿刺部位的血管條件、病人疾病及凝血功

能等。1.經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）技術(shù)操作較簡單、并發(fā)癥較少，適用于PN時間〈2周、

部分補(bǔ)充營養(yǎng)素的病人。2.經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）包括經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺

置管入上腔靜脈途徑，以及近年來發(fā)展的經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管途徑。CPN需有嚴(yán)格的技術(shù)與

物質(zhì)條件。適用于PN時間＞10IL營養(yǎng)素需要量較多及營養(yǎng)液的滲透壓較高（超過900mosm/L）

的病人。

18：腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：1.置管相關(guān)并發(fā)癥與中心靜脈插管或留置有關(guān)，包括氣胸、

血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。置管并發(fā)癥重在預(yù)防：①掌握靜脈導(dǎo)管留置技

術(shù)，遵循靜脈治療臨床實(shí)踐指南規(guī)范;②妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位，每口查看體外導(dǎo)管長

度，確保輸注裝置、接頭緊密連接。2.感染（1）導(dǎo)萱性膿毒癥：與輸人液污染、插管處皮膚感染或

其他感染部位的病原菌經(jīng)血行種植于導(dǎo)管有關(guān)。護(hù)理措施：①導(dǎo)管護(hù)理：穿刺24小時后消毒置

管口皮膚,更換透明敷貼并注明時間，以后每周更換2次，局部有異常時及時消毒和更換敷貼。每

日更換輸液管道，遵守?zé)o菌操作原則。②嚴(yán)密觀察:觀察病人有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部穿刺部位有無

紅腫、滲出等。懷疑出現(xiàn)導(dǎo)管性膿毒癥者，應(yīng)作營養(yǎng)液細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng);更換輸液袋及輸液管;

觀察8小時后仍不退熱者，拔除中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管端送培養(yǎng)。24小時后仍不退熱者，遵醫(yī)囑用

抗生素、③規(guī)范配制和使用TNA：配制過程由專人負(fù)責(zé)，在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)要求進(jìn)行;

配制過程符合規(guī)定的程序，按醫(yī)囑將各種營養(yǎng)素均勻混合，添加電解質(zhì)、微量元素等時注意配伍

禁忌，保證混合液中營養(yǎng)素的理化性質(zhì)保持在正常狀態(tài)；營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，不得加人抗生素、激素、

升壓藥等;TNA液在24小時內(nèi)輸完，暫時不用者保存于4度冰箱內(nèi)，輸注前0.5~1小時取出置室

溫下復(fù)溫后再輸④防止管腔堵塞：中心靜脈導(dǎo)管不可用于輸注血制品、抽血及測壓；保持滴注通

暢，防止回血凝固致導(dǎo)管堵管;采用正壓封管技術(shù)，保持管腔通暢。（2）腸源性感染；與長期TPN時

腸道缺少食物刺激而影響胃腸激素分泌、體內(nèi)谷氨酰胺缺乏等引起腸黏膜萎縮、腸屏障功能減退、

腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位有關(guān)。因此，當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.糖代謝紊亂（1）高血糖和高滲性非酮性昏迷：較常見。與外科應(yīng)激病人對葡萄糖的耐受力及利用

率降低、輸人葡萄糖濃度過高、速度過快有關(guān)。當(dāng)血糖濃度超過40mmol/L可致高滲性非酮性昏

迷。病人主要表現(xiàn)為血糖異常升高、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變等。因此，葡萄

糖的輸入速度應(yīng)小于5mg/（kg?min）。一旦血糖異常升高，立即報(bào)告醫(yī)師，停輸葡萄糖液或含大量

糖的營養(yǎng)液；輸人低滲或等滲鹽水以糾正高滲環(huán)境，加用適量胰島素以降低血糖；但應(yīng)避免血漿

滲透壓下降過快引發(fā)急性腦水腫。（2）低血糖：外源性胰島素用量過大或高濃度葡萄糖輸入時，促

使機(jī)體持續(xù)釋放胰島素，若突然停輸葡萄糖后可出現(xiàn)低血糖。因很少單獨(dú)輸注高濃度葡萄糖溶液,

此類并發(fā)癥已少見。病人主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克。一旦發(fā)生

應(yīng)協(xié)助醫(yī)師處理，推注或輸注葡萄糖溶液。4.肝功能異常主要原因是葡萄糖超負(fù)荷引起肝脂肪變

性，其他相關(guān)因素包括必需脂肪酸缺乏、長期TPN時腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗,

以及腸黏膜屏障功能降低、內(nèi)毒素移位等。表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高、高膽紅素血癥

等。目前尚無有效的預(yù)防措施。5.血栓性靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持時。主要原因:

①化學(xué)性損傷：靜脈管徑細(xì)小時，血流緩慢，輸入的高滲營養(yǎng)液不能得到有效稀釋，導(dǎo)致血管內(nèi)

皮受損;②機(jī)械性損傷：靜脈穿刺針或留置的導(dǎo)管對血管壁的碰觸刺激引起損傷。一般經(jīng)局部濕熱

敷、更換輸液部位或外涂經(jīng)皮吸收的抗凝消炎軟膏后可逐步消退。

19：健康教育：1.PN相關(guān)知識：告知病人及家屬合理輸注營養(yǎng)液及控制輸注速度的重要性，不

能自行調(diào)節(jié)速度；告知保護(hù)靜脈導(dǎo)管的方法，避免翻身、活動、更衣時導(dǎo)管脫出。2.盡早經(jīng)口進(jìn)

食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食情況下，鼓勵病人經(jīng)口進(jìn)食或行腸內(nèi)營養(yǎng)，以降

低和防治PN相關(guān)并發(fā)癥。3.出院指導(dǎo)制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)均衡營養(yǎng)，定期到醫(yī)院復(fù)診。

第四章外科休克病人的護(hù)理

1.休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流不足引起的

以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性綜合征，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)

病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。

2：休克分類：休克的分類方法很多，本章按休克的原因?qū)⑵浞譃榈脱萘啃孕菘?、感染性休克?/p>

心源性休克、神經(jīng)源性休克和過敏性休克5類，其中低血容量性休克與感染性休克在外科最常見。

3：休克處理原則：盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)正常代謝，防

止MODS。（-）一般急救1.現(xiàn)場救護(hù)包創(chuàng)傷處包扎、固定、制動及控制大出血。如局部壓迫或扎

止血帶等，必要時使用抗休克褲（MAST）2.保證呼吸道通暢松解領(lǐng)扣，解除氣道壓迫；使頭仰伸，

清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧;嚴(yán)里呼吸困難者，作氣管插管或

氣管切開，予呼吸機(jī)人工輔助呼吸。3.取休克體位頭和軀干抬高20°~30°下肢抬高15~20°,

以增加回心血量。4.其他注意保暖，及早建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等。（二）補(bǔ)充血容

量（三）積極處理原發(fā)?。ㄋ模┘m正酸堿平衡（五）應(yīng)用血管活性藥物（六）DIC的治療（七）

皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用

第五章麻醉病人的護(hù)理

1：麻醉：是指用藥物或其他方法使病人的整體或局部暫時失去感覺,:以達(dá)到無痛的目的，為手術(shù)

治療或其他醫(yī)療檢查治療提供條件。

2：麻醉前用藥目的①鎮(zhèn)靜和催眠：消除病人緊張、焦慮及恐懼心理，使其情緒穩(wěn)定，配合麻醉;

②鎮(zhèn)痛：緩解或消除麻醉操作可能引起的疼痛和不適，增強(qiáng)麻醉效果；③抑制腺體分泌：減少呼吸

道腺體和唾液的分泌，維持呼吸道通暢；④抑制不良反射:消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，維

持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，如牽拉內(nèi)臟引起的迷走神經(jīng)反射。

3局麻藥毒副反應(yīng)的預(yù)防措施：①一次用藥量不超過限量；②注藥前回抽無I可血方可注射;③根據(jù)

病人具體情況及用藥部位酌減劑量；④如無禁忌，局麻藥內(nèi)加入適量腎上腺素;⑤麻醉前給予巴比

妥類或苯二氮草類藥物，以提高毒性閾值。

4：蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉術(shù)后并發(fā)癥：頭痛尿潴留

第六章手術(shù)室管理和工作

1：手術(shù)室按照潔凈:程度分為3個區(qū)。（1）潔凈區(qū)：潔凈要求嚴(yán)格，設(shè)在內(nèi)側(cè)。包括潔凈走廊、洗

手間、手術(shù)間、無菌物品間、藥品室、麻醉準(zhǔn)備室等。非手術(shù)人員或非在崗人員禁止人內(nèi)，此區(qū)

內(nèi)的一切人員及活動都必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（2）準(zhǔn)潔凈區(qū)：設(shè)在中間。包括器械室、敷料室、

洗滌室、消毒室、清潔走廊、復(fù)蘇室、石膏室等。該區(qū)是非潔凈區(qū)進(jìn)入潔凈區(qū)的過渡區(qū)域，進(jìn)入

者不得大聲談笑或喊叫，凡」手臂消毒或己穿無菌手術(shù)衣者，不可進(jìn)人此區(qū)。（3）非潔凈區(qū)：設(shè)在

外側(cè)。包括辦公室、會議室、實(shí)驗(yàn)室、標(biāo)本室、污物室、資料室、電視教學(xué)室、值班室、更衣室、

更鞋室、醫(yī)護(hù)人員休息室、手術(shù)病人家屬等候室

等。交接病人處應(yīng)保持安靜，病人在此換乘手術(shù)室平車進(jìn)入手術(shù)間。

2：手術(shù)室的建筑要求：手術(shù)間按照不同用途設(shè)計(jì)大小，一般大手術(shù)間面積40?50m2,中小手術(shù)間

面積20~40m，

3：手術(shù)間應(yīng)有隔音、空氣過濾凈化裝置、以防手術(shù)間相互干擾并保持空氣清潔。

4：手術(shù)間應(yīng)保持室溫在22~25°C,相對濕度40%~60%。

5：清潔手術(shù)區(qū)：是指采取空氣凈化技術(shù)，使手術(shù)室內(nèi)細(xì)菌濃度控制在一定范圍、空氣清潔度達(dá)

到一定級別，是現(xiàn)代化醫(yī)院的標(biāo)志。

6：清潔手術(shù)室的范圍：I級（特別潔凈手術(shù)間）：適用于瓣膜置換手術(shù)、關(guān)節(jié)置換手術(shù)、器官移值

手術(shù)、心臟外科、神經(jīng)外科、全身燒傷、感染率大等無菌手術(shù)。I【級（標(biāo)準(zhǔn)潔凈手術(shù)間）：適用于

眼外科、整形外科、非全身燒傷、骨科、普外科中I類切口的無菌手術(shù)。IH級（一般潔凈手術(shù)間）:

適用于胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、普外科的非I類切口的手術(shù)。IV級（準(zhǔn)潔凈手術(shù)

間）：適用于肛腸外科、污染類手術(shù)。

潔凈手術(shù)室的等級標(biāo)準(zhǔn)靜態(tài)空氣潔凈度級別細(xì)菌濃度

等級相應(yīng)級別20.5um微粒數(shù)（粒/m3）浮游菌（菌落/m3）沉降菌（菌落/30min90

I100?35x100W5<1

II1000W35X1000W75W2

III10000^35x10000近150W3

IV100000W35x100000<400W10

7：手術(shù)室的環(huán)境管理1.清潔和消毒每臺手術(shù)結(jié)束后應(yīng)及時對手術(shù)間進(jìn)行清潔及消毒。采用濕

式打掃，用消毒液擦拭濺到地面、墻面的血液或藥液，用清水擦拭手術(shù)間內(nèi)的設(shè)備、物品。特殊

感染手術(shù)后用500mg/L有效氯消毒液擦拭地面及房間物品。肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒陽性等

病人手術(shù)時，使用一次性物品，術(shù)后手術(shù)間用1000mg/L有效氯消毒液對房間用物及地面進(jìn)行消

毒后再清潔。每日手術(shù)前1小時開啟凈化空調(diào)系統(tǒng)，術(shù)中持續(xù)凈化運(yùn)行，至當(dāng)日手術(shù)結(jié)束后凈化

空調(diào)系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，直至恢復(fù)該手術(shù)間的潔凈級別。禁止物品遮擋手術(shù)間回風(fēng)口，以免影響空氣

回流。每日做好回風(fēng)口的清潔處理，每周清洗1次過濾網(wǎng)，每周至少1次徹底大掃除。每月做1次

空氣潔凈度和生物微粒監(jiān)測

8;器械護(hù)士的職責(zé)：.器械護(hù)士又稱洗手護(hù)士。其工作范圍局限于無菌區(qū)內(nèi)，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)手

術(shù)全過程所需器械、物品和敷料的傳遞，配合醫(yī)師完成手術(shù)。其他工作還包括術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)

備。⑴術(shù)前訪視沐前1日訪視病人，了解病情和病人需求，根據(jù)手術(shù)種類和范圍準(zhǔn)備手術(shù)器械

和敷料。⑵術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前15?20分鐘洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套；備好無菌器械臺合⑶

清點(diǎn)、核對物品:分別于術(shù)前和術(shù)中關(guān)閉體腔及縫合傷口前，與巡回護(hù)士共同準(zhǔn)確清點(diǎn)各種器械、

敷料、縫針等數(shù)目，核對后登記。術(shù)中增減的用物須反復(fù)核對清楚并及時記錄。(4)正確傳遞用物:

手術(shù)過程中，按手術(shù)步驟向醫(yī)師傳遞器械、敷料、縫針等手術(shù)用物，做到主動、迅速、準(zhǔn)確無誤。

傳遞任何器械時都要以柄輕擊術(shù)者伸出的手掌。傳遞時，手術(shù)刀的刀鋒朝上，彎鉗與彎剪類將彎

曲部向上，彎針應(yīng)以持針器夾在中、后1/3交界處?？p線用無菌巾保護(hù)好。傳遞針線時，應(yīng)事先將

線頭拉出6?9cm,防止線脫出。(5)保持器械和用物整潔：保持手術(shù)野、器械托盤、器械桌、器械

及用物等干燥、整潔、無菌。器械分類擺放整齊,用后及時取回擦凈，做到“快遞、快收”，暫時

不用的器械可放于器械臺一角。若器械接觸過陰道、腸道等污染部位，應(yīng)分開放置，以防污染擴(kuò)

散。⑥施食搶救:密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，若出現(xiàn)大出血、心搏驟停等緊急情況，立即備好搶救用品,

積極配合醫(yī)師搶救標(biāo)本管理:一妥善保管術(shù)中切下的組織或標(biāo)本，按要求及時送檢。(81WO1

整理:術(shù)后協(xié)助醫(yī)師消毒處理切口，包扎切口并固定好各引流物葭(9)整理用物：按要求分類處理

手術(shù)器械及各種用物、敷料等。

13：手術(shù)區(qū)皮膚的消毒范圍包括手術(shù)切口周圍15?20cm的區(qū)域，如有延長切口的可能，應(yīng)

擴(kuò)大消毒范圍。

13：手術(shù)區(qū)皮膚的消毒原則①以手術(shù)切口為中心向四周涂擦;②感染傷口或肛門會陰部皮:膚消毒，

應(yīng)從外周向感染傷口或會陰肛門處涂擦；③已接觸污染部位的藥液紗球不能回擦。

14：外科手消毒是指手術(shù)人員通過機(jī)械刷洗和化學(xué)消毒方法祛除并殺滅雙手和前臂的暫居菌和部

分常駐菌，達(dá)到消毒皮膚的目的。

15：穿好無菌手術(shù)衣后，雙手應(yīng)保持在腰以上、胸前及視線范圍內(nèi)。

16;手術(shù)中的無菌操作原則：1、明確無菌范圍2、保持物品無菌3、保護(hù)皮膚切口4、正確傳遞物

品和調(diào)換位置5、減少空氣污染6、沾染手術(shù)的隔離技術(shù)

17：鋪在臺面上的無菌巾共6層，無菌單應(yīng)下垂至少30cm。

18：手術(shù)區(qū)周圍要有4?6層無菌布單覆蓋，外周最少2層

19：.鋪無菌巾又稱切口巾，即用4塊無菌巾遮蓋切口周圍。①器械護(hù)士把無巾折邊1/3,第1、

2、3塊無菌巾的折邊朝向第一助手，第四塊巾的折邊朝向器械護(hù)士自己，按順序傳遞給第一助手;

②第一助手接過折邊的無菌巾，分別鋪于切口下方、上方及對側(cè)，最后鋪?zhàn)陨韨?cè)。每塊電的內(nèi)側(cè)

緣距切口線3cm以內(nèi)。巳鋪好的無菌巾不可隨意移動,如需移動只能向切口外移;③手術(shù)巾的4

個交角處分別用布巾鉗夾住。鋪巾完成后，第一助手應(yīng)再次消毒手F超穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手

套后再鋪其他層的無菌單。

11：手術(shù)體位準(zhǔn)備:巡回護(hù)士根據(jù)病人手術(shù)部位，調(diào)整手術(shù)床或利用體位墊、體位架、固定帶等物

品安置合適的手術(shù)體位。其要求是：①最大限度保證病人的舒適與安全；②充分暴露手術(shù)野，避

免不必要的裸露;③不影響呼吸、循環(huán)功能，不影響麻醉醫(yī)師觀察和監(jiān)測;④妥善固定，避免血管

及神經(jīng)受壓、肌肉扭傷、壓瘡等并發(fā)癥。

12：.手術(shù)區(qū)皮膚的消毒方法：用碘伏涂擦病人手術(shù)區(qū)域2遍即可。對嬰幼兒皮膚消毒、面部

皮膚、口鼻腔黏膜、會陰部手術(shù)消毒一般采用0.5%安爾碘。植皮時，供皮區(qū)用75%乙醇消毒3

遍。

9：巡回護(hù)士的職責(zé):巡回護(hù)士又稱輔助護(hù)士，其工作范圍是在無菌區(qū)外，主要任務(wù)是在臺下負(fù)

責(zé)手術(shù)全過程中器械、布類、物品和敷料的準(zhǔn)備和供給，主動配合手術(shù)和麻醉，根據(jù)手術(shù)需要，

協(xié)助完成輸液、輸血及手術(shù)臺上特殊物品、藥品的供給。對病人實(shí)施整體護(hù)理。

（1）術(shù)前物品準(zhǔn)備：術(shù)前認(rèn)真檢查手術(shù)間內(nèi)各種藥物、物品是否齊全，電源、吸引裝置和供氧系統(tǒng)

等固定設(shè)備是否安全有效。調(diào)試好術(shù)中需用的電鉆、電凝器等特殊儀器。調(diào)節(jié)好手術(shù)間內(nèi)光線和

溫度，創(chuàng)造最佳手術(shù)環(huán)境及條件。（2）核對病人：核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、

手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。檢查病人全身皮膚完整性、肢體活動情況及手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備

情況。了解病情，檢查術(shù)前皮試結(jié)果并詢問有無過敏史。建立靜脈通路并輸液；核對病人血型、

交叉試驗(yàn)結(jié)果，做好輸血準(zhǔn)備。注意保暖和保護(hù)病人隱私。（3）安置體位：協(xié)助麻醉醫(yī)師安置病人

體位并注意看護(hù)，必要時用約束帶，以防墜床。麻醉后，按照手術(shù)要求擺放體位，充分暴露手術(shù)

區(qū)，固定牢固，確保病人安全舒適。若使用高頻電刀，則需將負(fù)極板與病人肌肉豐富處全面接觸，

以防灼傷。病人意識清醒者，予以解釋,取得其合作。（4）清點(diǎn)、核對物品:分別于術(shù)前和術(shù)中關(guān)閉

體腔及縫合傷口前，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)、核對用物。嚴(yán)格執(zhí)行核對制度，避免異物存留于體內(nèi)。

（5）術(shù)中配合：隨時觀察手術(shù)進(jìn)展情況，隨時調(diào)整燈光，及時供應(yīng)、補(bǔ)充手術(shù)臺上所需物品。密切

觀察病人病情變化，保證輸液、輸血通路通暢，保證病人術(shù)中安全，主動配合搶救工作。認(rèn)真填

寫手術(shù)護(hù)理記錄單，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中用藥制度，監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作并及時糾正。（6）術(shù)后整理:

術(shù)后協(xié)助醫(yī)師清潔病人皮膚、包扎傷口、妥善固定引流管，注意保暖。整理病人物品，護(hù)送病人

回病房，將病人術(shù)中情況及物品與病區(qū)護(hù)士交班。整理手術(shù)間，補(bǔ)充手術(shù)間內(nèi)的各種備用藥品及

物品，進(jìn)行日常清掃及空氣消毒。

10：骯毒體污染的器械處理：先浸泡于lmol/L氫氯化鈉溶液內(nèi)作用:60分鐘,再按普通器械處理流

程處理，壓力蒸汽滅菌應(yīng)選用134-138318分鐘或132℃、30分鐘或121℃、60分鐘。氣性壞疽

污染的器械，先用3%過氧化氫或0.2%過氧乙酸或2000~5000mg/L的含氯消毒液浸泡30-60分

鐘，再按普通器械處理流程處理。

第七章手術(shù)前后病人的護(hù)理

1：圍術(shù)期：是指從確定手術(shù)治療時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。它包

括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后3個階段。

2：圍術(shù)期護(hù)理：是指在圍術(shù)期為病人提供全程、整體的:護(hù)理。

3：手術(shù)分類1.按手術(shù)目的分類①診斷性手術(shù)：目的是明確診斷。如活體組織檢查、開腹探查術(shù)

等;②根治性手術(shù)：目的是徹底治愈;③姑息性手術(shù):目的是減輕癥狀，用于條件限制而不能行根

治性手術(shù)時，如晚期胃竇癌行胃空腸吻合術(shù)，以解除幽門梗阻癥狀，但不切除腫瘤。2.按手術(shù)時

限分類⑴急癥手術(shù):病情危急，需要在最短時間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備后迅速實(shí)施手術(shù)，以搶救病人

生命。如外傷性肝、脾破裂和腸破裂、胸腹腔大血管破裂等。（2）限期手術(shù)：手術(shù)時間可以選擇,

但有一定限度，不宜過久以免延誤手術(shù)時機(jī)，應(yīng)在限定的時間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。如各種惡性腫瘤

的根治術(shù)、已用碘劑做術(shù)前準(zhǔn)備的針對甲狀腺功能亢進(jìn)的甲狀腺大部切除術(shù)等。（3）擇期手術(shù)：手

術(shù)時間沒有期限的限制，可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。如?般的良性腫瘤切除術(shù)、腹股溝疝

修補(bǔ)術(shù)等。（手術(shù)的具體種類取決于疾病當(dāng)時的情況，同一種外科疾病的不同發(fā)展階段手術(shù)種類可

能會不同。如單純膽囊結(jié)石是擇期手術(shù)，但若同時并發(fā)急性膽囊炎，則變成急癥手術(shù)；胃潰瘍是擇

期手術(shù)，但若發(fā)生癌變，就成了限期手術(shù)，若并發(fā)急性穿孔、腹膜炎，則成為急癥手術(shù)）。

4：手術(shù)病人胃腸道準(zhǔn)備①成人擇期手術(shù)前禁食8~12小時，禁飲4小時，以防麻醉或術(shù)中嘔吐

引起窒息或吸人性肺炎;②術(shù)前一般不