心腦血管疾病患者麻醉目錄概述疾病定義和麻醉影響心血管疾病患者麻醉冠心病、高血壓、心衰等腦血管疾病患者麻醉缺血性、出血性疾病管理麻醉風險與管理概述心腦血管疾病定義心臟、大腦血管功能、結(jié)構(gòu)異常麻醉對心腦血管系統(tǒng)影響血管舒縮、心肌抑制、循環(huán)變化圍手術期風險心腦血管疾病患者麻醉的重要性2億+心腦血管患者數(shù)量中國心腦血管疾病患者總數(shù)30%手術風險增加心腦血管患者圍術期風險25%麻醉相關并發(fā)癥與心腦血管因素有關麻醉前評估病史采集既往疾病、用藥情況、手術史體格檢查心肺聽診、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)評估實驗室檢查心電圖、超聲、血常規(guī)、凝血功能風險分層ASA分級、Lee指數(shù)、心功能分級心血管疾病患者麻醉冠心病避免心肌耗氧量增加高血壓控制血壓穩(wěn)定心力衰竭維持適當前負荷后負荷瓣膜病保持血流動力學穩(wěn)定冠心病患者麻醉病理生理冠狀動脈狹窄，血供減少心肌需氧量與供氧失衡易發(fā)生心肌缺血與壞死麻醉目標避免心動過速維持穩(wěn)定血壓減少心肌耗氧量確保充分供氧冠心病患者麻醉管理術前準備評估心功能狀態(tài)繼續(xù)服用β受體阻滯劑平衡抗血小板藥物風險麻醉方法選擇全身麻醉為主區(qū)域麻醉可減輕應激復合麻醉有協(xié)同作用圍術期監(jiān)測心電圖ST段分析有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測經(jīng)食道超聲必要時使用冠心病患者麻醉用藥1鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼、瑞芬太尼2鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、依托咪酯3肌松藥順阿曲庫銨、羅庫溴銨4吸入麻醉藥七氟烷、地氟烷冠心病患者麻醉監(jiān)測基本監(jiān)測心電、血壓、脈搏氧飽和度血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓特殊監(jiān)測經(jīng)食道超聲、肺動脈導管高血壓患者麻醉血壓管理目標基礎值±20%范圍內(nèi)麻醉方法選擇全麻減少應激反應術前藥物管理繼續(xù)服用降壓藥注意事項避免劇烈波動高血壓患者麻醉用藥降壓藥物特點應用時機尼卡地平鈣通道阻滯劑血壓急劇升高烏拉地爾α受體阻滯劑中度高血壓艾司洛爾β受體阻滯劑心動過速伴高血壓硝普鈉血管擴張劑嚴重高血壓心力衰竭患者麻醉病理生理心輸出量減少靜脈回流受阻肺淤血形成組織灌注不足麻醉目標維持心肌收縮力減少心臟前后負荷避免過量液體負荷預防心律失常心力衰竭患者麻醉管理容量管理限制液體入量，防止肺水腫藥物選擇選用心肌抑制小的麻醉藥正性肌力藥物多巴胺、米力農(nóng)備用監(jiān)測加強心輸出量、肺動脈壓監(jiān)測心臟瓣膜病患者麻醉不同瓣膜病變需針對性管理：二尖瓣狹窄避免心動過速，主動脈瓣狹窄維持前負荷心律失?；颊呗樽?室上性心律失常房顫、房撲、竇性心動過速室性心律失常室性早搏、室性心動過速、室顫傳導阻滯竇房阻滯、房室傳導阻滯起搏器/除顫器患者需關注電磁干擾問題腦血管疾病患者麻醉缺血性腦血管病腦梗死、短暫性腦缺血出血性腦血管病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血血管畸形動脈瘤、動靜脈畸形血管狹窄頸動脈狹窄、腦動脈狹窄缺血性腦血管病患者麻醉病理生理腦血管狹窄或閉塞腦組織缺血缺氧腦自動調(diào)節(jié)功能受損麻醉目標維持腦灌注壓保證腦氧供避免腦缺血加重控制血糖和體溫缺血性腦血管病患者麻醉管理血壓管理避免低血壓，保持稍高水平腦灌注壓維持CPP=MAP-ICP，目標>60mmHg氧合與通氣避免低氧和高碳酸血癥出血性腦血管病患者麻醉病理生理血管破裂出血顱內(nèi)壓升高腦組織受壓麻醉目標控制顱內(nèi)壓避免血壓劇烈波動預防再出血特殊考慮控制誘導期血壓避免咳嗽和屏氣維持適度腦灌注出血性腦血管病患者麻醉管理顱內(nèi)壓控制30°頭高位，避免頸靜脈受壓血壓管理避免高血壓加重出血液體管理避免過量補液，防水潴留體溫管理輕度低溫保護有益動脈瘤患者麻醉麻醉目標避免動脈瘤破裂血壓控制防止劇烈波動夾閉期處理臨時低血壓配合術后管理監(jiān)測血管痙攣動靜脈畸形患者麻醉麻醉目標避免AVM破裂控制"竊血"現(xiàn)象減少術中出血保護正常腦組織特殊考慮避免血壓劇烈升高控制高碳酸血癥輸血準備充分低血壓技術慎用麻醉方法選擇局部麻醉局部浸潤、神經(jīng)阻滯區(qū)域麻醉椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢阻滯全身麻醉靜脈麻醉、吸入麻醉全身麻醉適應癥大多數(shù)心腦血管手術長時間復雜手術氣道控制需求高優(yōu)點氣道控制可靠維持穩(wěn)定血流動力學可調(diào)控深度缺點心肌抑制血管舒張術后恢復時間長全身麻醉藥物選擇誘導藥物丙泊酚：心肌抑制強依托咪酯：血流動力學穩(wěn)定吸入麻醉藥七氟烷：心肌抑制小異氟烷：冠狀動脈竊流風險阿片類藥物舒芬太尼：心血管穩(wěn)定瑞芬太尼：快速清除區(qū)域麻醉適應癥下肢、下腹部手術優(yōu)點術后鎮(zhèn)痛效果好缺點交感神經(jīng)阻滯導致低血壓特殊考慮抗凝藥物使用需謹慎局部麻醉適應癥小型表淺手術心血管負擔重患者需保持意識清醒配合監(jiān)測神經(jīng)功能優(yōu)點血流動力學穩(wěn)定無呼吸抑制恢復快并發(fā)癥少缺點麻醉范圍有限效果不確定局麻藥毒性風險患者緊張不適麻醉方法選擇的考慮因素患者狀況手術類型手術時間患者意愿術后鎮(zhèn)痛需求麻醉醫(yī)師經(jīng)驗麻醉風險與管理心血管并發(fā)癥心肌缺血、心律失常腦血管并發(fā)癥腦缺血、腦水腫呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥低氧血癥、高碳酸血癥血液系統(tǒng)并發(fā)癥出血、血栓形成心血管并發(fā)癥心肌缺血ST段改變、心肌酶升高2心律失常早搏、心動過速、心動過緩血壓異常低血壓、高血壓危象心力衰竭心輸出量下降、肺水腫心血管并發(fā)癥的預防和處理監(jiān)測策略多導聯(lián)心電圖，實時ST段分析氧供平衡維持心率、血壓適宜范圍藥物干預硝酸甘油、β阻斷劑備用多學科合作及時心內(nèi)科會診腦血管并發(fā)癥腦缺血暫時性神經(jīng)功能障礙腦梗死形成認知功能下降常見于頸動脈手術腦水腫顱內(nèi)壓升高腦灌注壓下降腦疝風險神經(jīng)功能惡化腦血管并發(fā)癥的預防和處理監(jiān)測策略腦氧飽和度、腦電圖監(jiān)測血流維持保持適宜腦灌注壓氧合保障避免低氧血癥和高碳酸血癥神經(jīng)保護考慮使用神經(jīng)保護劑呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥低氧血癥通氣/灌注比例失調(diào)肺不張肺水腫高碳酸血癥通氣不足死腔通氣增加CO2生成增加氣道問題喉痙攣支氣管痙攣分泌物潴留呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和處理通氣策略適當潮氣量，預防肺損傷2氧療管理個體化氧濃度調(diào)整預防措施早期活動，呼吸功能訓練血液系統(tǒng)并發(fā)癥出血手術創(chuàng)傷抗凝藥物影響凝血功能障礙血小板功能異常血栓形成靜脈血栓肺栓塞動脈血栓DIC綜合征血液系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和處理30%術中出血風險心腦血管患者抗凝藥物使用比例15min凝血功能監(jiān)測床旁凝血功能檢測時間24h圍術期橋接時間低分子肝素替代口服抗凝電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)異常臨床表現(xiàn)處理原則低鈉血癥意識障礙，抽搐緩慢糾正，避免中樞性脫髓鞘低鉀血癥心律失常，肌無力靜脈補鉀，心電監(jiān)護低鈣血癥QT延長，肌肉痙攣靜脈鈣劑補充高鎂血癥呼吸抑制，心臟傳導阻滯停用含鎂藥物，鈣劑拮抗血糖管理體溫管理低體溫的影響凝血功能障礙心腦血管影響心肌氧耗增加，心律失常風險體溫監(jiān)測方式食道、鼻咽、膀胱溫度體溫維持措施加溫毯，液體加溫，溫濕交換器術中監(jiān)測基本監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2高級監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、CVP專業(yè)監(jiān)測TEE、肺動脈導管神經(jīng)監(jiān)測腦電圖、誘發(fā)電位基本監(jiān)測心電圖多導聯(lián)，ST段分析血壓無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測脈搏血氧飽和度反映氧合狀態(tài)呼氣末二氧化碳評估通氣狀態(tài)血流動力學監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測實時連續(xù)血壓監(jiān)測動脈波形分析脈壓變異度評估容量狀態(tài)動脈血氣分析中心靜脈壓監(jiān)測反映右心前負荷指導容量管理靜脈血氣分析中心靜脈給藥心輸出量監(jiān)測肺動脈導管、PiCCO、食道多普勒、無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測各有特點，根據(jù)患者情況選擇腦功能監(jiān)測腦電圖監(jiān)測麻醉深度預警癲癇活動評估腦缺血腦氧飽和度監(jiān)測反映腦組織氧合早期發(fā)現(xiàn)腦缺血指導腦保護措施顱內(nèi)壓監(jiān)測評估顱內(nèi)壓變化計算腦灌注壓指導降顱壓治療神經(jīng)功能監(jiān)測體感誘發(fā)電位監(jiān)測感覺通路功能運動誘發(fā)電位監(jiān)測運動通路功能腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測聽覺通路與腦干功能特殊情況下的麻醉管理1急診手術時間有限，風險高2孕婦手術生理特殊，胎兒考慮3老年患者器官儲備下降，藥物敏感4兒童患者生理不同，藥代動力學特殊急診手術麻醉快速評估重點評估心腦血管功能藥物調(diào)整考慮空腹狀態(tài)和血容量氣道保護全麻、快速順序誘導4監(jiān)測加強有創(chuàng)監(jiān)測早期建立孕婦心腦血管疾病麻醉生理變化心輸出量增加血容量擴張氧耗增加功能殘氣量減少麻醉注意事項避免低血壓預防主動脈腔靜脈壓迫考慮胎盤灌注藥物胎兒影響老年心腦血管疾病患者麻醉心功能變化順應性下降，儲備減少1腦功能變化自動調(diào)節(jié)范圍窄，易缺血2腎功能變化藥物清除減慢3藥物敏感性需減量使用，避免蓄積術后管理1持續(xù)監(jiān)測心律、血壓、氧合狀態(tài)疼痛管理控制疼痛，避免應激反應3液體管理平衡輸入輸出，避免超負荷藥物調(diào)整恢復原有抗心腦血管藥物術后鎮(zhèn)痛1鎮(zhèn)痛方案選擇考慮對心腦血管系統(tǒng)影響患者自控鎮(zhèn)痛減少藥物總量，按需給藥區(qū)域鎮(zhèn)痛技術硬膜外、神經(jīng)阻滯，血管擴張注意術后并發(fā)癥監(jiān)測術后早期康復早期活動預防血栓形成改善肺功能防止肌肉萎縮呼吸功能鍛煉深呼吸練習激勵肺量計使用有效咳嗽訓練心臟康復循序漸進活動心率監(jiān)測負荷適宜調(diào)整新進展麻醉技術不斷創(chuàng)新：靶控輸注精準給藥，新監(jiān)測設備提高安全性，超聲引導提高區(qū)域麻醉成功率麻醉藥物研究進展新型麻醉藥物氙氣麻醉右美托咪定新型局麻藥選擇性α2受體激動劑靶控輸注技術丙泊酚TCI阿片