神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用指南規(guī)范抗生素應(yīng)用，提高神經(jīng)外科感染防治水平目錄神經(jīng)外科感染概述感染類型，特殊性，病原體分布抗生素預(yù)防性應(yīng)用基本原則，切口分類，給藥時(shí)機(jī)常用抗生素與特定手術(shù)應(yīng)用頭孢類，萬(wàn)古霉素，特殊情況處理合理使用策略與注意事項(xiàng)分級(jí)管理，特殊人群，監(jiān)測(cè)與管理引言：神經(jīng)外科抗生素應(yīng)用的重要性保障患者安全降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)血腦屏障特殊性抗生素滲透性差異大合理用藥減少耐藥菌株產(chǎn)生降低住院時(shí)間減少醫(yī)療費(fèi)用支出第一部分：神經(jīng)外科感染概述感染嚴(yán)重性神經(jīng)系統(tǒng)感染可導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能損傷感染特點(diǎn)血腦屏障存在，抗生素穿透性受限主要挑戰(zhàn)診斷困難，治療周期長(zhǎng)，預(yù)后差預(yù)防重要性預(yù)防比治療更具成本效益常見神經(jīng)外科感染類型術(shù)后切口感染表現(xiàn)為切口紅腫熱痛常見于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)腦膜炎高熱、頸強(qiáng)直、意識(shí)障礙腦脊液檢查確診腦膿腫空腔內(nèi)積膿影像學(xué)表現(xiàn)特征性分流管感染體溫升高，分流功能障礙需取出分流管治療神經(jīng)外科感染的特殊性血腦屏障阻礙抗生素通過受限病原體多樣性需針對(duì)特定菌種用藥藥物選擇受限需兼顧抗菌譜與穿透性治療周期長(zhǎng)通常需4-8周抗生素神經(jīng)外科感染的病原體分布金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌其他病原體第二部分：抗生素預(yù)防性應(yīng)用術(shù)前給藥切皮前30-60分鐘術(shù)中追加手術(shù)時(shí)間超過半衰期術(shù)后應(yīng)用清潔手術(shù)24小時(shí)內(nèi)停藥藥物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度測(cè)定預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的降低感染風(fēng)險(xiǎn)減少術(shù)后并發(fā)癥降低醫(yī)療成本縮短住院時(shí)間改善預(yù)后提高生活質(zhì)量保護(hù)敏感部位預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則1針對(duì)性原則覆蓋最可能的致病菌2時(shí)效性原則切皮前給藥保證有效血藥濃度3短程性原則清潔手術(shù)24小時(shí)內(nèi)停藥4經(jīng)濟(jì)性原則選擇性價(jià)比高的藥物手術(shù)切口分類及其與抗生素應(yīng)用的關(guān)系切口類型感染風(fēng)險(xiǎn)抗生素應(yīng)用I類(清潔)≤5%短程預(yù)防II類(清潔-污染)10-15%常規(guī)預(yù)防III類(污染)20-30%治療性應(yīng)用IV類(感染)≥40%治療性應(yīng)用Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素應(yīng)用適用范圍無(wú)感染，不進(jìn)入呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)藥物選擇一代頭孢菌素，如頭孢唑林用藥時(shí)長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)，通常單劑量神經(jīng)外科例子擇期顱骨修補(bǔ)術(shù)Ⅱ類切口預(yù)防性抗生素應(yīng)用適用范圍進(jìn)入呼吸、消化或泌尿系統(tǒng)無(wú)明顯污染藥物選擇二代頭孢菌素頭孢呋辛常用用藥時(shí)長(zhǎng)24-48小時(shí)特殊情況可延長(zhǎng)神經(jīng)外科例子經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)需覆蓋鼻咽部菌群Ⅲ類切口預(yù)防性抗生素應(yīng)用適用范圍急性炎癥，非膿性滲出藥物選擇廣譜抗生素，覆蓋厭氧菌用藥時(shí)長(zhǎng)3-5天，根據(jù)病情調(diào)整神經(jīng)外科例子開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)Ⅳ類切口抗生素應(yīng)用策略適用范圍已存在感染或膿性滲出藥物選擇根據(jù)經(jīng)驗(yàn)+細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果用藥時(shí)長(zhǎng)完整治療療程，通常2-6周治療原則清除感染灶，足量抗生素，充分引流預(yù)防性抗生素給藥時(shí)機(jī)最佳時(shí)機(jī)切皮前30-60分鐘2給藥方式靜脈滴注或推注術(shù)中追加超過藥物半衰期一倍時(shí)間特殊情況萬(wàn)古霉素提前至切皮前120分鐘預(yù)防性抗生素給藥劑量1.5倍常規(guī)治療劑量預(yù)防用藥需足量30mg/kg頭孢唑林最大不超過2g1.5g頭孢呋辛成人常規(guī)劑量15mg/kg萬(wàn)古霉素最大不超過1g預(yù)防性抗生素應(yīng)用持續(xù)時(shí)間特殊情況下的預(yù)防性抗生素應(yīng)用糖尿病患者延長(zhǎng)用藥時(shí)間，加強(qiáng)血糖控制免疫功能低下選擇廣譜抗生素，適當(dāng)延長(zhǎng)療程藥物過敏史選擇非β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌高發(fā)區(qū)按當(dāng)?shù)啬退幾V調(diào)整用藥第三部分：神經(jīng)外科常用抗生素頭孢菌素類抗生素概述一代頭孢頭孢唑林，抗G+菌活性強(qiáng)二代頭孢頭孢呋辛，G-菌活性提高三代頭孢頭孢曲松，抗G-強(qiáng)，通過血腦屏障四代頭孢頭孢吡肟，抗銅綠假單胞菌頭孢呋辛的應(yīng)用抗菌特點(diǎn)二代頭孢，對(duì)G+球菌、部分G-桿菌有效應(yīng)用范圍神經(jīng)外科常規(guī)清潔手術(shù)預(yù)防用藥用法用量1.5g，每8小時(shí)一次，靜脈滴注特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)組織穿透力好，不良反應(yīng)少頭孢曲松的應(yīng)用抗菌特點(diǎn)三代頭孢G-桿菌活性強(qiáng)腦脊液濃度高應(yīng)用范圍腦膜炎腦膿腫顱底感染用法用量2g，每12-24小時(shí)一次靜脈滴注特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)半衰期長(zhǎng)每日一次給藥良好通過血腦屏障萬(wàn)古霉素的應(yīng)用抗菌譜針對(duì)MRSA及多數(shù)G+球菌適應(yīng)癥MRSA感染，β-內(nèi)酰胺類藥物過敏劑量15-20mg/kg，每12小時(shí)一次注意事項(xiàng)腎毒性，需監(jiān)測(cè)血藥濃度其他常用抗生素介紹抗生素分類代表藥物主要用途碳青霉烯類亞胺培南多重耐藥菌感染氟喹諾酮類莫西沙星呼吸道感染氨基糖苷類阿米卡星G-桿菌感染林可霉素類克林霉素厭氧菌感染惡唑烷酮類利奈唑胺萬(wàn)古霉素耐藥菌第四部分：特定神經(jīng)外科手術(shù)的抗生素應(yīng)用開顱手術(shù)一代或二代頭孢，24小時(shí)內(nèi)分流手術(shù)抗葡萄球菌藥物，48小時(shí)經(jīng)鼻手術(shù)覆蓋鼻咽部菌群，48-72小時(shí)腦膜炎的抗生素治療病原體鑒定腦脊液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)1經(jīng)驗(yàn)治療頭孢曲松+萬(wàn)古霉素2靶向治療根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整療程細(xì)菌性2-3周，結(jié)核性9-12月腦膿腫的抗生素治療治療成功臨床癥狀消失，影像學(xué)膿腫消失足量抗感染高劑量廣譜抗生素4-8周充分引流立體定向穿刺或開顱清除明確病原膿液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)顱內(nèi)感染的抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性治療萬(wàn)古霉素+頭孢他啶/美羅培南鞍區(qū)感染覆蓋鼻咽部菌群和厭氧菌腦室感染鞘內(nèi)注射抗生素植入物感染取出植入物，選用滲透性好抗生素脊髓感染的抗生素治療硬脊膜外膿腫緊急外科減壓萬(wàn)古霉素+頭孢曲松椎間盤炎針對(duì)金葡菌6-8周靜脈抗生素脊髓結(jié)核四聯(lián)抗結(jié)核治療療程12-18個(gè)月真菌感染兩性霉素B或氟康唑療程3-6個(gè)月腦室-腹腔分流術(shù)的抗生素應(yīng)用術(shù)前預(yù)防頭孢呋辛或萬(wàn)古霉素術(shù)中浸泡抗生素溶液浸泡分流管術(shù)后應(yīng)用繼續(xù)靜脈抗生素24-48小時(shí)感染處理移除分流管，硬膜外引流，鞘內(nèi)抗生素開顱手術(shù)的抗生素應(yīng)用預(yù)防用藥頭孢唑林1.0g或頭孢呋辛1.5g給藥時(shí)機(jī)切皮前30-60分鐘靜脈滴注追加劑量手術(shù)>3小時(shí)，追加一次持續(xù)時(shí)間無(wú)植入物：24小時(shí)有植入物：48小時(shí)經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)的抗生素應(yīng)用主要病原體鼻咽部菌群，包括厭氧菌推薦方案頭孢呋辛+甲硝唑或莫西沙星用藥持續(xù)時(shí)間48-72小時(shí)，腦脊液漏可延長(zhǎng)局部用藥術(shù)后鼻腔沖洗含抗生素溶液經(jīng)口咽手術(shù)的抗生素應(yīng)用污染源口咽部大量菌群，含厭氧菌首選藥物二代頭孢+甲硝唑應(yīng)用時(shí)長(zhǎng)術(shù)后72小時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備氯己定漱口顱底手術(shù)的抗生素應(yīng)用無(wú)鼻竇開放同常規(guī)開顱手術(shù)頭孢呋辛預(yù)防鼻竇開放高腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)覆蓋鼻竇菌群腦脊液漏延長(zhǎng)抗生素應(yīng)用覆蓋肺炎鏈球菌植入物可考慮萬(wàn)古霉素預(yù)防48-72小時(shí)第五部分：特殊病原體感染的抗生素治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的治療首選藥物用法用量療程特殊注意萬(wàn)古霉素15-20mg/kg，q12h2-6周監(jiān)測(cè)血藥濃度利奈唑胺600mg，q12h2周內(nèi)血象監(jiān)測(cè)達(dá)托霉素6-10mg/kg，qd2-6周CPK監(jiān)測(cè)替加環(huán)素100mg負(fù)荷，50mgq12h2-4周惡心嘔吐革蘭陰性桿菌感染的治療常見病原體大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌1常用藥物三代頭孢、碳青霉烯類、氟喹諾酮類耐藥機(jī)制產(chǎn)ESBLs、碳青霉烯酶和氟喹諾酮耐藥3特殊治療多重耐藥菌需多藥聯(lián)合，如多黏菌素+替加環(huán)素厭氧菌感染的治療常見厭氧菌脆弱擬桿菌消化鏈球菌產(chǎn)氣莢膜梭菌常用藥物甲硝唑克林霉素碳青霉烯類感染特點(diǎn)多來(lái)源于口咽部惡臭膿性分泌物?；旌细腥局委熢瓌t積極引流足量抗生素療程通常4-6周真菌感染的抗生素治療早期診斷1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)、真菌培養(yǎng)2抗真菌藥物兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑延長(zhǎng)療程通常需4-12周，根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)滲透伏立康唑腦脊液滲透率高結(jié)核分枝桿菌感染的治療1診斷方法腦脊液抗酸染色、T-SPOT、基因芯片2初始治療異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇3維持治療異煙肼+利福平持續(xù)9-12個(gè)月4激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)第六部分：抗生素合理使用策略治療成功感染控制，減少耐藥動(dòng)態(tài)調(diào)整方案根據(jù)培養(yǎng)和臨床反應(yīng)選擇合適藥物穿透性、抗菌譜、安全性4明確診斷標(biāo)本采集，病原學(xué)檢查抗生素分級(jí)管理非限制級(jí)一般門診醫(yī)師可開具限制級(jí)高年資醫(yī)師審批特殊級(jí)感染科會(huì)診3備用級(jí)嚴(yán)格控制使用抗生素治療的動(dòng)態(tài)評(píng)估48-72小時(shí)評(píng)估體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、臨床癥狀2微生物學(xué)結(jié)果根據(jù)培養(yǎng)和藥敏調(diào)整方案影像學(xué)檢查評(píng)估感染灶大小變化療程評(píng)估根據(jù)臨床反應(yīng)決定停藥時(shí)機(jī)抗生素降階梯治療廣譜經(jīng)驗(yàn)治療覆蓋可能的所有病原體明確病原后調(diào)整根據(jù)藥敏結(jié)果縮小抗菌譜靜脈轉(zhuǎn)口服臨床穩(wěn)定后改為口服藥物完成治療感染控制后適時(shí)停藥抗生素聯(lián)合應(yīng)用的原則聯(lián)合適應(yīng)癥多重耐藥菌感染，經(jīng)驗(yàn)治療，混合感染聯(lián)合原則不同機(jī)制，協(xié)同作用，無(wú)拮抗，避免重疊毒性常見組合β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類，碳青霉烯+多粘菌素注意事項(xiàng)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，提高耐藥性，增加費(fèi)用抗生素與其他藥物的相互作用抗生素相互作用藥物影響大環(huán)內(nèi)酯類他汀類增加肌病風(fēng)險(xiǎn)氟喹諾酮類茶堿增加茶堿濃度利福平華法林減弱抗凝效果四環(huán)素類鈣、鐵制劑降低抗生素吸收甲硝唑酒精雙硫侖樣反應(yīng)第七部分：抗生素應(yīng)用中的注意事項(xiàng)腎功能不全患者的抗生素應(yīng)用肝功能不全患者的抗生素應(yīng)用代謝主要在肝臟克林霉素紅霉素利福平需減量抗生素氟喹諾酮類甲硝唑替加環(huán)素相對(duì)安全抗生素大部分β-內(nèi)酰胺類萬(wàn)古霉素氨基糖苷類肝功能監(jiān)測(cè)定期檢查肝功能監(jiān)測(cè)藥物濃度注意藥物相互作用兒童患者的抗生素應(yīng)用劑量計(jì)算按體重或體表面積藥物選擇避免四環(huán)素、氟喹諾酮藥代動(dòng)力學(xué)清除率高，半衰期短給藥途徑考慮靜脈通路難度老年患者的抗生素應(yīng)用腎功能下降藥物清除減慢肝功能降低藥物代謝能力下降多藥聯(lián)用增加藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)系統(tǒng)敏感易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)孕婦的抗生素應(yīng)用FDA分類安全性評(píng)價(jià)抗生素舉例A類對(duì)胎兒無(wú)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)抗生素屬于此類B類相對(duì)安全青霉素類、頭孢菌素類C類謹(jǐn)慎使用大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類D類確有指征時(shí)使用四環(huán)素類、氟喹諾酮類X類禁用氯霉素抗生素相關(guān)性腹瀉的預(yù)防和處理病因腸道菌群失調(diào)，艱難梭菌感染1預(yù)防合理使用抗生素，必要時(shí)補(bǔ)充益生菌2診斷糞便艱難梭菌毒素檢測(cè)治療停用原抗生素，甲硝唑或萬(wàn)古霉素口服4抗生素耐藥性問題及對(duì)策醫(yī)院層面抗生素分級(jí)管理，細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)醫(yī)生層面合理用藥，縮短療程，及時(shí)停藥患者層面遵醫(yī)囑用藥，不自行購(gòu)買抗生素社會(huì)層面減少農(nóng)業(yè)抗生素使用，加強(qiáng)公眾教育第八部分：抗生素應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與管理信息系統(tǒng)監(jiān)控抗生素使用數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控處方審核臨床藥師參與抗生素處方審核多學(xué)科合作感染科、藥劑科、微生物科協(xié)作抗生素應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)<30%抗生素使用率住院患者抗生素使用比例<40DDD使用強(qiáng)度每百床日定義日劑量>90%微生物送檢率感染患者送檢比例<5%不合理用藥率不適當(dāng)抗生素應(yīng)用比例抗生素應(yīng)用相關(guān)不