第十章其他疾病康復(fù)康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫第二節(jié)

支氣管哮喘1234概述臨床特點(diǎn)康復(fù)評定康復(fù)治療目錄catalogue5預(yù)防及預(yù)后一、概述(一)定義支氣管哮喘(bronchialasthma)簡稱哮喘，是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限。一、概述(二)流行病學(xué)特征目前全球至少有3億哮喘患者，中國哮喘患者約3000萬，且近年來全球哮喘患病率呈逐年增長的趨勢。20余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢。1990年全國城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%,2000年為1.97%,2010年為3.02%。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二.臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

（三）不典型哮喘

胸悶氣促咳嗽喘息臨床表現(xiàn)1.呼吸道癥狀可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重。時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重。05040302典型哮喘的呼吸道癥狀誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因。01臨床表現(xiàn)2.過敏性病史或家族史濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史，或哮喘等過敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。臨床表現(xiàn)3.呼氣相哮鳴音哮喘患兒最常見的異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失(“沉默肺”),此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。臨床表現(xiàn)4.肺功能變化患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過正常人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。若患兒肺功能檢查出以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。臨床表現(xiàn)

1.反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理性刺激、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。診斷標(biāo)準(zhǔn)2.發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。診斷標(biāo)準(zhǔn)5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音),應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%。符合第1~4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。診斷標(biāo)準(zhǔn)2.胸悶變異性哮喘胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的胸悶。1.咳嗽變異性哮喘咳嗽作為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病所引起的咳嗽。3.隱匿性哮喘指無反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，但長期存在氣道反應(yīng)性增高者。隨訪發(fā)現(xiàn)14%~58%的無癥狀氣道反應(yīng)性增高者可發(fā)展為有癥狀的哮喘。010203不典型哮喘的診斷不典型哮喘的診斷支氣管哮喘四、康復(fù)治療(一)有氧運(yùn)動(dòng)(二)呼吸訓(xùn)練(三)物理因子治療(四)傳統(tǒng)康復(fù)治療(五)藥物治療四、康復(fù)治療(一)有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率：3-5天/周運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)患兒個(gè)人能力不同，從適宜強(qiáng)度開始，以不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘為前提，逐漸增加至中等強(qiáng)度以上運(yùn)動(dòng)時(shí)間：逐漸增加到30-40分鐘/天運(yùn)動(dòng)方式：建議全身大肌肉群組參與的有氧活動(dòng)，如廣播操、太極拳、游泳和步行等(一)有氧運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：1.正在發(fā)病時(shí)、前一天有中等程度發(fā)病并且夜間不能良好入睡時(shí)應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)。2.無發(fā)病或即使前一天輕度發(fā)病但夜間睡眠良好，早餐也能正常進(jìn)食者，應(yīng)適當(dāng)參加運(yùn)動(dòng)。3.運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備活動(dòng)可預(yù)防誘發(fā)哮喘，開始應(yīng)緩慢進(jìn)行，待身體充分暖和后，再全力運(yùn)動(dòng)。四、康復(fù)治療(一)有氧運(yùn)動(dòng)4.根據(jù)癥狀輕重選擇合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。5.癥狀嚴(yán)重時(shí)需要輔助藥物治療，吸入防刺激藥及色甘酸鈉是有效的。6.運(yùn)動(dòng)前15~30分鐘先吸入藥物，以短時(shí)間起作用最好。7.使用口罩(特別是天氣冷時(shí)),避免引發(fā)因素例如灰塵、花粉、污染物質(zhì)、冷空氣、高濕度、緊張情緒和疲勞。四、康復(fù)治療1.縮唇呼吸縮唇呼吸即用鼻吸氣、用口呼氣，呼氣須按節(jié)律進(jìn)行，吸、呼時(shí)間比為1:2或1:3,盡量將氣全部呼出，練習(xí)10-20次/日；四、康復(fù)治療(二)呼吸訓(xùn)練three2.腹式呼吸腹式呼吸即患者取仰臥位、半臥位或坐位，一只手放在腹部，另一只于放在胸部，經(jīng)鼻腔做深吸氣，同時(shí)向上隆起起腹部，使在腹壁上的手感到運(yùn)動(dòng)，而在胸上的手使胸廓運(yùn)動(dòng)保持最小四、康復(fù)治療1.空氣浴2.日光浴(三)物理因子治療四、康復(fù)治療使大氣中的負(fù)離子調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，促進(jìn)新陳代謝，增強(qiáng)肺功能和免疫力一般應(yīng)從夏季氣溫較高時(shí)開始，循序漸進(jìn)，逐步過渡到秋冬季治療多采用三伏天或三九天進(jìn)行穴位貼敷，廣泛用于預(yù)防和治療不同體質(zhì)支氣管哮喘。2.穴位貼敷治療研究表明針灸能明顯改善肺的通氣功能，增加肺通氣量，改善微循環(huán)，降低哮喘患者的氣道高反應(yīng)性。1.針灸傳統(tǒng)康復(fù)治療(五)藥物治療四、康復(fù)治療哮喘治療藥物哮喘控制藥緩解藥物主要包括吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β受體激動(dòng)劑等常用的有速效吸入β?受體激動(dòng)劑、吸入抗膽堿能藥物、短效口服β2受體激動(dòng)劑等。三、康復(fù)評定(一)癥狀哮喘患者的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀晝夜均可以出現(xiàn)。當(dāng)患者因上述癥狀出現(xiàn)夜間憋醒往往提示哮喘加重。三、康復(fù)評定(二)肺功能臨床上用于哮喘診斷和評估的通氣功能指標(biāo)主要為FEV和PEF。FEV和PEF能反映氣道阻塞的嚴(yán)重程度，是客觀判斷哮喘病情最常用的評估指標(biāo)。峰流速儀攜帶方便，操作簡單，患者可以在家自我監(jiān)測PEF,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物。肺功能評估作為對哮喘患者未來風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測，而不再是評價(jià)哮喘控制的指標(biāo)。三、康復(fù)評定三、康復(fù)評定(三)哮喘臨床評估量表2.兒童哮喘控制測試三、康復(fù)評定(三)哮喘臨床評估量表3.哮喘控制問卷由加拿大流行病學(xué)及生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家Juniper開發(fā)，包含7個(gè)問題，每個(gè)問題的得分從0~6分共7個(gè)等級(jí)。其中前5個(gè)問題涉及哮喘相關(guān)癥狀。另外2個(gè)問題分別涉及β2激動(dòng)劑的使用及肺功能檢測結(jié)果三、康復(fù)評定(四)哮喘生存質(zhì)量評估量表1.標(biāo)準(zhǔn)兒童哮喘生活質(zhì)量評分表(standardizedpediatricasthmaqualityoflifequestionnaire-mandarin,PAQLQ)是專門針對兒童哮喘而設(shè)計(jì)的問卷，含23條項(xiàng)目，包括哮喘發(fā)作癥狀(10條目)、活動(dòng)受限情況(5條目)及情感狀態(tài)(8條目)三方面。三、康復(fù)評定三、康復(fù)評定(四)哮喘生存質(zhì)量評估量表2.圣喬治呼吸問卷(St.George'srespiratoryquestionnaire,SGRQ)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，問卷主要包括3個(gè)方面：①癥狀部分：包括咳嗽、咳痰、氣喘等；②活動(dòng)部分：慢跑、穿衣、游戲和家務(wù)等受限；③疾病影響部分：焦慮、抑郁、不安全感、失望及對社交活動(dòng)的影響等。在肺功能檢查當(dāng)日由病人親自填寫調(diào)查表，分值范圍0~100分，分值越低表示患者的生存質(zhì)量越好。三、康復(fù)評定三、康復(fù)評定(四)哮喘生存質(zhì)量評估量表3.哮喘生活質(zhì)量問卷調(diào)查(asthmaquality-of-life

questionnaire,AQLQ)是哮喘特異性的測試表，均全部選擇對患者極為重要的基本問題，包括癥狀、情緒、對周圍環(huán)境刺激物的接觸及活動(dòng)受限情況4個(gè)領(lǐng)域。其中活動(dòng)領(lǐng)域因個(gè)體而異，具有個(gè)體化特點(diǎn)，每位受試者在研究開始時(shí)選擇5項(xiàng)活動(dòng)。每項(xiàng)活動(dòng)均為平時(shí)經(jīng)常性的且因哮喘而受限制的活動(dòng)。AQLQ在評估和判斷方面有較強(qiáng)的測定特性，特別在治療方法的評估方面有較強(qiáng)的功能。三、康復(fù)評定五、預(yù)防與預(yù)后（一）預(yù)防1.早期預(yù)防2.預(yù)防發(fā)病五、預(yù)防與預(yù)后早期預(yù)防(1)妊娠期或新生兒1周歲內(nèi)應(yīng)避免接觸煙霧。(2)鼓勵(lì)自然分娩。(3)鑒于母乳的營養(yǎng)價(jià)值，建議母乳喂養(yǎng)(對預(yù)防哮喘不是必需的)。(4)1周歲內(nèi)盡可能避免使用對乙酰氨基酚類藥物和廣譜抗生素。（2）避免使用可能誘發(fā)哮喘的藥物，如阿司匹林、普萘洛爾、吲哚美辛等。如有使用或需使用者需告知醫(yī)生。（1）居住環(huán)境要求空氣流通、新鮮、溫、濕度適宜。不宜在室內(nèi)放置花草、地毯。不宜用羽毛枕頭及被子，不養(yǎng)寵物。應(yīng)注意避免房間內(nèi)塵埃飛揚(yáng)，或吸入刺激性物質(zhì)。經(jīng)常打掃房間，清洗床上用品，保持房間的清潔衛(wèi)生，減少與空氣中過敏原的接觸。五、預(yù)防與預(yù)后預(yù)防發(fā)病(4)注意預(yù)防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小兒哮喘密切相關(guān)。積極治療和清除感染病灶，如及時(shí)治療鼻竇炎、鼻息肉、扁桃體炎、齲齒等。（3）避免攝入引起過敏的食物。避免冷空氣的刺激，戒煙或避免被動(dòng)吸煙，保持有規(guī)律的生活和樂觀情緒五、預(yù)防與預(yù)后預(yù)防發(fā)病(8)加強(qiáng)自我管理教育，將防治知識(shí)教給患兒及其家屬，調(diào)動(dòng)他們的抗病積極性，實(shí)行哮喘兒的規(guī)范化管理。(7)藥物預(yù)防哮喘復(fù)發(fā)，常用陽性過敏原浸液、色甘酸鈉、酮替酚、吸入維持量糖皮質(zhì)激素、中藥等。(6)注意氣候變化，做好防寒保暖工作，冬季外出時(shí)防止受寒。(5)避免過勞、淋雨、劇烈運(yùn)動(dòng)及精神情緒方面的刺激。060805預(yù)防發(fā)病07五、預(yù)防與預(yù)后五、預(yù)防與預(yù)后預(yù)防發(fā)病（9）需隨身攜帶止喘氣霧劑，出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時(shí)，立即吸入并保持平靜，以迅速控制癥狀。（10）應(yīng)了解自己所用每一種藥物的藥名。用法及使用時(shí)的注意事項(xiàng)，了解藥物的主要不良反應(yīng)及如何采取相應(yīng)的措施來避免、減少不良反應(yīng)。030201影響哮喘預(yù)后的因素有特應(yīng)傾向者，有濕疹，過敏性鼻炎，過敏性腸炎等病史，或?qū)κ澄?、藥物過敏，或有家族過敏史，有反復(fù)發(fā)作傾向，治療較為困難。糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘。這類哮喘患者的病情往往較重，激素減量及停用可使其發(fā)作，有些患者的激素用量很大，出現(xiàn)一系列激素引起的副作用，如高血壓、糖尿病、潰瘍病、骨質(zhì)疏松，使治療矛盾，困難很大。治療不合理者。許多哮喘患者由于對本病一無所知或由于經(jīng)濟(jì)問題，很少到醫(yī)院診治，發(fā)作時(shí)自服消炎，止咳藥，延誤合理治療的機(jī)會(huì)，到已有合并癥時(shí)才找?？漆t(yī)師，另外有些醫(yī)師對哮喘綜合治療方案也不盡全知，治療措施不甚合理，哮喘難以完全控制，而反復(fù)發(fā)作，使預(yù)后較差。五、預(yù)防與預(yù)后影響哮喘的預(yù)后因素起病年齡:2歲以內(nèi)患病者比2歲以后患病者預(yù)后差。有并發(fā)癥的哮喘患者，哮喘發(fā)作時(shí)的急性并發(fā)癥如氣胸，縱隔氣腫，呼吸衰竭等，嚴(yán)重者可造成死亡，慢性并發(fā)癥如肺氣腫，肺心病等可加重病情，使治療效果不理想。誘發(fā)因素未發(fā)現(xiàn)或難以去除者。病情嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，病程冗長者。這些患者