老退行性心臟瓣膜病臨床特征就是老年人特有得心臟瓣膜病病理變化為瓣膜結(jié)締組織退行性變、纖維化、增厚及鈣化可引起瓣膜及其支架得功能異常同時(shí)合并傳導(dǎo)系統(tǒng)、乳頭肌及冠狀動(dòng)脈得鈣化時(shí)稱老年心臟鈣化綜合征常見并發(fā)癥就是心律失常和心力衰竭流行病學(xué)在所有老年心臟瓣膜病中約占25%在老年非風(fēng)濕性心臟瓣膜病中占80%國外報(bào)道:老年人尸檢檢出率60%～80%超聲檢出率74%國內(nèi)報(bào)道:老年人尸檢檢出率46、1%,超聲檢出率38、8%～60、2%危險(xiǎn)因素年齡性別吸煙高血壓、冠心病高脂血癥糖尿病1、年齡

Wong和Bloor報(bào)道:60歲以上主動(dòng)脈瓣病變占70%以上,就是30歲以下者得15倍,而90歲以上者近100%。諸俊仁報(bào)道:≥60歲23、07%60~64歲15、9%80~84歲58、3%大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)

解放軍總院1986~1992年尸檢心臟瓣膜病110例,顯示中青年組未見或罕見鈣化,老年前期有輕度瓣膜鈣化,而60歲以后瓣膜鈣化檢出率呈明顯得隨齡增高趨勢。其中主動(dòng)脈瓣鈣化為主合并二尖瓣環(huán)鈣化者為67、7%,二尖瓣環(huán)鈣化為主合并主動(dòng)脈瓣鈣化者為77、8%,60歲以后聯(lián)合瓣膜病變明顯隨齡增高,而在老年前期未見有聯(lián)合瓣膜病變。110例退行性鈣化檢出率年齡組主動(dòng)脈瓣二尖瓣(歲)受檢數(shù)鈣化檢出數(shù)受檢數(shù)鈣化檢出數(shù)15~371(2、7)232(8、7)50~6326(41、3)4119(46、3)60~6447(73、4)4024(60、6)70~8267(81、7)5837(63、8)80~956863(92、7)4841(85、4)

合計(jì)314204(65、0)210123(58、6)主動(dòng)脈瓣鈣化程度與年齡得關(guān)系年齡(歲)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)合計(jì)15~1(100、0)000150~11(42、2)13(50、0)1(3、9)1(3、9)2660~9(19、2)23(48、9)10(21、3)5(10、6)4770~9(13、4)32(47、8)12(17、9)14(20、9)6780~954(6、4)24(38、1)21(33、3)14(22、9)63

合計(jì)34(16、6)92(45、1)44(21、6)34(16、7)204二尖瓣鈣化程度與年齡得關(guān)系年齡(歲)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)合計(jì)15~2(100、0)000250~12(63、2)6(31、6)1(5、3)01960~8(33、3)11(45、8)4(16、7)1(4、2)2470~14(37、8)17(46、0)3(8、1)3(8、1)3780~954(9、8)20(48、8)13(31、7)4(9、8)41

合計(jì)40(9、8)50(43、9)21(17、1)8(6、5)1232、性別

男性以主動(dòng)脈瓣鈣化多見,女性以二尖瓣環(huán)鈣化為主。國外國內(nèi)主動(dòng)脈瓣鈣化男:女4:12:1二尖瓣環(huán)鈣化男:女1:4或2:31:2危險(xiǎn)因素3、吸煙使危險(xiǎn)性增加35%4、高血壓使危險(xiǎn)性增加20%5、高脂血癥高Lp(a)和高LDL水平6、糖尿病7、冠心病發(fā)病機(jī)理衰老變性學(xué)說機(jī)械壓力學(xué)說代謝障礙學(xué)說慢性炎癥學(xué)說粥樣硬化學(xué)說異位鈣化學(xué)說1、衰老變性學(xué)說:

認(rèn)為該病實(shí)際上代表了年齡過程得變化,就是一種與年齡密切相關(guān)得退行性變。2、機(jī)械壓力學(xué)說壓力增加,引起膠原纖維斷裂,形成間隙而利于鈣鹽沉積約20%～50%伴有高血壓主要累及左心瓣膜多見于主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈口狹窄、二尖瓣脫垂等瓣膜置換術(shù)后數(shù)年即可發(fā)生鈣化3、代謝障礙學(xué)說多見于高脂血癥、糖尿病患者?；颊週DL-C>130mg/dl時(shí),主動(dòng)脈瓣鈣化迅速而顯著。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)膽固醇濃度與心臟瓣膜鈣化有關(guān)。降低LDL-C可阻止或逆轉(zhuǎn)瓣膜鈣化。調(diào)節(jié)糖代謝可明顯減輕瓣膜鈣化程度。4、慢性炎癥學(xué)說在病變瓣膜上往往可找到肺炎支原體。瓣膜早期損害中可觀察到巨嗜細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等慢性炎性細(xì)胞侵潤。瓣膜終末期損害中可見炎性細(xì)胞定位于損害表面。炎性細(xì)胞通過釋放炎性介質(zhì)、細(xì)胞趨化因子和水解酶等發(fā)揮活性作用,從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和心臟瓣膜得鈣化。5、粥樣硬化學(xué)說:

瓣膜鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化有著相同得病理生理機(jī)制。食管UCG發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣鈣化、二尖瓣環(huán)鈣化、主動(dòng)脈根部鈣化與主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈粥樣硬化緊密相關(guān)。老年人UCG檢測到主動(dòng)脈瓣鈣化對(duì)識(shí)別其存在冠狀動(dòng)脈疾病就是一種有效、無創(chuàng)得指標(biāo)。6、異位鈣化學(xué)說:鈣化瓣膜內(nèi)缺少骨橋蛋白鈣化瓣膜內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨基質(zhì)蛋白與新生血管鈣化瓣膜內(nèi)可見凋亡小體和成纖維細(xì)胞鈣化瓣膜內(nèi)堿性磷酸酶表達(dá)增高鈣化瓣膜內(nèi)沉積得鈣鹽主要來源于椎骨脫鈣病理改變解剖學(xué)特征組織學(xué)改變瓣膜鈣化程度分級(jí)瓣膜鈣化程度分度病理生理特點(diǎn)解剖學(xué)特征1、主動(dòng)脈瓣鈣化:病變主要在瓣膜主動(dòng)脈側(cè)內(nèi)膜下;由瓣膜基底部開始,逐漸向游離緣擴(kuò)展;瓣膜間一般不發(fā)生粘連、融合及固定;無冠瓣與右冠瓣較嚴(yán)重;重度主動(dòng)脈瓣鈣化常合并二尖瓣環(huán)鈣化2、二尖瓣環(huán)鈣化:病變主要累及二尖瓣環(huán)、后葉及相應(yīng)左心室內(nèi)膜間;可沿瓣環(huán)形成“C”形鈣化環(huán);可累及左心房、左心室和二尖瓣環(huán)周圍,形成僵硬得支架;通常瓣環(huán)鈣化重于瓣葉組織學(xué)改變病變主要累及纖維層,由深層向淺層擴(kuò)展病變包括瓣膜膠原纖維增生、排列紊亂及黏液變性,內(nèi)部有脂質(zhì)積聚鈣鹽顆粒沉積于膠原增生、變性及脂質(zhì)聚集部位,并隨之?dāng)U展嚴(yán)重時(shí)累及整個(gè)瓣膜纖維層,形成多灶性、無定形鈣斑周圍有纖維組織包繞、血管增生及出血、炎性細(xì)胞侵潤老年退行鈣化得主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣鈣化狹窄:瓣膜基部中心結(jié)節(jié)狀鈣質(zhì)沉著,瓣口狹窄主動(dòng)脈瓣上形成結(jié)節(jié)性鈣化巢,周圍纖維化。瓣膜鈣化程度分級(jí):Ⅰ級(jí):局灶性細(xì)小粉塵狀鈣鹽沉積。Ⅱ級(jí):局灶性密集粗大粉塵狀沉積或多灶性粉塵狀鈣鹽沉積。Ⅲ級(jí):彌漫性或多灶性密集粗大粉塵狀鈣鹽沉積,部分融合成小片狀。Ⅳ級(jí):無定形鈣斑形成。瓣膜鈣化程度分度:輕度:瓣膜輕度增厚、變硬,局灶性點(diǎn)片狀鈣鹽沉積。中度;瓣膜增厚、硬化,瓦氏竇有彌漫性斑點(diǎn)狀鈣鹽沉積,瓣環(huán)呈多灶性鈣化。重度:瓣膜明顯增厚,僵硬變形或瓣葉間粘連,瓦氏竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀鈣鹽沉積,瓣環(huán)區(qū)域鈣化灶融合成“C”形,或鈣化累及周圍組織。病理生理特點(diǎn)好發(fā)部位:主動(dòng)脈瓣、二尖瓣環(huán)、二尖瓣后葉、三尖瓣環(huán)、左室乳頭肌腱索可單一部位鈣化或兩處以上同時(shí)鈣化鈣化可導(dǎo)致心臟瓣膜功能改變,引起血流動(dòng)力學(xué)障礙及心功能不全乳頭肌得腱索臨床特點(diǎn)進(jìn)展緩慢,亞臨床期可達(dá)幾十年。引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全多不嚴(yán)重,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。不易引起重視,常因體檢或其她疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。一旦進(jìn)入臨床期,平均病程4-5年。癥狀以心衰癥狀多見少數(shù)可有腦供血不足癥狀少數(shù)可有猝死半數(shù)以上合并高血壓、冠心病、糖尿病及高脂血癥可出現(xiàn)體循環(huán)栓塞癥狀與其她心臟病并存情況

病名檢出數(shù)檢出率(%)Ⅱ級(jí)心衰檢出率

高心234836

冠心132513

肺心61150

高心+冠心23、8100

高心+肺心47、7100

冠心+肺心23、8100體征主狹時(shí)SM最佳聽診部位在心尖部,可呈樂音樣鈣化累及二尖瓣后葉時(shí),可致二閉,心尖部聞及SM,應(yīng)與前者鑒別主動(dòng)脈瓣返流性雜音很少出現(xiàn),一旦出現(xiàn)說明病變嚴(yán)重若聞及心尖DM,說明二尖瓣環(huán)鈣化嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖胸部X線超聲心動(dòng)圖CT心電圖:輕度鈣化者心電圖正常約1/3患者有AVB、LAB、LBBB或RBBB主動(dòng)脈瓣病變者可有左室肥大及室性心律失常二尖瓣環(huán)鈣化者可有左房大,以及房早、房顫等房性心律失常胸部X線:普通胸片可見主動(dòng)脈結(jié)鈣化等改變,檢出率僅3%~4%高壓攝影或斷層攝影可提高檢出率超聲心動(dòng)圖:特征性改變?yōu)榘昴ぞ植棵黠@增厚、回聲增強(qiáng)、活動(dòng)度減低、啟閉功能障礙主動(dòng)脈瓣鈣化時(shí)可伴有左室增大、主動(dòng)脈根部增寬、運(yùn)動(dòng)僵硬等二尖瓣環(huán)鈣化時(shí)可見房室交界處前方有一強(qiáng)回聲團(tuán),與左室后壁同向運(yùn)動(dòng)CT:

具報(bào)道靈敏性和特異性高于超聲檢查,對(duì)某些超聲未能檢出得早期病變,可提高檢出率。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡在60歲以上超聲心動(dòng)圖有典型得瓣膜鈣化或瓣環(huán)鈣化,病變主要累及瓣環(huán)、瓣膜基底部和瓣體,而瓣尖和瓣葉交界處甚少波及。X線檢查包括影像增強(qiáng)透視、高壓攝片或心血管造影,可有瓣環(huán)或瓣膜得鈣化影。具有瓣膜功能障礙得臨床或其她檢查依據(jù)。除外其她原因所致得瓣膜病變,如風(fēng)濕性、梅毒性心臟病、乳頭肌功能不全以及感染性心內(nèi)膜炎等,無先天性結(jié)締組織異常和鈣磷代謝異常得疾病或病史。鑒別診斷風(fēng)濕性心臟瓣膜病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓性心臟病鑒別診斷鑒別點(diǎn)風(fēng)濕性瓣膜病退行性瓣膜病年齡青、中年老年常見癥狀心絞痛呼吸困難血壓常低正?；蛟龈唠s音性質(zhì)粗糙柔和、樂性主動(dòng)脈瓣鈣化罕見相當(dāng)常見二尖瓣環(huán)鈣化罕見相當(dāng)常見冠脈病變常無常見傳導(dǎo)障礙常無常見冠心病:有心絞痛或心肌梗死病史心電圖有節(jié)段性ST-T改變UCG有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱心律失常者可做ECT或冠脈造影鑒別退行性瓣膜病可與冠心病并存高血壓性心臟病:有高血壓病史多年心力衰竭時(shí)往往有較嚴(yán)重得血壓升高心電圖有左室肥厚及勞損UCG示左室向心性肥厚可與退行性瓣膜病并存

治療原則

對(duì)心功能代償和臨床無癥狀者,可動(dòng)態(tài)觀察病情變化,一般不予治療對(duì)于各種易患因素如高血壓、冠心病和糖尿病、高脂血癥等進(jìn)行積極治療對(duì)癥狀期病人應(yīng)定期隨訪,并積極治療心衰、心律失常、拴塞等并發(fā)癥

對(duì)已發(fā)生嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征等應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器對(duì)瓣膜嚴(yán)重鈣化有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙得有癥狀病人,應(yīng)勸其手術(shù)或進(jìn)行介入性治療一、內(nèi)科治療:可應(yīng)用改善鈣磷代謝或鈣拮抗劑,如硫酸軟骨素A、硝苯吡啶等,但能否阻滯鈣離子沉積,尚無足夠資料證明其療效心力衰竭時(shí)應(yīng)用利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張劑治療并存高血壓者應(yīng)酌情應(yīng)用CCB、ACEI、ARB、β受體阻滯劑等并存高脂血癥、冠心病者須應(yīng)用她汀類降脂藥對(duì)于嚴(yán)重緩慢型心律失常,特別就是暈厥者,應(yīng)及時(shí)安裝人工心臟起搏器二、瓣膜置換術(shù):目前公認(rèn)為一種有效得治療方法目前全球老年人接受該手術(shù)者約70余萬老年人換瓣術(shù)后成功率達(dá)85%~95%合并嚴(yán)重冠心病者同時(shí)行CABG術(shù),效果更好手術(shù)指征瓣口面積≤0、75cm跨瓣壓差≥50mmHg射血分?jǐn)?shù)＜0、5頻發(fā)暈厥與心絞痛影響換瓣術(shù)預(yù)后得因素:心功能:術(shù)前心功能明顯減退者,病死率就是正常心功能者得5~20倍年齡:高齡者病死率高。＞70歲者術(shù)后一年內(nèi)病死率就是＜70歲得2、5倍冠心病:嚴(yán)重冠脈病變者,術(shù)后病死率較非冠心病者增高2、7倍跨瓣壓差:手術(shù)存活率一般與跨瓣壓差呈反向關(guān)系圍手術(shù)期主要死亡原因:低心輸出量綜合征嚴(yán)重室性心律失常人工瓣心內(nèi)膜炎腦部并發(fā)癥腎功能障礙死亡重要相關(guān)因素:心臟阻斷時(shí)間≥120min或體外循環(huán)時(shí)間≥160min既往有瓣膜手術(shù)史心胸比≥0、7術(shù)前心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)換瓣術(shù)有待解決得問題:換瓣術(shù)使鈣化性瓣膜病得老年人壽命延長,術(shù)后生存期可達(dá)10年以上,但就是＞80歲得病人術(shù)后生物瓣再發(fā)生退行性變,就是否需要再手術(shù)就是有待解決得問題。老年人常并存多種疾病,采用機(jī)械瓣膜需終身抗凝,而一些病人往往具有抗凝禁忌證。

三、球囊瓣膜成形術(shù):適于不能耐受瓣膜置換術(shù)者手術(shù)操作簡單、安全且費(fèi)用低合并冠心病者同時(shí)行PCI術(shù),療效更顯著術(shù)后療效好術(shù)后再狹窄發(fā)生率高,遠(yuǎn)期效果差四、主動(dòng)脈瓣鈣化摘除術(shù):采用高頻超聲消融瓣膜上得鈣化斑塊術(shù)后瓣口面積擴(kuò)大,跨瓣壓力階差降低亦存在再狹窄問題預(yù)