ICS03.080.99CCSC501401IDB1401/T29—2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 5服務(wù)對象 6服務(wù)內(nèi)容 7服務(wù)評價與改進(jìn) 附錄A（規(guī)范性）2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 附錄B（規(guī)范性）接診記錄表 7附錄C（規(guī)范性）雙向轉(zhuǎn)診單 8DB1401/T29—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由太原市衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由太原市衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：太原市疾病預(yù)防控制中心。本文件主要起草人：杜鵑、劉慧君、康靜、張曉平、郝俊霞、池敏、宋偉梅、徐計宏、郭建娥、郭學(xué)謙。1DB1401/T29—20242型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范本文件規(guī)定了2型糖尿病患者健康管理的基本要求、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)評價與改進(jìn)。本文件適用于提供2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T30443保健服務(wù)通用要求GB/T39509健康管理保健服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.12型糖尿病從以胰島素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足,到以胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。3.2健康管理對個體或群體健康進(jìn)行監(jiān)測分析、評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，及對影響健康的危險因素進(jìn)行干預(yù)的過程。[來源：GB/T39509-2020,3.1]4基本要求4.1機(jī)構(gòu)應(yīng)具有經(jīng)營資質(zhì)，并符合GB/T30443有關(guān)規(guī)定。4.2機(jī)構(gòu)應(yīng)具有服務(wù)需要的基本設(shè)施和功能，相關(guān)管理制度和設(shè)備。4.3機(jī)構(gòu)應(yīng)注重健康數(shù)據(jù)的信息安全和患者的隱私保護(hù)。4.4服務(wù)人員具有相關(guān)的執(zhí)業(yè)資格證，經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)且考核合格。5服務(wù)對象2DB1401/T29—2024轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。6服務(wù)內(nèi)容6.1服務(wù)流程圖12型糖尿病患者健康管理服務(wù)流程圖6.2建立居民健康檔案對確診的2型糖尿病患者，在納入健康管理之前，首先為其建立居民個人健康檔案，包括居民健康檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表、居民健康檔案信息卡等，具體內(nèi)容參見《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》。6.3病情評估6.3.1若有病情危急情況，應(yīng)在處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。病情危急情況包括但不3DB1401/T29—2024——出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；——收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；——意識或行為改變、呼氣有爛蘋果丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；——持續(xù)性心動過速(心率超過100次/分鐘)；——體溫超過39℃;——其他突發(fā)異常情況，如視力驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等；——存在不能處理的其他疾?。?.3.2評估若無病情危機(jī)情況，則可繼續(xù)隨訪服務(wù)。6.4隨訪服務(wù)6.4.1隨訪要求對2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，宜是等時間間隔(基本相隔2～3個月)，原則上宜每季度隨訪1次。6.4.2隨訪方式6.4.2.1門診就診。按照隨訪周期安排，預(yù)約患者到門診進(jìn)行面對面隨訪；或隨訪與醫(yī)療相結(jié)合，在本季度隨訪期間內(nèi)，患者就診、復(fù)診或到機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度體檢時，進(jìn)行面對面隨訪。6.4.2.2家庭訪視。利用入戶(社區(qū))診療活動、對行動不便的糖尿病患者入戶或在社區(qū)、村(居)委會等處集中預(yù)約等方式進(jìn)行面對面隨訪。6.4.2.3電話追蹤。利用電話、視頻詢問方式進(jìn)行隨訪。6.4.3隨訪內(nèi)容：a)規(guī)范測量血壓、空腹血糖，記錄檢查結(jié)果；b)評估是否存在危急情況，若有，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若無病情危機(jī)情況，則可繼續(xù)隨訪服務(wù)；c)詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；d)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。并與患者共同制定下次隨訪時體重改進(jìn)目標(biāo)；e)詢問生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等，對患者的心理調(diào)整和生活方式進(jìn)行評估。同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)；f)了解患者用藥情況，以及服藥依從性和藥物不良反應(yīng)；g)隨訪分類。醫(yī)生根據(jù)本次隨訪結(jié)果，確定血糖控制目標(biāo)（空腹血糖<7mmol/L）；h)復(fù)核、補(bǔ)充與完善“2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表”（附錄A）。6.5分類干預(yù)6.5.1隨訪時，對血糖控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，常規(guī)按隨訪周期安排，預(yù)約下一次隨訪時間。6.5.2隨訪時，對出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，填寫接診記錄表（附錄B），2周內(nèi)主動隨訪。4DB1401/T29—20246.5.3對連續(xù)兩次隨訪出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，填寫接診記錄表（附錄B）、雙向轉(zhuǎn)診單（附錄C），2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。6.6健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行一次健康體檢。體檢內(nèi)容如下：——詢問癥狀、生活方式與現(xiàn)存主要健康問題、住院治療情況、主要用藥情況及非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史等；——檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、足背動脈搏動、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行判斷；——健康評價。無新發(fā)疾病、原有疾病控制良好無加重或進(jìn)展、體檢無異常結(jié)果評價為無異常；否則為有異常，并填寫具體異常情況。6.7健康指導(dǎo)6.7.1對隨訪和體檢的所有2型糖尿病患者，應(yīng)進(jìn)行針對性的健康教育。根據(jù)患者不良生活方式及超重、肥胖、腹型肥胖等情況，提出危險因素控制建議，并進(jìn)行飲食、運動、防跌倒等健康指導(dǎo)。6.7.2促進(jìn)患者改善不良生活方式，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪或體檢時評估進(jìn)展。6.7.3對所有2型糖尿病患者告知出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。7服務(wù)評價與改進(jìn)定期對提供的健康管理服務(wù)進(jìn)行滿意度調(diào)查、效果評價，對存在的問題不斷改進(jìn)。5DB1401/T29—2024（規(guī)范性）2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表見表A.1。表A.12型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號□□□-□□□□□9體重明顯////////足背動脈搏動 ////輔助檢查 mmol/L糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%6DB1401/T29—2024表A.1（續(xù)）7DB1401/T29—2024（規(guī)范性）接診記錄表接診記錄表見表B.1。表B.1接診記錄表姓名：編號□□□-□□□□□就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評估：處置計劃：醫(yī)生簽字：接診日期：年月日填表說明：1．本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時使用，以能夠如實反映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2．就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3．就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結(jié)果。4．評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5．處置計劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的處置計劃，包括診斷計劃、治療計劃、病人指導(dǎo)計劃等。8DB1401/T29—2024（規(guī)范性）雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單格式如下：