創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇的假設(shè)干新概念干建新浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江省急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所創(chuàng)傷性休克——?jiǎng)?chuàng)傷死亡的重要原因之一創(chuàng)傷合并器官損傷一般創(chuàng)傷休克發(fā)生率一、創(chuàng)傷休克早期復(fù)蘇的時(shí)機(jī)0min(40%)5min(25%)<30min(15%)>30min(20%)戰(zhàn)傷傷員死亡的時(shí)間段分布早期救治非常重要！各國(guó)軍方關(guān)于戰(zhàn)傷失血休克的復(fù)蘇策略美軍：對(duì)出血控制者可不予輸液，但密切觀察，提倡口服補(bǔ)液。有休克者用平衡液或6%羥乙基淀粉維持平均動(dòng)脈壓70mmHg左右。對(duì)未控制出血性休克，給予小劑量補(bǔ)液。

英軍：對(duì)出血未控制的傷員，如可立即后送，則在后送途中建立靜脈通道，但不輸液；如不能立即后送，則應(yīng)建立靜脈通道并慢速輸液，盡快進(jìn)行手術(shù)治療。以軍：對(duì)控制出血者，轉(zhuǎn)送途中輸液；對(duì)出血未控制者，轉(zhuǎn)送時(shí)間1h內(nèi)，保持呼吸正常后立即后送，途中建立靜脈通道；轉(zhuǎn)送時(shí)間超過1h，晶體+膠體液，緩慢輸注以防再出血。二、創(chuàng)傷休克早期復(fù)蘇新策略積極(正壓)復(fù)蘇vs限制(低壓)復(fù)蘇即刻復(fù)蘇vs延遲復(fù)蘇正溫復(fù)蘇vs低溫復(fù)蘇創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)與新復(fù)蘇策略的比較〔特別是針對(duì)非控制性出血〕臨床大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克對(duì)于非控制出血休克者，大量快速液體復(fù)蘇可導(dǎo)致血液?jiǎn)适?，血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供降低，代謝紊亂。動(dòng)物及臨床研究說明對(duì)于非控制出血休克者，低壓復(fù)蘇優(yōu)于正壓復(fù)蘇。低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇1〕大鼠先按3ml/100g放血，然后斷尾〔75%〕2〕模擬90min院前期，給或不給液體3〕模擬60min醫(yī)院處理，處理出血，輸液輸血4〕3天觀察期。實(shí)驗(yàn)1：美國(guó)Pittsburgh醫(yī)學(xué)中心Capone的研究第1組不給任何處理對(duì)照第2組院前期不給液體第3組院前期用LR維持MAP40mmHg第4組院前期用LR維持MAP80mmHg醫(yī)院期第2、3、4組輸液和輸血維持MAP80mmHg、紅細(xì)胞壓積30%40只大鼠分四種處理1、出血情況〔ml/100g〕第１組：3.76+/-0.6第2組:3.25+/-0.1第3組:4.15+/-0.8第4組:8.45+/-0.62、動(dòng)物存活情況第1組:全部動(dòng)物2.5小時(shí)內(nèi)全部死亡第2組:5只動(dòng)物存活90分鐘，僅1只活過3天第3組:6只動(dòng)物存活3天第4組:8只動(dòng)物90分鐘內(nèi)死亡,無1只活過3天

結(jié)果3.血管反響性的變化：常壓復(fù)蘇——超過1小時(shí)，血管反響性降低。低壓復(fù)蘇——血管反響性下降得到改善。改進(jìn)模型和復(fù)蘇壓力設(shè)計(jì)大鼠脾切開法模擬臨床非控制性出血院前期采取不同水平的復(fù)蘇壓力:40、50、60、70、80和100mmHg觀察血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)狻⑵鞴俟δ芗按婊钋闆r實(shí)驗(yàn)2：基于Capone實(shí)驗(yàn)的改進(jìn)研究各壓力復(fù)蘇組各階段動(dòng)物存活情況未控制出血性休克的早期復(fù)蘇血壓過高〔MAP高于80mmHg〕會(huì)加重血液稀釋，增加出血，縮短存活時(shí)間；血壓過低〔MAP低于40mmHg〕，那么會(huì)影響組織灌流，抑制心功能，加重肝功能損害；50－60mmHg的復(fù)蘇壓力較為適宜。對(duì)于未控制出血性休克，采用低壓復(fù)蘇時(shí)，低壓維持的時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)加重酸中毒，抑制心臟舒縮功能，損害肝腎功能,低壓時(shí)間以60分鐘適宜。結(jié)論豬非控制性出血休克模型在休克后10-20min輸液〔80ml/kgLR〕和不輸液實(shí)驗(yàn)3：Pennsylvania大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究

指標(biāo)

復(fù)蘇不復(fù)蘇存活率20%40%出血量(ml/min)56+/-920+/-5失血較不復(fù)蘇多20ml/kg

低壓復(fù)蘇策略的實(shí)踐傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓。近期研究說明：過早使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓,反而有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇研究即刻和延遲液體復(fù)蘇對(duì)休克動(dòng)物血液?jiǎn)适Ш退劳雎实挠绊懡Y(jié)果說明早期快速液體復(fù)蘇可增加休克動(dòng)物血液?jiǎn)适Ш退劳雎蕦?shí)驗(yàn)1：Leppaniemi等大鼠非控制出血休克模型組I:1.5ml/minat2.5minpostinjury組II:at5minpostinjury組III:at10minpostinjury組IV:3.0ml/minat5minpostinjury組V:at10minpostinjury組VI:nofluidresuscitation大鼠腎動(dòng)脈穿刺放血——LR復(fù)蘇〔60ml/kg〕組別失血量〔ml)死亡率組I30.5+/-2.62/6組II25.5+/-2.80組III22.7+/-1.00組IV35.8+/-4.15/6組V23.0+/-1.21/6組VI22.1+/-0.87/9臨床研究1：Bickell等針對(duì)598例創(chuàng)傷休克延遲復(fù)蘇策略的實(shí)踐

低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇輕度：33℃-35℃中度：28℃-32℃深度：17℃-27℃超深低溫：<16℃亞低溫實(shí)驗(yàn)分組:I組，常溫(36C)；II組，輕低溫〔32C〕；III組，中低溫〔28C〕；IV組，深低溫〔18C〕實(shí)驗(yàn)方案:傷后MAP至40mmHg時(shí)，低壓復(fù)蘇維持MAP50mmHg持續(xù)1小時(shí)。然后結(jié)扎脾動(dòng)脈止血，充分復(fù)蘇2小時(shí),此期將各組大鼠的體溫維持在36?C。觀察指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)、失血量、輸液量、血?dú)?、肝功、腎功、乳酸脫氫酶〔LDH〕、存活時(shí)間。實(shí)驗(yàn)1：輕中度低溫對(duì)大鼠非控制出血的復(fù)蘇效果結(jié)論：在未控制出血性休克的早期低壓復(fù)蘇中，控制性輕、中度低體溫可以改善休克復(fù)蘇效果，輕度低溫改善復(fù)蘇效果最明顯。II組和III組的存活時(shí)間顯著長(zhǎng)于IV組在低壓復(fù)蘇期末，IV組的MAP顯著低于其它3組，I組和IV組pH值顯著低于II組，I組和IV組的堿剩余顯著低于II組和III組止血后240min，II、III組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于IV組。對(duì)于大出血致心臟停跳的傷員，美軍還研究了“假死〞治療方法，即在心臟停跳后盡快〔2-5min〕給予4℃液體，迅速使腦部溫度降到10℃左右，1.5-2h后進(jìn)行心肺復(fù)蘇仍可使動(dòng)物存活，且無神經(jīng)系統(tǒng)的明顯損傷。結(jié)果提示以前認(rèn)為某些已不可能救治的大出血傷員可通過〞假死〞治療方法贏得更多的時(shí)間進(jìn)行最后確實(shí)定性的治療,挽救一些傷員的生命.三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇的終點(diǎn)傳統(tǒng)復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：血壓、心率、尿量等，不能充分反映組織灌流和氧合狀況。新的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：氧供〔DO2〕、氧耗〔VO2〕、乳酸、堿缺失和胃黏膜pH值等。復(fù)蘇的目標(biāo)：在第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)這些反映組織灌流的指標(biāo)到正常值。缺氧時(shí)丙酮酸在乳酸脫氫酶作用下，生成乳酸，產(chǎn)生2molATP。血乳酸水平上下可以反映機(jī)體組織灌流和乳酸酸中毒情況。血乳酸正常值：≤2mmol/L血乳酸鹽水平Broder和Weil觀察到在危重病人血清乳酸鹽>4mmol/L，其存活率僅為11％。Vincent等觀察到假設(shè)在復(fù)蘇后的第一小時(shí)血清乳酸鹽水平降低大于5％，那么病人存活率為100％；Abramson分析76例創(chuàng)傷病人復(fù)蘇24小時(shí)內(nèi)乳酸鹽水平達(dá)正常的，100%存活24-48小時(shí)達(dá)正常的，78%存活超過48小時(shí)的，僅14%存活指滴定1升動(dòng)脈全血到pH7.4所需的堿的mmol數(shù),與病情輕重、預(yù)后密切相關(guān)。輕度:2--5mmol/L中度:-6--14mmol/L重度:-15mmol/L以上堿缺失〔BaseDeficit〕堿缺失–15mmol/L,病人年齡小于55歲,無頭顱傷,預(yù)示死亡危險(xiǎn)。堿缺失–8mmol/L,病人年齡大于55歲,無頭顱傷,或病人年齡小于55歲,有頭顱傷,也預(yù)示死亡危險(xiǎn)。Rutherford經(jīng)大宗病例分析,用堿缺失來分析死亡率和指導(dǎo)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn):胃腸粘膜可作為循環(huán)功能障礙的早期觀察對(duì)象，胃粘膜pH值對(duì)組織低灌注非常敏感，是一個(gè)很好的休克、危重病人組織缺血缺氧程度和復(fù)蘇的觀察指標(biāo)。胃粘膜內(nèi)pH值1、20例多發(fā)傷病人，pHi＜7.32在最初24小時(shí)內(nèi)糾正的死亡率0，未糾正的死亡率50%。2、57例創(chuàng)傷病人，在復(fù)蘇后24小時(shí)pHi＞7.30的44例病人僅三例(6.8%)死于MODS,而13例pHi在24小時(shí)內(nèi)未糾正的有7例(53.9%)死于MODS。臨床病例報(bào)告pHi的糾正與否與病人的預(yù)后密切相關(guān)，是一個(gè)很好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。四、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇液體的選擇液體種類晶體液膠體液等滲鹽液高滲鹽液白蛋白右旋糖酐明膠HES人造血血紅蛋白溶液氟碳代血液晶膠混合液HSD/HAD名稱優(yōu)點(diǎn)不足等滲鹽液易儲(chǔ)存，價(jià)格便宜效率0.25,輸注量多，易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙（平衡鹽液）高滲鹽液小量高效，效率4.5，有增加心肌收縮力作用，作用時(shí)間長(zhǎng)于生理鹽水過量使用可致高氯酸中毒白蛋白擴(kuò)容作用強(qiáng)，1：1替代血液過量使用，漏入組織，影響組織功能右旋糖酐擴(kuò)容作用時(shí)間長(zhǎng)影響凝血功能，影響配血,過敏反應(yīng)明膠對(duì)凝血功能影響較小擴(kuò)容作用時(shí)間較短，過敏反應(yīng)較高HES效率1.5-2無明顯副作用補(bǔ)HB一直是人們爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，目前也無明確的結(jié)論。晶體液價(jià)格廉價(jià)，易儲(chǔ)存，但需要大量輸注，可致組織水腫，血液稀釋等副作用，可激活中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致組織損傷。目前較一致看法:晶體液、膠體液結(jié)合使用。關(guān)于晶膠液體之爭(zhēng)理想的復(fù)蘇液體應(yīng)能快速恢復(fù)有效血容量，改善組織灌流無明顯的副作用,如免疫反響，過敏反響易儲(chǔ)存、運(yùn)輸，且價(jià)格廉價(jià)有攜氧功能抗炎功能等全血血型復(fù)雜免疫反響疾病傳播血源缺乏儲(chǔ)存困難血紅蛋白溶液不需要交叉配血防止病毒感染保存時(shí)間長(zhǎng)運(yùn)輸方便血紅蛋白溶液已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)公司名稱原料交聯(lián)劑研究進(jìn)展美國(guó)Northfield（polyheme)Human吡哆醛戊二醛05年III期，在等FDA批準(zhǔn)美國(guó)Biopure(hemopure)Bovine戊二醛獸醫(yī)/南非加拿大Hemosol(hemolink)Human氧化開環(huán)棉子糖臨床III期,但因嚴(yán)重心臟反應(yīng),停日本jinomoto(PHP)human磷酸吡哆醛臨床III期，因腎毒性,停中國(guó)凱正BOVINE戊二醛臨床II期五、創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇新策略“損傷控制外科〞及其缺陷〔damagecontrolsurgery,DCS〕DCS早期通過輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克，血漿、血小板等凝血底物的應(yīng)用較遲；對(duì)凝血病的糾正主要在ICU內(nèi)進(jìn)行，一定程度上加重了凝血病、酸中毒和低體溫，對(duì)預(yù)后不利。2007年提出“損傷控制復(fù)蘇〞理論〔damage