衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息匯報記錄表區(qū)（縣、市）監(jiān)督站:（公章）年月日序號發(fā)覺問題信息類別信息內(nèi)容匯報時間匯報人單位名稱責(zé)任人及聯(lián)絡(luò)方法地址存在問題注:信息類別:一項(xiàng)填寫非法行醫(yī)填表人:審核人:聯(lián)絡(luò)電話:單位責(zé)任人:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查記錄表機(jī)構(gòu)名稱:序號巡查地點(diǎn)與內(nèi)容發(fā)覺關(guān)鍵問題巡查日期巡查人備注注:1、對非法行醫(yī)開展巡查,填寫本表。2、備注欄內(nèi)填寫發(fā)覺問題后處理方法,如匯報衛(wèi)生監(jiān)督所、衛(wèi)生監(jiān)督站非法行醫(yī)查處情況反饋單區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所:填表人:填表日期:序號黑診所名稱地址責(zé)任人處罰時間查處結(jié)果累計(jì)處罰次數(shù)是否移交公安部門信息起源備注注:1、處罰時間指處罰決定書送達(dá)日期。2、處罰結(jié)果指:罰款、沒收當(dāng)事人違法所得、沒收非法財物、依法取締等處罰方法具體情況;3、因多種原因,至現(xiàn)場未能核實(shí),仍需協(xié)管員巡查其它情況也需填寫本表。4、本反饋單所列黑診所均作為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員關(guān)鍵巡查內(nèi)容。非法行醫(yī)查處情況（）年（）季度匯總明細(xì)表區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章）序號被查處個人（單位）地址違法事實(shí)處罰時間處罰結(jié)果累計(jì)處罰次數(shù)是否移交公安部門信息起源注:信息起源填寫XX監(jiān)督站或XX監(jiān)督哨點(diǎn),群眾舉報等。打擊非法行醫(yī)工作情況（）年（）季度匯總表衛(wèi)生監(jiān)督站或衛(wèi)生監(jiān)督所（公章）:序號匯報件數(shù)查處情況再次查處件數(shù)移交刑事案件數(shù)備注處罰件數(shù)罰款金額（元）沒收違法所得金額（元）沒收器械和藥品（件）填表人:填表日期:年月日黑診所曝光表(第季度)區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章）年月日序號被查處個人（單位）地址違法事實(shí)處罰時間處罰結(jié)果衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息匯報記錄表區(qū)（縣、市）監(jiān)督站:（公章）年月日序號發(fā)覺時間信息類別信息內(nèi)容匯報時間匯報人單位名稱責(zé)任人及聯(lián)絡(luò)方法地址存在問題注:1、信息類別:一項(xiàng)填寫飲用水衛(wèi)生、公共場所衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)。填表人:單核人:聯(lián)絡(luò)電話:單位責(zé)任人:衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作巡查月報表區(qū)（縣、市）監(jiān)督站:（公章）年月日生活飲用水單位公共場所中小學(xué)校非法行醫(yī)備注家數(shù)現(xiàn)場監(jiān)測住宿場所美容美發(fā)場所沐浴及其她行業(yè)行業(yè)總數(shù)巡查家次有證/合格家數(shù)存在衛(wèi)生安全除患家數(shù)巡查/監(jiān)測發(fā)覺投訴舉報信息匯報數(shù)匯報率填表人:審核人:聯(lián)絡(luò)電話:單位責(zé)任人:衛(wèi)生監(jiān)督查處情況反饋單區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所:填表人:填表日期:序號查處單位名稱地址責(zé)任人處罰時間查處結(jié)果信息起源備注注:1、處罰時間指處罰決定書送達(dá)日期。2、處罰結(jié)果指:罰款、沒收當(dāng)事人違法所得、沒收非法財物、依法取締處罰方法具體情況;3、因多種原因,至現(xiàn)場未能核實(shí),仍需協(xié)管員巡查其它情況也需填寫本表。4、本反饋單所列黑診所均作為衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員關(guān)鍵巡查內(nèi)容。違法經(jīng)營單位曝光表（第季度）區(qū)、縣（市）衛(wèi)生監(jiān)督所（加蓋公章）年月日序號被查處個人（單位）地址違法事實(shí)處罰時間處罰結(jié)果填表人:聯(lián)絡(luò)電話:審核人:填表日期:經(jīng)營單位基礎(chǔ)情況記錄表區(qū)（縣、市）序號單位名稱單位地址法人代表責(zé)任人聯(lián)絡(luò)電話許可證號經(jīng)營項(xiàng)目經(jīng)營行業(yè)辦事處（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）衛(wèi)生監(jiān)督對象基礎(chǔ)情況調(diào)查匯總表