CCU常用藥物應(yīng)用心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU）是重癥醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其藥物治療直接關(guān)系患者生命安全。本課程將系統(tǒng)介紹CCU常用藥物的特點(diǎn)、適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)及臨床應(yīng)用，幫助醫(yī)護(hù)人員掌握規(guī)范用藥，提高急危重癥心臟病患者救治成功率。通過(guò)詳細(xì)講解七大類藥物，結(jié)合典型病例分析，本課程旨在提升臨床藥物應(yīng)用的準(zhǔn)確性和安全性，滿足個(gè)體化治療需求，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。目錄基礎(chǔ)知識(shí)CCU簡(jiǎn)介、藥物分類總覽、用藥基本原則主要藥物分類與應(yīng)用抗心絞痛藥物、抗心律失常藥物、抗高血壓藥物、利尿劑、擴(kuò)血管藥物、抗凝抗血小板藥物、其他輔助用藥臨床實(shí)踐藥物相互作用、藥物過(guò)敏處理、典型病例分享、新藥與指南進(jìn)展本課程結(jié)構(gòu)清晰，從基礎(chǔ)到臨床，系統(tǒng)講解CCU藥物應(yīng)用知識(shí)。通過(guò)分類學(xué)習(xí)各類藥物特性，結(jié)合典型病例分析，加深對(duì)藥物臨床應(yīng)用的理解。最后介紹新藥進(jìn)展與最新指南，保證知識(shí)的前沿性與實(shí)用性。CCU簡(jiǎn)介定義心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU）是專門收治急性嚴(yán)重心臟病患者的?？浦匕Y監(jiān)護(hù)病房，配備先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和專業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，提供24小時(shí)連續(xù)監(jiān)護(hù)和救治。功能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電活動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，快速干預(yù)危及生命的急性心臟事件，實(shí)施藥物治療和必要的急救措施。主要收治疾病急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、心源性休克、高血壓危象、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等急危重癥心血管疾病。CCU是現(xiàn)代醫(yī)院急危重癥心臟病救治的核心場(chǎng)所，其治療水平直接影響患者預(yù)后。藥物治療作為CCU治療的基石，需要醫(yī)護(hù)人員具備扎實(shí)的藥物知識(shí)和靈活的臨床應(yīng)用能力，以應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的患者狀況。藥物分類總覽CCU常用藥物可分為七大類，各類藥物針對(duì)不同的病理生理過(guò)程，相互配合形成完善的治療體系。醫(yī)護(hù)人員需熟悉各類藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)癥和不良反應(yīng)，根據(jù)患者具體情況選擇合適的用藥方案?？剐慕g痛藥物硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑抗心律失常藥物胺碘酮、利多卡因、普魯卡因酰胺抗高血壓藥物ACEI/ARB、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、利尿劑利尿劑袢利尿劑、醛固酮拮抗劑擴(kuò)血管藥物多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素抗凝與抗血小板藥物肝素、華法林、NOACs、阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑其他輔助用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、激素類藥物用藥基本原則個(gè)體化用藥根據(jù)患者年齡、體重、肝腎功能、合并癥及藥物耐受性調(diào)整給藥方案，避免"一刀切"的標(biāo)準(zhǔn)化用藥，特別關(guān)注老年、肝腎功能不全患者的用藥安全。藥物濃度監(jiān)測(cè)對(duì)于治療窗窄的藥物（如地高辛、胺碘酮、華法林等），定期監(jiān)測(cè)血藥濃度或相關(guān)指標(biāo)（如INR），確保療效同時(shí)避免毒性反應(yīng)。注意藥物相互作用CCU患者常需多種藥物聯(lián)合使用，應(yīng)充分了解藥物間的相互作用，避免拮抗效應(yīng)或毒性疊加，必要時(shí)調(diào)整給藥時(shí)間或劑量。動(dòng)態(tài)評(píng)估與調(diào)整密切監(jiān)測(cè)患者病情變化和藥物反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥方案，做到"用藥有度，以效定量"，確保藥物治療的有效性和安全性。CCU用藥需遵循循證醫(yī)學(xué)原則，在現(xiàn)有指南基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體情況和臨床經(jīng)驗(yàn)，制定個(gè)體化治療方案。藥物治療是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，需要不斷評(píng)估療效和安全性，及時(shí)調(diào)整用藥策略。急性冠脈綜合征用藥總覽一級(jí)預(yù)防藥物抗血小板（雙聯(lián)抗血小板）、抗凝二級(jí)預(yù)防藥物β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀癥狀控制藥物硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥并發(fā)癥處理藥物利尿劑、強(qiáng)心藥、抗心律失常藥急性冠脈綜合征（ACS）包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型和ST段抬高型心肌梗死，藥物治療是其救治的基石。治療策略分為四個(gè)層次：改善預(yù)后的一級(jí)預(yù)防藥物、長(zhǎng)期獲益的二級(jí)預(yù)防藥物、緩解癥狀的藥物以及處理并發(fā)癥的藥物。臨床用藥需依據(jù)患者具體分型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果和合并癥情況，制定個(gè)體化治療方案。在積極抗栓治療同時(shí)，需平衡出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡、低體重、腎功能不全患者。硝酸酯類藥物作用機(jī)制硝酸酯類藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為一氧化氮(NO)，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)鳥苷酸(cGMP)，導(dǎo)致平滑肌舒張。主要作用于靜脈系統(tǒng)，減少心臟前負(fù)荷；大劑量時(shí)也可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈。臨床適應(yīng)癥急性心絞痛發(fā)作不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死急性左心衰竭高血壓危象常見制劑硝酸甘油：舌下片、注射液、貼劑硝酸異山梨酯：口服、注射液硝普鈉：注射液硝酸酯類藥物是CCU最常用的擴(kuò)血管藥物之一，特別適用于冠心病急性發(fā)作和急性心力衰竭患者。使用時(shí)需注意耐受性問(wèn)題，連續(xù)使用超過(guò)24小時(shí)可能導(dǎo)致藥效下降，建議間斷給藥。嚴(yán)禁與PDE5抑制劑（如西地那非）同時(shí)使用，以避免嚴(yán)重低血壓。硝酸甘油給藥方式起效時(shí)間持續(xù)時(shí)間常用劑量舌下含服1-3分鐘20-30分鐘0.3-0.6mg，可重復(fù)靜脈滴注1-2分鐘持續(xù)輸注期間5-200μg/min，按需調(diào)整經(jīng)皮貼劑30-60分鐘8-12小時(shí)5-10mg/24h硝酸甘油是急性心絞痛的首選藥物，舌下含服給藥迅速緩解癥狀。對(duì)于持續(xù)性心絞痛或急性心力衰竭患者，可采用靜脈滴注，起始劑量5-10μg/min，根據(jù)血壓反應(yīng)每3-5分鐘遞增5-10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)低血壓。使用注意事項(xiàng)：需監(jiān)測(cè)血壓變化，避免低血壓；頭痛是常見副作用，可隨時(shí)間緩解；右心室梗死患者禁用；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者慎用；靜脈給藥需使用專用輸液設(shè)備，避免被塑料吸附。硝普鈉快速起效靜脈給藥后30秒內(nèi)即可起效，停藥后1-10分鐘效應(yīng)消失，是理想的短效降壓藥物，便于精確控制血壓。強(qiáng)效血管擴(kuò)張同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，顯著降低前后負(fù)荷，增加心輸出量，減輕心臟負(fù)擔(dān)，特別適用于急性左心衰合并高血壓患者。主要副作用氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，尤其在腎功能不全、肝功能不全患者和長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用時(shí)；另有反射性心動(dòng)過(guò)速、低血壓等不良反應(yīng)。硝普鈉是CCU中常用的急救降壓藥，對(duì)高血壓危象、急性主動(dòng)脈夾層、急性心力衰竭合并高血壓等病癥效果顯著。給藥方法為靜脈滴注，初始劑量0.25-0.5μg/kg/min，可逐漸增至最大10μg/kg/min，但超過(guò)3μg/kg/min持續(xù)3天以上時(shí)氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)增加。使用時(shí)需將藥液置于避光容器中，現(xiàn)配現(xiàn)用，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)聯(lián)合硫代硫酸鈉預(yù)防氰化物中毒。腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，避免使用超過(guò)72小時(shí)。β受體阻滯劑概述作用機(jī)制競(jìng)爭(zhēng)性阻斷兒茶酚胺與β受體結(jié)合，減慢心率、降低心肌收縮力、減少心肌耗氧量臨床適應(yīng)癥冠心病、心律失常、高血壓、心力衰竭(穩(wěn)定期)藥物分類選擇性β1受體阻滯劑與非選擇性β受體阻滯劑β受體阻滯劑是CCU核心用藥之一，能夠減少心肌耗氧量，降低心臟事件風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)選擇性可分為：非選擇性β阻滯劑（如普萘洛爾）、選擇性β1阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）以及具有α阻滯作用的β阻滯劑（如卡維地洛）。CCU中常用美托洛爾和艾司洛爾，前者可口服或靜脈給藥，后者僅靜脈給藥且半衰期短。使用禁忌包括嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、失代償性心力衰竭急性期、嚴(yán)重支氣管哮喘等。美托洛爾（Metoprolol）1藥物特點(diǎn)選擇性β1受體阻滯劑，對(duì)心臟作用明顯，對(duì)支氣管和外周血管影響較小，是CCU中最常用的β阻滯劑之一。具有口服和靜脈兩種給藥途徑，適用范圍廣。2臨床應(yīng)用用于急性冠脈綜合征、各種類型心律失常（如室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫心室率控制）、高血壓以及穩(wěn)定期慢性心力衰竭。靜脈用藥適用于急診情況。3給藥方案口服：琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂(lè)克)，初始25-50mg，每日1-2次，根據(jù)需要可增至200mg/日。靜脈：初始2.5-5mg，緩慢推注(2-5分鐘)，必要時(shí)5分鐘后重復(fù)，最大15mg。美托洛爾靜脈給藥起效迅速，約5分鐘即可顯效，持續(xù)作用約3-4小時(shí)，適合急診情況下快速控制心率。應(yīng)注意逐步加量原則，特別是在冠心病急性期和心功能不全患者中，避免過(guò)快過(guò)大劑量導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化。老年患者、肝腎功能不全者應(yīng)從小劑量開始，密切監(jiān)測(cè)血壓和心率變化。在急性心梗中，可減少心室顫動(dòng)發(fā)生、限制梗死范圍，改善預(yù)后，是ST段抬高型心梗必要藥物。艾司洛爾藥理特點(diǎn)超短效選擇性β1受體阻滯劑，血漿半衰期約9分鐘，由紅細(xì)胞中的酯酶迅速水解滅活，作用時(shí)間短，可精確控制。起效迅速（約1-2分鐘）停藥后效應(yīng)迅速消失（約10-20分鐘）代謝不依賴肝腎功能臨床應(yīng)用主要用于需要短暫、精確控制心率和血壓的急重癥情況：手術(shù)期高血壓和心動(dòng)過(guò)速急性心肌梗死伴心動(dòng)過(guò)速難治性室上性心動(dòng)過(guò)速短期控制主動(dòng)脈夾層患者心率給藥方案靜脈負(fù)荷量：500μg/kg，持續(xù)1分鐘維持劑量：50-300μg/kg/min，可根據(jù)需要每5-10分鐘調(diào)整最大劑量：通常不超過(guò)300μg/kg/min艾司洛爾是目前臨床最短效的β阻滯劑，僅能靜脈給藥，特別適合高?；颊摺⑿枰⌒目刂痞伦钄喑潭鹊那闆r，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后效應(yīng)迅速消失。使用時(shí)須監(jiān)測(cè)血壓、心率和心電圖變化，避免過(guò)度β阻斷導(dǎo)致嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或血壓過(guò)低。鈣通道阻滯劑分類與特點(diǎn)根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)和臨床效應(yīng)分為三類：二氫吡啶類（硝苯地平、氨氯地平等）主要作用于血管平滑??；非二氫吡啶類（維拉帕米）主要作用于心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)；苯噻嗪類（地爾硫?）介于兩者之間。藥理作用通過(guò)阻斷L型鈣通道，減少鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致血管平滑肌舒張和/或心肌收縮力減弱、傳導(dǎo)減慢。二氫吡啶類主要降血壓，非二氫吡啶類主要減慢心率和傳導(dǎo)。臨床應(yīng)用高血壓、冠心病心絞痛、心律失常（特別是室上性心動(dòng)過(guò)速）、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層等。第一代二氫吡啶類（硝苯地平）用于急性高血壓；非二氫吡啶類用于心率控制。鈣通道阻滯劑在CCU應(yīng)用廣泛，但不同亞類臨床效應(yīng)差異顯著，選藥時(shí)需考慮目標(biāo)效應(yīng)。二氫吡啶類不良反應(yīng)主要為反射性心動(dòng)過(guò)速、頭痛、踝部水腫；非二氫吡啶類則可能引起心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭加重。禁忌證包括：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（未安裝起搏器）、低血壓休克、急性左心衰（對(duì)于非二氫吡啶類）。使用維拉帕米或地爾硫?時(shí)，應(yīng)避免與β阻滯劑合用，以防加重負(fù)性心肌作用。硝苯地平常規(guī)劑型（速釋）口服10-20mg，起效迅速（5-15分鐘），作用持續(xù)3-5小時(shí)，可重復(fù)使用。臨床上主要用于口含或咬碎使用，實(shí)現(xiàn)快速降壓，但血壓下降幅度難以控制。緩控釋劑型30-60mg每日一次，起效較慢，作用持久，適合長(zhǎng)期控制血壓。不適用于急診降壓，但可作為急性期后的維持治療。安全警示速釋劑型可能導(dǎo)致血壓驟降，引起冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象，加重心肌缺血，已被多個(gè)指南不推薦用于急性冠脈綜合征患者的緊急降壓。硝苯地平是第一代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，在CCU中主要用于高血壓危象、難治性高血壓等情況。短效制劑起效迅速但難以控制降壓幅度，可能引起反射性心動(dòng)過(guò)速、頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)?，F(xiàn)代臨床實(shí)踐中，對(duì)于需要快速控制血壓的患者，優(yōu)先考慮可滴定的靜脈降壓藥物（如硝普鈉、烏拉地爾等），而非口服硝苯地平。如果必須使用口服硝苯地平，應(yīng)從小劑量（5mg）開始，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，避免用于心肌梗死患者。地爾硫?30-60%降低心房纖顫心室率能有效控制快速心房纖顫的心室率，是房顫控制心率策略的主要藥物之一120mg急診常用劑量靜脈注射0.25mg/kg，5-15分鐘后可追加0.35mg/kg4-6h靜脈給藥持續(xù)時(shí)間維持劑量5-15mg/h持續(xù)靜脈滴注地爾硫?是苯噻嗪類鈣通道阻滯劑，兼具降低心率和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用，在CCU中主要用于控制心房上性心動(dòng)過(guò)速（特別是房顫）的心室率，以及治療變異型心絞痛。與維拉帕米相比，地爾硫?對(duì)心肌收縮力抑制作用較輕，心力衰竭患者耐受性稍好。主要不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、頭暈等。禁忌癥包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、二三度房室傳導(dǎo)阻滯（無(wú)起搏器）、急性肺水腫、心源性休克等。使用時(shí)應(yīng)避免與β阻滯劑合用，以防加重負(fù)性心肌作用，加重心力衰竭?？剐穆墒СＫ幐攀龇诸惔硭幬镏饕饔弥饕m應(yīng)癥Ⅰa類普魯卡因胺鈉通道阻滯+延長(zhǎng)動(dòng)作電位室上性和室性心律失常Ⅰb類利多卡因鈉通道阻滯+縮短動(dòng)作電位室性心律失常Ⅱ類β阻滯劑β受體阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)Ⅲ類胺碘酮鉀通道阻滯+延長(zhǎng)動(dòng)作電位多種難治性心律失常Ⅳ類維拉帕米鈣通道阻滯室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)抗心律失常藥物根據(jù)VaughanWilliams分類分為四類，作用于心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的不同階段。在CCU中常用的有胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺和β阻滯劑等。選擇用藥應(yīng)考慮心律失常類型、潛在心臟疾病、藥物副作用和禁忌癥。使用抗心律失常藥物需要平衡治療和風(fēng)險(xiǎn)，部分藥物具有致心律失常作用（尤其是Ⅰa類和Ⅰc類），可能使病情惡化。心功能不全患者使用抗心律失常藥物時(shí)需特別謹(jǐn)慎，部分藥物（如普魯卡因胺）可抑制心肌收縮力，加重心力衰竭。胺碘酮藥理特點(diǎn)胺碘酮是一種廣譜抗心律失常藥物，主要作用為延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位和不應(yīng)期，同時(shí)具有非競(jìng)爭(zhēng)性α和β受體阻斷作用，以及鈣通道阻斷作用。脂溶性高，在組織中大量蓄積，半衰期長(zhǎng)達(dá)26-107天。給藥方式靜脈給藥：負(fù)荷量150mg靜推（10-15分鐘），隨后1mg/min持續(xù)12小時(shí)，然后0.5mg/min持續(xù)12小時(shí)。用于急性控制心律失常?？诜o藥：起始600-800mg/天，分2-3次服用，1-2周后減至200-400mg/天。半衰期長(zhǎng)，需緩慢滴定至維持劑量。主要副作用肺毒性：間質(zhì)性肺炎（最嚴(yán)重，需監(jiān)測(cè)肺功能）甲狀腺功能異常（含碘，可致甲減或甲亢）肝毒性：肝酶升高，罕見肝衰竭神經(jīng)毒性：震顫、共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)病變心臟毒性：心動(dòng)過(guò)緩、QT間期延長(zhǎng)皮膚：光敏反應(yīng)、皮膚藍(lán)灰色色素沉著胺碘酮是CCU中最常用的抗心律失常藥物之一，適用于多種心律失常，包括室上性和室性心律失常，特別是難治性室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)。在心源性休克患者可能是唯一耐受的抗心律失常藥。利多卡因作用機(jī)制Ⅰb類抗心律失常藥，阻斷鈉通道，縮短動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間，增高心室纖顫閾值適應(yīng)癥急性心肌梗死后室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)劑量與給藥負(fù)荷量1-1.5mg/kg靜推，隨后可每5-10分鐘重復(fù)0.5-0.75mg/kg，最多3次；維持劑量1-4mg/min靜脈滴注利多卡因是一種傳統(tǒng)且有效的抗心律失常藥物，特別適用于急性心肌梗死后的惡性室性心律失常。其主要優(yōu)點(diǎn)是半衰期短（約1.5-2小時(shí)），肝臟代謝，不良反應(yīng)少且輕微，不抑制心肌收縮力，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。使用注意事項(xiàng)：肝功能不全患者需減量；最常見不良反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如頭暈、嗜睡、語(yǔ)言不清、驚厥等）；血藥濃度超過(guò)5μg/ml時(shí)可出現(xiàn)毒性反應(yīng)；嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)耐藥性。普魯卡因酰胺藥理作用Ⅰa類抗心律失常藥，阻斷鈉通道并延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，降低心肌傳導(dǎo)速度和自律性臨床應(yīng)用心房顫動(dòng)/撲動(dòng)的藥物轉(zhuǎn)復(fù)、預(yù)旋性室上速、室性心動(dòng)過(guò)速（特別是單形性）禁忌證系統(tǒng)性紅斑狼瘡、QT間期延長(zhǎng)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克給藥方案負(fù)荷量20-30mg/min靜脈滴注，總劑量不超過(guò)17mg/kg；維持劑量1-4mg/min靜脈滴注普魯卡因酰胺在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為N-乙酰普魯卡因酰胺（NAPA），該活性代謝產(chǎn)物具有類似但較弱的抗心律失常作用，但能顯著延長(zhǎng)QT間期。使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)心電圖，如QRS波增寬超過(guò)50%或QT間期顯著延長(zhǎng)應(yīng)立即停藥。不良反應(yīng)包括低血壓（尤其是靜脈推注時(shí)）、胃腸道反應(yīng)、狼瘡樣綜合征（長(zhǎng)期使用）、骨髓抑制等。長(zhǎng)期口服治療應(yīng)定期檢查抗核抗體和膠體金試驗(yàn)以監(jiān)測(cè)藥物誘發(fā)的狼瘡樣綜合征。腎功能不全患者需減量，避免藥物蓄積。抗高血壓藥物高血壓危象藥物硝普鈉、烏拉地爾、拉貝洛爾、硝酸甘油中效降壓藥物卡托普利、硝苯地平長(zhǎng)期降壓藥物ACEI/ARB、β阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑CCU中抗高血壓治療根據(jù)緊急程度和目標(biāo)血壓水平選擇不同藥物。高血壓危象需快速降壓，首選可滴定的靜脈藥物，如硝普鈉（血管擴(kuò)張劑）、烏拉地爾（α受體阻滯劑）、拉貝洛爾（α和β受體阻滯劑）等。不同病因的高血壓危象，降壓藥物選擇也有差異。急性冠脈綜合征伴高血壓首選硝酸酯類和β阻滯劑；急性心力衰竭伴高血壓選擇硝普鈉或硝酸酯類；主動(dòng)脈夾層需嚴(yán)格控制血壓和心率，聯(lián)合β阻滯劑和血管擴(kuò)張劑；高血壓腦病需謹(jǐn)慎降壓，避免腦灌注不足。一般目標(biāo)是在首個(gè)小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低不超過(guò)25%，隨后逐步降至目標(biāo)水平。硝普鈉/烏拉地爾硝普鈉強(qiáng)效動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，起效迅速（30秒內(nèi)），停藥后作用迅速消失（1-10分鐘）。劑量：0.25-10μg/kg/min靜脈滴注，從小劑量開始，根據(jù)血壓反應(yīng)逐漸調(diào)整。主要用于：高血壓危象、急性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層。主要不良反應(yīng)：氰化物中毒、反射性心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象。烏拉地爾中樞和外周α1受體阻滯劑，兼具輕度5-HT1A受體激動(dòng)作用，降壓同時(shí)不引起反射性心動(dòng)過(guò)速。劑量：負(fù)荷量12.5-25mg緩慢靜推，隨后9-30mg/h持續(xù)滴注。主要用于：高血壓危象、圍手術(shù)期高血壓、妊娠期高血壓急癥。主要不良反應(yīng)：頭暈、惡心、頭痛，極少數(shù)患者可有體位性低血壓。兩種藥物均為CCU處理高血壓危象的一線藥物，但適用場(chǎng)景略有差異。硝普鈉降壓作用更強(qiáng)、起效更快，尤其適合伴有急性心力衰竭的高血壓；但對(duì)冠脈血流存在"竊血"風(fēng)險(xiǎn)，心肌缺血患者慎用。烏拉地爾降壓平穩(wěn)、不引起反射性心動(dòng)過(guò)速，心肌供氧需求不增加，適合冠心病患者。兩藥均需連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，最好動(dòng)脈測(cè)壓，以精確控制血壓下降速度和幅度。硝普鈉長(zhǎng)期使用需警惕氰化物蓄積，特別是腎功能不全患者；使用超過(guò)72小時(shí)或>3μg/kg/min時(shí)應(yīng)考慮添加硫代硫酸鈉。依那普利（ACEI類）作用機(jī)制抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)，減少血管緊張素II生成，降低醛固酮分泌，擴(kuò)張血管并減少水鈉潴留。同時(shí)抑制緩激肽降解，增強(qiáng)血管舒張和心臟保護(hù)作用。臨床適應(yīng)癥高血壓、急性心肌梗死后、慢性心力衰竭、糖尿病腎病、蛋白尿等。在CCU中常用于降血壓和改善心力衰竭患者預(yù)后。急性冠脈綜合征后24小時(shí)內(nèi)開始使用可改善心室重構(gòu)。不良反應(yīng)干咳（10-20%）、血管神經(jīng)性水腫（0.1-0.5%，可危及生命）、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、急性腎功能不全（雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者）、味覺障礙、皮疹等。禁忌證妊娠（尤其是第二、三三個(gè)月）、既往ACEI相關(guān)血管神經(jīng)性水腫史、高鉀血癥（血鉀>5.5mmol/L）、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄、阻塞性肥厚型心肌病。依那普利有口服和靜脈兩種劑型，是唯一有靜脈劑型的ACEI，適合無(wú)法口服的危重患者。口服10mg起效2-4小時(shí)，作用可持續(xù)24小時(shí)；靜脈1.25mg起效15分鐘，作用可持續(xù)6小時(shí)。在CCU中常用于急性心力衰竭血壓控制和長(zhǎng)期心功能改善。氨氯地平（CCB類）藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，口服吸收完全，半衰期30-50小時(shí)，起效緩慢（6-12小時(shí)），作用持久（24小時(shí)以上），可每日一次給藥，血藥濃度波動(dòng)小。臨床優(yōu)勢(shì)降壓平穩(wěn)持久，反射性心動(dòng)過(guò)速少，偏頭痛輕微，幾乎不引起體位性低血壓，心率影響小，可用于合并心力衰竭的患者，對(duì)血脂、電解質(zhì)幾乎無(wú)影響。CCU應(yīng)用用于長(zhǎng)期降壓治療，特別適合需要平穩(wěn)控制血壓的患者；冠心病患者可改善心絞痛癥狀，不增加心肌耗氧量；穩(wěn)定期心力衰竭患者可安全使用。氨氯地平是CCU常用的二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，第三代藥物，血管選擇性高，對(duì)心肌作用微弱。起效緩慢，不適用于急性降壓；但因作用持久平穩(wěn)，是慢性高血壓治療的首選藥物之一。常用劑量5-10mg每日一次，肝功能不全者需減量，而腎功能不全則無(wú)需調(diào)整劑量。與傳統(tǒng)CCB如硝苯地平相比，氨氯地平對(duì)心力衰竭患者更為安全，PRAISE研究顯示非缺血性心力衰竭患者使用氨氯地平甚至可降低死亡率。不良反應(yīng)主要為踝部水腫（5-10%）、頭痛、面部潮紅等，大多輕微且隨時(shí)間減輕。利尿劑概述分類代表藥物作用部位主要作用主要應(yīng)用袢利尿劑呋塞米髓袢升支粗段強(qiáng)力排鈉水急性心衰、肺水腫噻嗪類氫氯噻嗪遠(yuǎn)曲小管中度排鈉水高血壓、輕度心衰醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管、集合管弱利尿、保鉀心衰、肝硬化腹水碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺近曲小管弱利尿、堿化尿液代謝性堿中毒利尿劑是CCU最常用的藥物之一，主要應(yīng)用于急性心力衰竭、肺水腫、高血壓和各種原因?qū)е碌乃c潴留狀態(tài)。在急性左心衰竭患者中，利尿劑能迅速減輕癥狀，是初始治療的基石。不同類型利尿劑作用部位和強(qiáng)度不同，可根據(jù)病情選擇合適藥物或聯(lián)合使用。利尿治療需注意電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鎂等）、腎功能惡化、代謝性堿中毒和過(guò)度利尿?qū)е碌牡脱獕旱炔涣挤磻?yīng)。利尿劑使用原則是"最小有效劑量"，在緩解癥狀的前提下盡量減少不良反應(yīng)。對(duì)于頑固性水腫，可聯(lián)合不同機(jī)制的利尿劑，如呋塞米+螺內(nèi)酯。呋塞米藥理特點(diǎn)強(qiáng)效袢利尿劑，阻斷髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制20-30%的鈉重吸收，同時(shí)增加鉀、鈣、鎂排出。除利尿作用外，靜脈給藥5分鐘內(nèi)可引起靜脈擴(kuò)張，減輕心臟前負(fù)荷。給藥方式靜脈推注：20-40mg，可迅速緩解急性肺水腫癥狀，必要時(shí)1-2小時(shí)后重復(fù)。持續(xù)靜脈滴注：5-10mg/h，可避免血藥濃度波動(dòng)，減少反跳性鈉潴留?？诜?0-80mg，1-2次/日，作用溫和持久。劑量調(diào)整原則根據(jù)病情嚴(yán)重程度、利尿反應(yīng)和腎功能調(diào)整劑量。利尿抵抗時(shí)可增加至80-120mg靜推或增大持續(xù)泵入劑量。嚴(yán)重腎功能不全(eGFR<30ml/min)患者需增大劑量才能達(dá)到有效利尿。慢性腎病患者首劑可能需要加倍。呋塞米是CCU最常用的利尿劑，特別適用于急性左心衰竭、肺水腫和難治性水腫患者。靜脈給藥起效迅速（5-10分鐘），口服起效較慢（30-60分鐘）。長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致利尿抵抗，主要機(jī)制包括遠(yuǎn)曲小管代償性鈉重吸收增加和腎小球?yàn)V過(guò)率下降。主要不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鎂、低氯性堿中毒）、耳聾（與靜脈推注速度過(guò)快有關(guān)）、高尿酸血癥、過(guò)敏反應(yīng)（磺胺類藥物過(guò)敏患者慎用）。利尿劑使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能變化，適時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂。與氨基糖苷類抗生素合用可增加耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。螺內(nèi)酯藥理作用競(jìng)爭(zhēng)性醛固酮受體拮抗劑，阻斷醛固酮在遠(yuǎn)曲小管和集合管促進(jìn)鈉重吸收和鉀排泄的作用。具有保鉀利尿、抗纖維化、改善心室重構(gòu)的多重作用。輕度利尿效應(yīng)（比噻嗪類弱）明顯的保鉀作用抑制心肌和血管纖維化改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能臨床應(yīng)用在CCU中主要用于：心力衰竭：RALES研究證實(shí)可降低重度心衰患者死亡率利尿抵抗：與袢利尿劑聯(lián)用增強(qiáng)排鈉效應(yīng)低鉀血癥：糾正頑固性低鉀原發(fā)性醛固酮增多癥不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)包括：高鉀血癥（腎功能不全患者風(fēng)險(xiǎn)增高）抗雄激素作用：男性乳腺發(fā)育、性欲減退月經(jīng)不規(guī)則胃腸道反應(yīng)螺內(nèi)酯在心力衰竭治療中具有特殊地位，RALES研究顯示在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯（25-50mg/日）可使重度心衰患者（NYHAIII-IV級(jí)）死亡率降低30%。其臨床獲益不僅來(lái)自利尿作用，更重要的是通過(guò)抑制醛固酮的有害作用改善預(yù)后。使用注意事項(xiàng)：起效緩慢（48-72小時(shí)），不適用于急性利尿；腎功能不全（eGFR<30ml/min）和高鉀血癥患者禁用；與ACEI/ARB合用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能；老年患者劑量應(yīng)減半；依普利酮是新型選擇性醛固酮拮抗劑，抗雄激素作用小，但保鉀作用更強(qiáng)，需更嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血鉀。擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物是CCU治療的核心藥物之一，可改善心臟前負(fù)荷和/或后負(fù)荷，減輕心肌耗氧量，增加心輸出量。根據(jù)作用部位可分為：主要擴(kuò)張靜脈的藥物（如硝酸甘油，減少前負(fù)荷）；主要擴(kuò)張動(dòng)脈的藥物（如硝普鈉，降低后負(fù)荷）；以及同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈的藥物（如重組人腦鈉肽）。擴(kuò)血管藥物在急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、高血壓危象等多種情況下使用。與強(qiáng)心藥不同，純擴(kuò)血管藥物不增加心肌收縮力和耗氧量，可能更適合缺血性心臟病患者。選擇時(shí)需考慮起效時(shí)間、作用強(qiáng)度、選擇性以及對(duì)不同血管床的作用。常見不良反應(yīng)包括低血壓、反射性心動(dòng)過(guò)速、頭痛等。多巴胺<2μg低劑量效應(yīng)選擇性激動(dòng)多巴胺受體，擴(kuò)張腎和內(nèi)臟血管，增加腎血流量和利尿2-10μg中劑量效應(yīng)主要激動(dòng)β1受體，增加心肌收縮力和心率，適用于低心排血量綜合征>10μg高劑量效應(yīng)主要激動(dòng)α受體，引起外周血管收縮，升高血壓，用于心源性休克多巴胺是一種內(nèi)源性兒茶酚胺，具有劑量依賴性的多重藥理作用。靜脈給藥后起效迅速（1-2分鐘），半衰期短（約2分鐘），停藥后作用迅速消失，便于藥效調(diào)控。在CCU中主要用于心源性休克、低心排血量綜合征和低灌注狀態(tài)，可改善組織灌注和器官功能。使用注意事項(xiàng)：需通過(guò)中心靜脈給藥；溶液配制后應(yīng)避光；不應(yīng)與堿性溶液混合；不良反應(yīng)包括心律失常（室性早搏、心動(dòng)過(guò)速）、肢體缺血（高劑量時(shí)）、肺動(dòng)脈高壓（高劑量時(shí)）等；長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致受體下調(diào)和藥效減弱；新指南對(duì)"腎臟保護(hù)劑量"多巴胺持保留態(tài)度。多巴酚丁胺藥理特點(diǎn)主要激動(dòng)β1受體，輕度激動(dòng)β2受體，幾乎無(wú)α受體作用，為合成兒茶酚胺正性肌力作用明顯增強(qiáng)心肌收縮力，小幅提高心率，降低心臟后負(fù)荷，不增加心肌耗氧量臨床應(yīng)用急性心力衰竭、心源性休克、心肌病、心臟手術(shù)后低心排綜合征給藥方案靜脈滴注2.5-20μg/kg/min，通常起始2.5μg/kg/min，根據(jù)反應(yīng)遞增多巴酚丁胺是CCU最常用的正性肌力藥物之一，主要用于急性心力衰竭特別是低心排血量綜合征患者。與多巴胺相比，多巴酚丁胺對(duì)心率影響較小，不引起顯著的外周血管收縮，心律失常發(fā)生率低，對(duì)心肌耗氧量影響較小，更適合缺血性心肌病患者。使用注意事項(xiàng)：需持續(xù)ECG和血壓監(jiān)測(cè)；半衰期約2分鐘，血管外滲可引起組織壞死；主要不良反應(yīng)包括心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓波動(dòng)等；長(zhǎng)期使用（>72小時(shí)）可能導(dǎo)致耐受性和β受體下調(diào)；低血壓患者，特別是有低血容量時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)充容量；高鈣血癥患者可能對(duì)多巴酚丁胺反應(yīng)性下降。去甲腎上腺素藥理作用以α受體激動(dòng)作用為主，兼有β1受體激動(dòng)作用。主要效應(yīng)是強(qiáng)烈收縮外周血管，升高血壓，并有中等程度增強(qiáng)心肌收縮力作用。對(duì)靜脈系統(tǒng)收縮作用強(qiáng)，可增加心臟前負(fù)荷。臨床應(yīng)用主要用于各種原因?qū)е碌男菘?，特別是感染性休克和血管舒張性休克。在CCU中主要應(yīng)用于難治性低血壓、心源性休克合并嚴(yán)重外周血管擴(kuò)張、藥物過(guò)量引起的嚴(yán)重低血壓等情況。給藥方案靜脈滴注0.1-1.0μg/kg/min，起始0.1μg/kg/min，根據(jù)血壓反應(yīng)逐步調(diào)整。應(yīng)通過(guò)中心靜脈給藥，避免外滲，必須使用微量泵精確控制劑量。血管活性藥物中首選去甲腎上腺素改善患者預(yù)后。去甲腎上腺素是一種強(qiáng)效升壓藥，在休克治療中占有重要地位。與其他升壓藥相比，去甲腎上腺素不顯著增加心率和心肌耗氧量，且不影響肺循環(huán)和腎臟血管，對(duì)器官灌注的負(fù)面影響相對(duì)較小。在心源性休克患者，如果單純多巴胺和多巴酚丁胺不能維持足夠灌注壓時(shí)，可聯(lián)合使用去甲腎上腺素。使用注意事項(xiàng)：可能導(dǎo)致末梢循環(huán)減少，需監(jiān)測(cè)四肢灌注；長(zhǎng)期使用高劑量可能導(dǎo)致肢體壞死；應(yīng)避免與單胺氧化酶抑制劑同用，以防血壓急劇升高；突然停藥可引起反跳性低血壓，應(yīng)逐漸減量；停藥前一般需確保容量狀態(tài)足夠，并排除隱性失血等因素?？鼓幬镒饔脵C(jī)制凝血因子激活內(nèi)源途徑(XII、XI、IX、VIII)或外源途徑(VII)激活，形成凝血酶原激活酶復(fù)合物肝素類藥物普通肝素與抗凝血酶III結(jié)合，抑制Xa和IIa；低分子肝素主要抑制Xa華法林抑制維生素K依賴性凝血因子(II、VII、IX、X)的合成NOACs直接抑制凝血酶(達(dá)比加群)或直接抑制Xa因子(利伐沙班、阿哌沙班)抗凝藥物干預(yù)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)，抑制血栓形成。普通肝素與抗凝血酶III結(jié)合形成復(fù)合物，增強(qiáng)其對(duì)多種凝血因子的抑制作用，但主要抑制IIa和Xa因子；低分子肝素分子量較小，抗Xa/抗IIa比值高，生物利用度高，藥效更可預(yù)測(cè)。華法林通過(guò)抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，阻斷維生素K依賴性凝血因子的γ-羧基化，使這些因子喪失凝血活性。新型口服抗凝藥(NOACs)直接靶向特定凝血因子，包括直接凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群)和直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班)，具有起效快、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)、食物相互作用少等優(yōu)點(diǎn)。低分子肝素藥理優(yōu)勢(shì)通過(guò)特殊化學(xué)或酶解法從普通肝素制備而來(lái)，平均分子量約5000道爾頓。與普通肝素相比，生物利用度高(>90%)，半衰期長(zhǎng)(3-6小時(shí))，劑量-效應(yīng)關(guān)系可預(yù)測(cè)，出血并發(fā)癥少，幾乎不引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。臨床應(yīng)用在CCU廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征、肺栓塞、深靜脈血栓、心房顫動(dòng)等疾病的抗凝治療。具有操作簡(jiǎn)便(皮下注射，每日1-2次)，無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，成為抗凝治療的首選藥物。注意事項(xiàng)腎功能不全(CrCl<30ml/min)患者需減量，極重度腎功能不全者禁用；高齡、低體重(<50kg)、活動(dòng)性出血、血小板減少患者慎用；椎管內(nèi)麻醉或腰椎穿刺前應(yīng)停藥至少12小時(shí)，以防硬膜外血腫。低分子肝素主要通過(guò)抑制Xa因子發(fā)揮抗凝作用，抗Xa/抗IIa比值為2:1至4:1不等。臨床常用的低分子肝素包括依諾肝素、那屈肝素、達(dá)肝素等，各品種間存在一定差異，不可等劑量替換。依諾肝素是研究最充分的低分子肝素，在急性冠脈綜合征治療中有明確獲益。急性冠脈綜合征患者，非ST段抬高型心肌梗死推薦劑量為1mg/kg每12小時(shí)一次皮下注射；ST段抬高型心肌梗死首劑30mg靜脈推注，隨后1mg/kg每12小時(shí)皮下注射。出血是主要并發(fā)癥，可通過(guò)魚精蛋白部分中和，但效果不如對(duì)普通肝素。普通肝素1給藥方案初始劑量60-70U/kg靜脈推注(最大5000U)，隨后12-15U/kg/h持續(xù)靜脈滴注。根據(jù)APTT調(diào)整劑量，目標(biāo)為正常對(duì)照值的1.5-2.5倍。監(jiān)測(cè)方法入院時(shí)測(cè)基線APTT，給藥后4-6小時(shí)復(fù)查，隨后每日1次；如果劑量調(diào)整，應(yīng)在下次調(diào)整前再次檢測(cè)?；钛ㄐ纬蓵r(shí)可能需要更頻繁監(jiān)測(cè)?？鼓孓D(zhuǎn)緊急情況下可用魚精蛋白硫酸鹽逆轉(zhuǎn)，劑量1mg可中和約100U肝素。給藥速度不宜過(guò)快，以防低血壓、心動(dòng)過(guò)緩。最大劑量不超過(guò)50mg，分次給藥。劑量調(diào)整APTT<50秒：增加4U/kg/h，再次推注50U/kgAPTT50-70秒：增加2U/kg/hAPTT71-90秒：維持原劑量APTT91-120秒：減少2U/kg/hAPTT>120秒：停藥1小時(shí)，減少4U/kg/h普通肝素是一種由豬小腸黏膜提取的黏多糖，分子量不均一(5000-30000道爾頓)。雖然在多數(shù)情況下已被低分子肝素替代，但在某些特定情況仍是首選，如：需要快速起效和消退的情況(如冠脈介入治療)、嚴(yán)重腎功能不全患者、可能需要緊急手術(shù)或有活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。華法林DayINR華法林是口服維生素K拮抗劑，通過(guò)抑制肝臟合成維生素K依賴性凝血因子(II、VII、IX、X)發(fā)揮抗凝作用。起效緩慢，口服后24-72小時(shí)才開始顯效，完全抗凝效果需5-7天。主要用于心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、深靜脈血栓/肺栓塞的長(zhǎng)期抗凝治療。華法林治療窗窄，需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，一般目標(biāo)為2.0-3.0(機(jī)械瓣膜患者可能需要更高)。影響華法林效果的因素眾多，包括飲食(維生素K含量)、藥物相互作用、肝腎功能、基因多態(tài)性等。CYP2C9和VKORC1基因型影響劑量需求，亞洲人群平均劑量需求低于西方人群。主要并發(fā)癥為出血，可通過(guò)維生素K、凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿逆轉(zhuǎn)。新型口服抗凝藥（NOACs）藥物名稱作用機(jī)制半衰期腎臟清除比例給藥頻次達(dá)比加群直接凝血酶抑制劑12-17小時(shí)80%每日兩次利伐沙班直接Xa因子抑制劑5-9小時(shí)33%每日一次阿哌沙班直接Xa因子抑制劑8-15小時(shí)27%每日兩次依度沙班直接Xa因子抑制劑10-14小時(shí)50%每日一次新型口服抗凝藥與傳統(tǒng)華法林相比具有多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)：起效迅速(2-4小時(shí))；半衰期相對(duì)較短；劑量固定，無(wú)需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)；食物和藥物相互作用少；出血風(fēng)險(xiǎn)可能更低，特別是顱內(nèi)出血。然而也存在一些局限性，如大多數(shù)缺乏特異性解毒劑(達(dá)比加群除外)，腎功能不全患者使用受限，無(wú)法用于機(jī)械瓣膜患者。在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，NOACs預(yù)防卒中的有效性不劣于華法林，且總體出血風(fēng)險(xiǎn)較低。NOACs在深靜脈血栓/肺栓塞治療中也顯示了與常規(guī)治療相當(dāng)?shù)挠行院透玫陌踩?。急性冠脈綜合征后抗凝，阿哌沙班和利伐沙班有相關(guān)研究，但尚未獲得廣泛推薦。在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者具體情況(年齡、腎功能、出血風(fēng)險(xiǎn)、依從性等)選擇合適的抗凝藥物。抗血小板藥物阿司匹林通過(guò)不可逆抑制環(huán)氧合酶-1(COX-1)阻斷血小板合成血栓素A2，抑制血小板聚集。是冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的基石，適用于幾乎所有冠心病患者。急性期負(fù)荷量150-300mg，維持劑量75-100mg/日。氯吡格雷噻吩吡啶類藥物，通過(guò)阻斷P2Y12受體抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集。作為前體藥物需肝臟CYP酶活化，個(gè)體反應(yīng)差異較大。急性冠脈綜合征負(fù)荷量300-600mg，維持劑量75mg/日。與阿司匹林聯(lián)用稱為"雙抗"。替格瑞洛非噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，不需要肝臟活化，起效更快，抑制血小板作用更強(qiáng)。急性冠脈綜合征首選，尤其是高?；颊吆托栊蠵CI者。負(fù)荷量180mg，維持劑量90mg每日兩次，可能增加非手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。抗血小板藥物是急性冠脈綜合征治療的基石，能顯著降低心血管事件發(fā)生率。雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)，即阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑，是非ST段抬高型心肌梗死和接受冠脈支架置入患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。治療時(shí)程根據(jù)臨床情況、出血風(fēng)險(xiǎn)和支架類型調(diào)整，一般為12個(gè)月。阿司匹林藥理作用通過(guò)乙酰化環(huán)氧合酶-1(COX-1)的絲氨酸殘基，不可逆抑制該酶活性，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素H2和血栓素A2，進(jìn)而抑制血小板聚集。血小板壽命約8-10天，無(wú)蛋白質(zhì)合成能力，因此阿司匹林的抑制作用持續(xù)整個(gè)血小板生命周期。藥代動(dòng)力學(xué)口服吸收迅速，生物利用度約50-70%，腸溶片吸收較慢。血藥濃度峰值達(dá)到時(shí)間：普通片30分鐘，腸溶片3-4小時(shí)。半衰期僅15-20分鐘，但因不可逆抑制COX-1，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。肝臟水解為水楊酸鹽，主要經(jīng)腎臟排泄。臨床應(yīng)用急性冠脈綜合征(ACS)：開始治療應(yīng)立即嚼服負(fù)荷劑量(150-300mg)，隨后每日75-100mg長(zhǎng)期維持。冠心病一級(jí)預(yù)防：高危人群可考慮低劑量(75-100mg/日)。缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防：建議劑量50-325mg/日。外周動(dòng)脈疾病、糖尿病大血管病變也可獲益。阿司匹林是CCU最常用的抗血小板藥物，幾乎所有冠心病患者都應(yīng)長(zhǎng)期服用(除非有禁忌證)。在急性冠脈綜合征救治中，應(yīng)盡早給予負(fù)荷劑量，ISIS-2研究顯示可使急性心肌梗死死亡率降低23%。與P2Y12受體拮抗劑聯(lián)用時(shí)，抗血小板效果增強(qiáng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也增加。主要不良反應(yīng)包括胃腸道不適和出血(尤其是上消化道出血)、過(guò)敏反應(yīng)、腎功能不全和薩利茨酸中毒等。長(zhǎng)期使用低劑量并加用質(zhì)子泵抑制劑可降低胃腸道不良反應(yīng)。禁忌證包括活動(dòng)性消化道潰瘍或出血、阿司匹林過(guò)敏、未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝病和出血傾向等。氯吡格雷藥物代謝氯吡格雷是一種前體藥物，口服后約85%被血漿酯酶迅速水解為無(wú)活性代謝產(chǎn)物。剩余15%需經(jīng)肝臟CYP450酶系統(tǒng)(主要是CYP2C19)兩步代謝轉(zhuǎn)化為活性代謝物，這是個(gè)體反應(yīng)差異的主要原因。遺傳因素影響CYP2C19基因多態(tài)性顯著影響氯吡格雷療效。約15-30%的白種人和高達(dá)50%的亞洲人攜帶CYP2C19功能缺失等位基因，導(dǎo)致活性代謝物生成減少，藥效降低，臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加。這種"氯吡格雷抵抗"是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。臨床應(yīng)用策略急性冠脈綜合征患者負(fù)荷劑量300-600mg(PCI前優(yōu)先600mg)，維持劑量75mg每日一次。與阿司匹林聯(lián)合使用，ACS后一般維持12個(gè)月。高?；颊呷缬?氯吡格雷抵抗"，可考慮改用更強(qiáng)效的P2Y12受體拮抗劑如替格瑞洛。氯吡格雷是二代噻吩吡啶類抗血小板藥物，通過(guò)其活性代謝物不可逆結(jié)合血小板P2Y12受體，抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集。與前代藥物噻氯匹定相比，安全性更高，幾乎不引起中性粒細(xì)胞減少和血栓性血小板減少性紫癜。需注意的藥物相互作用包括：質(zhì)子泵抑制劑(特別是奧美拉唑)可能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19降低氯吡格雷療效；他汀類中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀可能增強(qiáng)療效；地西泮、萬(wàn)古霉素等可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。主要不良反應(yīng)包括出血(尤其是手術(shù)相關(guān))、皮疹、腹瀉等，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見。替格瑞洛藥理特點(diǎn)非噻吩吡啶類環(huán)戊基三唑嘧啶，作用于P2Y12受體但結(jié)合位點(diǎn)不同。是直接作用藥物，不需肝臟活化；可逆結(jié)合受體，藥效消退較快；抑制血小板作用更強(qiáng)，起效更快。臨床優(yōu)勢(shì)PLATO研究證實(shí)，與氯吡格雷相比，替格瑞洛在ACS患者中可降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(diǎn)(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%)，且全因死亡率降低22%，不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。用藥方案負(fù)荷劑量180mg，隨后90mg每日兩次(或長(zhǎng)期維持60mg每日兩次)。應(yīng)與低劑量阿司匹林(≤100mg)聯(lián)用，高劑量阿司匹林可能降低療效。ACS后一般維持12個(gè)月，特殊高?；颊呖裳娱L(zhǎng)。特殊注意事項(xiàng)呼吸困難(約14%患者)是特有不良反應(yīng)，多在用藥首周出現(xiàn)，通常輕微且自限性，嚴(yán)重者需停藥；增加非手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)；停藥前3-5天需停用，以防術(shù)中出血；與CYP3A4抑制劑(如酮康唑)和底物合用需謹(jǐn)慎。替格瑞洛是目前臨床使用的最強(qiáng)效口服抗血小板藥物之一，已成為急性冠脈綜合征特別是高危患者的首選P2Y12受體拮抗劑。其獨(dú)特的可逆結(jié)合特性使藥效消退較快(約3天)，對(duì)需緊急手術(shù)的患者更為安全。鎮(zhèn)靜藥與鎮(zhèn)痛藥在CCU的應(yīng)用鎮(zhèn)靜深度評(píng)估Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)、BIS監(jiān)測(cè)輕度鎮(zhèn)靜藥物苯二氮?類(咪達(dá)唑侖、地西泮)、右美托咪定3深度鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮4鎮(zhèn)痛藥物阿片類(芬太尼、嗎啡、瑞芬太尼)、非甾體抗炎藥CCU中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)治療措施，可減輕患者不適、焦慮和疼痛，降低氧耗和心肌負(fù)擔(dān)，便于機(jī)械通氣和各種醫(yī)療操作。合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能改善患者預(yù)后，但過(guò)度鎮(zhèn)靜可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，增加呼吸抑制和譫妄風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)病情輕重、預(yù)期治療時(shí)間和藥物特性選擇合適藥物和給藥方式。痛得早于鎮(zhèn)靜，充分鎮(zhèn)痛可減少鎮(zhèn)靜藥需求。應(yīng)采用目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜策略，定期評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整藥物劑量，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜。對(duì)于機(jī)械通氣患者，每日喚醒評(píng)估有助于減少呼吸機(jī)使用時(shí)間和并發(fā)癥。苯二氮?類（咪達(dá)唑侖）1初始鎮(zhèn)靜咪達(dá)唑侖0.03-0.1mg/kg靜脈推注，起效迅速(1-2分鐘)，觀察鎮(zhèn)靜效果持續(xù)鎮(zhèn)靜0.02-0.1mg/kg/h持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分(如RASS)調(diào)整劑量定期評(píng)估每4小時(shí)評(píng)估一次鎮(zhèn)靜深度，RASS目標(biāo)通常為-2至0分(輕度鎮(zhèn)靜)藥物停用避免突然停藥，應(yīng)逐漸減量(每8-12小時(shí)減少20-40%)，監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)戒斷癥狀咪達(dá)唑侖是CCU最常用的苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑，通過(guò)增強(qiáng)γ-氨基丁酸(GABA)的抑制作用發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮和遺忘效果。水溶性好，可靜脈給藥，分布容積大，脂溶性高，能迅速穿透血腦屏障起效。主要在肝臟代謝為活性代謝物α-羥基咪達(dá)唑侖，經(jīng)腎臟排泄。使用注意事項(xiàng)：肝腎功能不全患者需減量，避免蓄積；老年患者對(duì)藥物更敏感，初始劑量應(yīng)減少50%；長(zhǎng)期使用(>3天)可能導(dǎo)致耐受性和戒斷癥狀；可抑制呼吸，需密切監(jiān)測(cè)呼吸功能；如出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜可使用特異性拮抗劑氟馬西尼(0.1-0.2mg靜推，必要時(shí)重復(fù))。與阿片類藥物合用時(shí)增強(qiáng)呼吸抑制作用，需謹(jǐn)慎。芬太尼50-100鎮(zhèn)痛劑量(μg)標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛起始劑量，可根據(jù)體重和疼痛程度調(diào)整2-3起效時(shí)間(分鐘)靜脈給藥后迅速起效，作用強(qiáng)度明顯高于嗎啡30-60作用持續(xù)(分鐘)單次給藥后作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，適合短期操作鎮(zhèn)痛芬太尼是一種合成阿片類藥物，效力約為嗎啡的80-100倍，主要通過(guò)μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)為脂溶性高，分布迅速，能快速穿透血腦屏障，起效快；蛋白結(jié)合率高(80-85%)，主要在肝臟代謝，無(wú)活性代謝產(chǎn)物；半衰期短(分布半衰期約4-6分鐘，消除半衰期約3-4小時(shí))。在CCU中，芬太尼主要用于侵入性操作鎮(zhèn)痛(如動(dòng)脈穿刺、中心靜脈置管、胸導(dǎo)管)、機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛、急性心肌梗死疼痛控制等。與嗎啡相比，芬太尼釋放組胺少，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，很少引起低血壓和支氣管痙攣，特別適合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者。持續(xù)泵入時(shí)，劑量一般為1-2μg/kg/h，需根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整。主要不良反應(yīng)為呼吸抑制、肌肉僵硬、瘙癢、尿潴留等，可被納洛酮拮抗。嗎啡藥理作用嗎啡是天然阿片類藥物，主要通過(guò)μ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。在心血管系統(tǒng)方面，具有獨(dú)特的血管擴(kuò)張作用，可降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量。同時(shí)可緩解交感神經(jīng)興奮，減輕焦慮，進(jìn)一步降低心肌需氧量。臨床應(yīng)用在CCU中主要用于：急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛緩解急性肺水腫的對(duì)癥治療(減輕呼吸困難,降低前后負(fù)荷)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜癌性心包填塞等終末期疾病的姑息治療注意事項(xiàng)使用時(shí)需注意：劑量:初始2-4mg靜脈推注，可每5-15分鐘重復(fù)，直至疼痛緩解老年患者、肝腎功能不全者需減量可引起呼吸抑制、低血壓、胃腸道反應(yīng)增加抗血小板藥物作用時(shí)間嗎啡在急性冠脈綜合征治療中有悠久歷史，但近年來(lái)其地位有所下降。最新指南不再常規(guī)推薦用于STEMI患者，主要原因是可能延遲抗血小板藥物吸收和作用，增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于持續(xù)胸痛、急性肺水腫患者，嗎啡仍具有重要治療價(jià)值。與芬太尼相比，嗎啡具有更明顯的組胺釋放作用，可能導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。嗎啡主要在肝臟代謝為嗎啡-6-葡萄糖醛酸和嗎啡-3-葡萄糖醛酸，前者具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用且可穿過(guò)血腦屏障；后者不穿過(guò)血腦屏障但可引起外周不良反應(yīng)。腎功能不全患者代謝產(chǎn)物可蓄積，增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。腎上腺激素類藥物糖皮質(zhì)激素主要包括氫化可的松、潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等，具有抗炎、免疫抑制、抗過(guò)敏等作用。在CCU主要用于過(guò)敏反應(yīng)、自身免疫性心肌炎、終末期癌癥患者和器官移植排斥反應(yīng)等情況。鹽皮質(zhì)激素主要是醛固酮，調(diào)節(jié)水鈉平衡和鉀排泄。臨床上使用的是醛固酮拮抗劑(如螺內(nèi)酯、依普利酮)，阻斷其作用，用于心力衰竭、肝硬化腹水、原發(fā)性醛固酮增多癥等。兒茶酚胺類包括腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等，作用于α和β受體。在CCU主要用于休克、心臟驟停、急性心力衰竭、過(guò)敏反應(yīng)等情況，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力和收縮血管維持器官灌注。腎上腺激素類藥物在CCU疾病治療中扮演多重角色。糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)細(xì)胞核內(nèi)受體發(fā)揮作用，潛伏期長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)至數(shù)日)，主要用于抗炎和免疫調(diào)節(jié)；而兒茶酚胺類藥物通過(guò)膜受體發(fā)揮作用，起效迅速(數(shù)秒至數(shù)分鐘)，主要用于急性循環(huán)支持。使用腎上腺激素類藥物需注意其多系統(tǒng)影響。糖皮質(zhì)激素可引起水鈉潴留、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用需逐漸減量以避免腎上腺皮質(zhì)功能抑制；兒茶酚胺類可引起心律失常、缺血、組織壞死等不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測(cè)心電圖和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。腎上腺激素類藥物的選擇和劑量應(yīng)基于明確的治療目標(biāo)，結(jié)合患者具體情況個(gè)體化使用。糖皮質(zhì)激素藥物名稱相對(duì)效力相對(duì)鈉潴留作用半衰期(小時(shí))等效劑量(mg)氫化可的松118-1220潑尼松40.812-365甲潑尼龍50.512-364地塞米松25036-720.75在CCU中，糖皮質(zhì)激素主要用于以下情況：急性過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏性休克(首選氫化可的松100-500mg靜脈注射)；急性心肌炎，特別是自身免疫性和病毒性心肌炎(甲潑尼龍1g/日×3天，隨后口服潑尼松逐漸減量)；心包炎和心肌梗死后心包炎(口服潑尼松30-60mg/日，2-4周內(nèi)逐漸減量)；難治性心力衰竭(低劑量)。使用中需注意潛在的心血管不良反應(yīng)，包括水鈉潴留導(dǎo)致的血容量增加、高血壓、高血糖、電解質(zhì)紊亂(低鉀)、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加等。長(zhǎng)期使用大劑量糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致繼發(fā)性心肌病。在糖尿病、高血壓、心力衰竭患者中使用需特別謹(jǐn)慎，必要時(shí)調(diào)整相關(guān)藥物劑量。急性應(yīng)用中，氫化可的松因其礦物皮質(zhì)激素作用較強(qiáng)，適合休克狀態(tài)；而甲潑尼龍和地塞米松因礦物皮質(zhì)激素作用較弱，更適合需要純抗炎作用的情況。常見藥物相互作用藥物相互作用是CCU患者用藥安全的重要挑戰(zhàn)，由于這類患者常需多種藥物聯(lián)合使用，相互作用風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。按照作用機(jī)制，相互作用可分為藥代動(dòng)力學(xué)相互作用(影響藥物吸收、分布、代謝或排泄)和藥效學(xué)相互作用(影響藥物在作用靶點(diǎn)的效應(yīng))。重要的相互作用包括：抗凝藥物相互作用(如胺碘酮增強(qiáng)華法林抗凝效應(yīng)，需減少華法林劑量30-50%)；高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)(ACEI/ARB與鉀保留利尿劑聯(lián)用)；負(fù)性肌力和傳導(dǎo)