中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS12─2020

成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理

Oralcareforadultmechanicallyventilatedpatientswithorotrachealintubation

2021-02-01發(fā)布2021-05-01實(shí)施

發(fā)布

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

T/CNAS12－2020

成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理

1范圍

本文件規(guī)定了成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理的基本要求、評(píng)估及操作要點(diǎn)。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用

文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）

適用于本文件。

WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范

WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

經(jīng)口氣管插管術(shù)orotrachealintubation

將氣管導(dǎo)管通過(guò)口腔經(jīng)聲門置入氣管，為氣道通暢、通氣供氧等提供最佳條件的一種技術(shù)。

3.2

聲門下吸引subglotticsecretiondrainage

應(yīng)用帶有聲門下吸引裝置的氣管導(dǎo)管，通過(guò)負(fù)壓吸引，直接吸引積聚在氣囊上方的分泌物的方

法。

4基本要求

4.1操作前后手衛(wèi)生應(yīng)遵守WS/T313的規(guī)定。

4.2對(duì)于患有呼吸道傳染性疾病的患者，應(yīng)按照WS/T311中的規(guī)定進(jìn)行隔離和自我防護(hù)。

4.3應(yīng)每6～8h進(jìn)行1次口腔護(hù)理。

4.4應(yīng)雙人操作，保持氣管插管末端至門齒的距離不變。

4.5應(yīng)監(jiān)測(cè)并維持氣管插管氣囊壓力在25～30cmHO。

2

4.6對(duì)于無(wú)禁忌證患者，應(yīng)抬高床頭≥30°，頭偏向一側(cè)。

5評(píng)估

5.1應(yīng)評(píng)估患者的意識(shí)、生命體征、血氧飽和度、配合程度等。

1T/CNAS12－2020

5.2應(yīng)評(píng)估機(jī)械通氣潮氣量、氣道壓力、報(bào)警限等參數(shù)。

5.3應(yīng)評(píng)估氣管插管有無(wú)移位及氣道通暢情況。

5.4應(yīng)評(píng)估口腔衛(wèi)生狀況（如牙齒、牙齦、舌、黏膜、唾液、口唇、氣味等）及口腔周圍皮膚。

6操作要點(diǎn)

6.1應(yīng)首選沖洗結(jié)合刷洗法，對(duì)于Ⅱ級(jí)及以上口腔黏膜炎（見附錄A）、有出血或出血傾向的患者，

宜選擇沖洗結(jié)合擦拭法。

6.2可選擇生理鹽水、0.12%氯己定含漱液等進(jìn)行口腔護(hù)理。使用含漱液時(shí)，應(yīng)確認(rèn)無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

6.3應(yīng)按附錄B中指明的流程進(jìn)行口腔護(hù)理，方法見附錄C、附錄D。

6.4應(yīng)以下頜為支點(diǎn)，以拇指和食指固定氣管插管。

6.5清潔一側(cè)口腔時(shí)，應(yīng)將氣管插管移向?qū)?cè)臼齒處。

6.6應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免觸及咽喉部。

6.7應(yīng)將負(fù)壓吸引值控制在-80～-120mmHg，按需進(jìn)行口鼻、氣道、聲門下吸引。

6.8應(yīng)觀察吸引液的顏色、性質(zhì)、量，沖洗時(shí)注液速度不宜過(guò)快，擦拭時(shí)棉球以不滴水為宜。

6.9應(yīng)避免氣管插管及固定裝置壓迫舌或口唇。

6.10應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)運(yùn)行狀況及患者對(duì)機(jī)械通氣的反應(yīng)，觀察有無(wú)呼吸困難、人機(jī)對(duì)抗等。

6.11口腔護(hù)理中若出現(xiàn)氣管插管脫出、受損等異常情況，應(yīng)及時(shí)處理（見附錄E）。

2T/CNAS12－2020

附錄A

（資料性）

WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)口腔黏膜無(wú)異常

I級(jí)口腔黏膜有1～2個(gè)小于1.0cm的潰瘍

Ⅱ級(jí)口腔黏膜有1個(gè)大于1.0cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍

Ⅲ級(jí)口腔黏膜有2個(gè)大于1.0cm的潰瘍和數(shù)個(gè)小潰瘍

Ⅳ級(jí)口腔黏膜有2個(gè)以上大于1.0cm的潰瘍和/或融合潰瘍

v

3T/CNAS12－2020

附錄B

（規(guī)范性）

成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理流程

4T/CNAS12－2020

附錄C

（資料性）

成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理方式

1.沖洗結(jié)合刷洗法2.沖洗結(jié)合擦拭法—沖洗3.沖洗結(jié)合擦拭法—擦拭

5T/CNAS12－2020

附錄D

（資料性）

成人經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理手法（以刷洗法為例）

1.內(nèi)外側(cè)面顫動(dòng)/縱向刷2.咬合面前后來(lái)回刷3.頰部弧形刷

4.舌面由內(nèi)向外刷5.舌下由內(nèi)向外刷6.硬腭由內(nèi)向外刷7.氣管插管由內(nèi)向外刷

6T/CNAS12－2020

附錄E

（資料性）

異常情況及處理措施

異常情況主要表現(xiàn)處理措施

氣管插管脫出氣管插管外露長(zhǎng)度變長(zhǎng)，喉部發(fā)聲，呼吸立即給予吸氧或簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，必要

機(jī)低潮氣量或低壓報(bào)警，呼吸急促、發(fā)紺、時(shí)協(xié)助醫(yī)生重新置管

血氧飽和度下降

氣管插管受損插管管腔變形或破損，氣道壓力過(guò)高，呼立即解除壓迫，妥善固定牙墊及氣管插管；

吸困難，血氧飽和度下降若插管無(wú)法維持通氣，立即氣囊放氣，給予

吸氧或簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)

生更換氣管插管

氣管插管誤入支氣管氣管插管外露長(zhǎng)度變短，一側(cè)胸廓起伏減立即行氣道及口咽部分泌物吸引，氣囊放

弱、呼吸音減弱或消失，血氧飽和度下降氣，調(diào)整氣管插管末端至門齒（22±2）cm，

聽診雙肺呼吸音對(duì)稱，必要時(shí)行胸片確認(rèn)

誤吸、窒息嗆咳、氣道壓力過(guò)高，呼吸窘迫，煩躁不立即清除誤吸物，提高吸入氧濃度，調(diào)整氣

安，血氧飽和度下降囊壓力至25～30cmHO，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生

2

行纖維支氣管鏡治療

惡心、嘔吐上腹部不適、緊迫欲吐，皮膚蒼白