早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持歡迎參加早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持專題講座。作為新生兒重癥監(jiān)護(hù)和營養(yǎng)支持領(lǐng)域的重要課題，早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理對促進(jìn)這些特殊嬰兒的健康發(fā)育和長期預(yù)后至關(guān)重要。本次講座將系統(tǒng)介紹早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)、營養(yǎng)需求評估、營養(yǎng)支持策略以及最新研究進(jìn)展。我們將分享臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，幫助醫(yī)護(hù)人員掌握早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的全面知識和技能。目錄早產(chǎn)兒基礎(chǔ)知識早產(chǎn)兒定義、流行病學(xué)與生理特點(diǎn)營養(yǎng)評估與需求營養(yǎng)狀況評估方法、理想生長速率、營養(yǎng)需求目標(biāo)營養(yǎng)支持策略腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、監(jiān)測與并發(fā)癥管理出院后管理早產(chǎn)兒定義早產(chǎn)兒胎齡小于37完成周的活產(chǎn)新生兒晚期早產(chǎn)兒胎齡34周0天至36周6天出生的新生兒極早產(chǎn)兒胎齡小于28周的早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒是指胎齡不足37周的活產(chǎn)嬰兒，根據(jù)出生時的胎齡，可進(jìn)一步分為輕度早產(chǎn)兒（34-36+6周）、中度早產(chǎn)兒（32-33+6周）、重度早產(chǎn)兒（28-31+6周）和極重度早產(chǎn)兒（<28周）。對于出生體重，小于2500克為低出生體重兒，小于1500克為極低出生體重兒，小于1000克為超低出生體重兒。早產(chǎn)兒往往伴隨低出生體重，需要特殊的營養(yǎng)管理策略。早產(chǎn)兒流行病學(xué)7%中國早產(chǎn)率我國每年約有120萬早產(chǎn)兒出生10.6%全球早產(chǎn)率全球每年約有1500萬早產(chǎn)兒1/10新生兒死亡比例早產(chǎn)并發(fā)癥是新生兒死亡的主要原因早產(chǎn)是全球范圍內(nèi)新生兒死亡的主要原因之一，我國早產(chǎn)率雖低于全球平均水平，但由于人口基數(shù)大，早產(chǎn)兒絕對數(shù)量仍然很高。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用和高齡產(chǎn)婦增多，早產(chǎn)率呈上升趨勢。營養(yǎng)不良是早產(chǎn)兒常見的并發(fā)癥，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持對降低早產(chǎn)兒死亡率和改善長期預(yù)后具有重要意義。因此，了解早產(chǎn)兒的流行病學(xué)特點(diǎn)對制定合理的營養(yǎng)支持策略至關(guān)重要。早產(chǎn)兒常見生理特點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)未成熟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不完善，吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調(diào)性差胃腸道功能不完善消化酶分泌不足，腸道蠕動弱，吸收能力差肝臟功能不完善糖原儲備少，糖異生能力差，易發(fā)生低血糖骨骼系統(tǒng)發(fā)育不足骨密度低，礦物質(zhì)儲備少，易發(fā)生代謝性骨病早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，代謝功能不成熟，這些生理特點(diǎn)為營養(yǎng)支持帶來了巨大挑戰(zhàn)。一方面，早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求高，為了補(bǔ)償在子宮外環(huán)境中的生長；另一方面，其消化吸收能力有限，無法像足月兒那樣有效攝取營養(yǎng)。早產(chǎn)兒面臨的營養(yǎng)問題高能量代謝需求每公斤體重的能量消耗高于足月兒，基礎(chǔ)代謝率高，儲備能力差消化吸收功能不足胃容量小，胃排空延遲，消化酶活性低，腸道吸收面積相對較小營養(yǎng)儲備缺乏體內(nèi)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)儲備少，易發(fā)生低血糖和其他營養(yǎng)代謝紊亂液體平衡易失調(diào)體內(nèi)水分比例高，皮膚屏障功能差，液體丟失多，電解質(zhì)平衡難以維持早產(chǎn)兒面臨嚴(yán)峻的營養(yǎng)挑戰(zhàn)。出生后斷絕了胎盤營養(yǎng)供應(yīng)，而其自身消化系統(tǒng)尚未準(zhǔn)備好接受全腸內(nèi)營養(yǎng)。這種"營養(yǎng)斷層"如果處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致生長遲緩和神經(jīng)發(fā)育不良。臨床上需要根據(jù)早產(chǎn)兒的特點(diǎn)制定個體化營養(yǎng)支持方案，既要滿足其高營養(yǎng)需求，又要避免超出其消化吸收能力的負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)支持的重要性促進(jìn)體格生長幫助早產(chǎn)兒達(dá)到接近胎兒宮內(nèi)生長速率優(yōu)化神經(jīng)發(fā)育支持腦發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)成熟增強(qiáng)免疫功能降低感染風(fēng)險，減少住院時間改善長期預(yù)后減少成年期慢性疾病發(fā)生風(fēng)險合理的營養(yǎng)支持是早產(chǎn)兒救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響早產(chǎn)兒的短期存活和長期發(fā)育。研究表明，早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)可明顯改善早產(chǎn)兒的生長發(fā)育指標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。同時，生命早期的營養(yǎng)狀況與成年后的健康密切相關(guān)。營養(yǎng)不良可能通過表觀遺傳修飾等機(jī)制影響代謝編程，增加成年后心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的風(fēng)險。因此，優(yōu)化早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持具有終身意義。早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求目標(biāo)生長速度接近宮內(nèi)水平體重、身長、頭圍增長匹配胎兒生長曲線生化指標(biāo)穩(wěn)定正常電解質(zhì)、血糖、血脂等指標(biāo)維持在正常范圍功能發(fā)育進(jìn)展良好神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等器官功能發(fā)育正常制定早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持計(jì)劃的核心目標(biāo)是使其生長速度接近同胎齡胎兒在宮內(nèi)的生長速度。根據(jù)中國早產(chǎn)兒生長曲線，極低出生體重兒（<1500g）的理想增長目標(biāo)為每天體重增加15-20g/kg，每周身長增加1cm，每周頭圍增加0.8-1cm。營養(yǎng)支持的另一重要目標(biāo)是避免營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥，如骨代謝異常、貧血、生長發(fā)育遲緩等。營養(yǎng)攝入既要滿足當(dāng)前生長需求，又要為未來的器官發(fā)育和功能成熟奠定基礎(chǔ)。評價早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的方法人體測量學(xué)指標(biāo)體重：每日測量，評估生長速度身長：每周測量，反映骨骼生長頭圍：每周測量，反映腦發(fā)育上臂圍：反映肌肉和脂肪儲備生化指標(biāo)血清白蛋白：評估蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況血紅蛋白：評估鐵營養(yǎng)狀況血鈣、磷、堿性磷酸酶：評估骨代謝血糖、電解質(zhì)：評估代謝穩(wěn)定性評價早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況需要綜合多方面指標(biāo)。體格測量是基本方法，定期記錄體重、身長和頭圍數(shù)據(jù)，并與標(biāo)準(zhǔn)生長曲線比較。生化指標(biāo)可反映特定營養(yǎng)素狀況，但需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷。除了常規(guī)指標(biāo)外，近年來一些新技術(shù)如雙能X線吸收法（DEXA）、生物電阻抗分析（BIA）等被用于評估早產(chǎn)兒體成分，可更精確地反映脂肪和瘦體組織的生長情況，但這些技術(shù)在臨床常規(guī)應(yīng)用仍有一定局限性。早產(chǎn)兒理想生長速率體重增長速率(g/kg/d)頭圍增長速率(cm/周)早產(chǎn)兒的理想生長速率應(yīng)盡量接近同胎齡胎兒在宮內(nèi)的生長速度。一般來說，生后穩(wěn)定期早產(chǎn)兒的體重增長目標(biāo)為15-20g/kg/天，身長增長約為0.8-1.1cm/周，頭圍增長約為0.8-1.0cm/周。在生后最初幾天，早產(chǎn)兒會有生理性體重下降，通常不超過出生體重的15%，并應(yīng)在1-2周內(nèi)恢復(fù)到出生體重。之后，隨著營養(yǎng)支持的優(yōu)化，生長速率會逐漸接近理想目標(biāo)。需要注意的是，過快的體重增長可能主要是脂肪堆積而非肌肉和器官生長，應(yīng)追求均衡的生長模式?？傮w營養(yǎng)支持策略急性期全腸外營養(yǎng)生后即刻開始，提供全部營養(yǎng)需求過渡期腸內(nèi)外結(jié)合開始少量腸內(nèi)喂養(yǎng)，逐步減少腸外營養(yǎng)恢復(fù)期全腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)，優(yōu)化生長發(fā)育出院后營養(yǎng)管理繼續(xù)強(qiáng)化營養(yǎng)，定期隨訪評估早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持應(yīng)采取"腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先，腸外營養(yǎng)補(bǔ)充"的總體策略。研究表明，盡早開始腸內(nèi)微量喂養(yǎng)有助于促進(jìn)胃腸道發(fā)育和成熟，減少膽汁淤積和腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。理想的營養(yǎng)支持流程是：生后立即開始腸外營養(yǎng)，同時在臨床條件允許時盡早開始微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（trophicfeeding），隨著腸內(nèi)喂養(yǎng)量的增加，逐步減少腸外營養(yǎng)，最終過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)。這種"雙軌并行，逐步過渡"的策略可確保早產(chǎn)兒在任何階段都能獲得充分的營養(yǎng)支持。何時開始營養(yǎng)支持出生后1小時內(nèi)評估臨床狀況，制定營養(yǎng)計(jì)劃出生后2-6小時開始靜脈給予葡萄糖和氨基酸出生后24-48小時添加靜脈脂肪乳劑臨床穩(wěn)定后開始微量腸內(nèi)喂養(yǎng)（10-20ml/kg/天）早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持應(yīng)遵循"早期開始、積極補(bǔ)充"的原則。研究表明，生后早期即開始適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可減少生長遲緩，改善神經(jīng)發(fā)育預(yù)后。與傳統(tǒng)的"等待策略"相比，早期開始營養(yǎng)支持可顯著減少累積營養(yǎng)赤字。對于極低出生體重兒和超低出生體重兒，生后應(yīng)立即開始腸外營養(yǎng)，提供足夠的葡萄糖、氨基酸和脂肪。臨床狀況允許時，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)微量喂養(yǎng)，即使很小的喂養(yǎng)量也有助于促進(jìn)腸道成熟和預(yù)防腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥。初始營養(yǎng)模式選擇評估因素完全腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外結(jié)合完全腸內(nèi)營養(yǎng)胎齡<28周28-32周>32周體重<1000g1000-1500g>1500g臨床狀態(tài)不穩(wěn)定逐漸穩(wěn)定相對穩(wěn)定胃腸功能明顯不成熟部分成熟相對成熟初始營養(yǎng)模式選擇需綜合考慮早產(chǎn)兒的胎齡、出生體重、臨床狀況和胃腸道功能。一般而言，胎齡越小、體重越低的早產(chǎn)兒，其胃腸道功能越不成熟，越需要依賴腸外營養(yǎng)提供初始營養(yǎng)支持。對于極早產(chǎn)兒（<28周）或超低出生體重兒（<1000g），通常需要先開始完全腸外營養(yǎng)，待臨床狀況穩(wěn)定后嘗試微量腸內(nèi)喂養(yǎng)。而對于晚期早產(chǎn)兒（>34周），如無特殊禁忌證，可嘗試直接開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。大多數(shù)情況下，腸內(nèi)外結(jié)合的營養(yǎng)支持模式更適合中重度早產(chǎn)兒，可同時獲得兩種喂養(yǎng)方式的優(yōu)勢。腸外營養(yǎng)定義靜脈給予營養(yǎng)素通過靜脈通路直接將各種營養(yǎng)素輸送到血液循環(huán)，繞過消化道營養(yǎng)液組成全面包含碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素和微量元素等所有必需營養(yǎng)素特殊無菌制備要求嚴(yán)格的無菌配制環(huán)境和程序，預(yù)防感染和不相容反應(yīng)腸外營養(yǎng)是指通過靜脈途徑向患者提供營養(yǎng)物質(zhì)的方法，特別適用于胃腸道功能不全或不能耐受足夠腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。對于早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重兒，腸外營養(yǎng)在早期營養(yǎng)支持中起著至關(guān)重要的作用。腸外營養(yǎng)液通常在藥劑科的無菌條件下配制，包含氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素和維生素等成分。根據(jù)給藥途徑可分為中心靜脈營養(yǎng)和外周靜脈營養(yǎng)，對于需要長期腸外營養(yǎng)的早產(chǎn)兒，通常選擇中心靜脈途徑。腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證極低/超低出生體重出生體重<1500g，尤其是<1000g的早產(chǎn)兒，胃腸道功能顯著不成熟，難以通過腸內(nèi)途徑獲取足夠營養(yǎng)胃腸道功能障礙壞死性小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、短腸綜合征等導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)無法耐受或吸收不良嚴(yán)重呼吸循環(huán)問題嚴(yán)重呼吸窘迫綜合征、肺動脈高壓等影響腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性的疾病狀態(tài)過渡性補(bǔ)充腸內(nèi)營養(yǎng)正在建立但尚未達(dá)到目標(biāo)量時的補(bǔ)充性營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)在早產(chǎn)兒特定情況下是必要的救命措施。對于極早產(chǎn)兒，生后立即開始腸外營養(yǎng)是防止急性蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良的關(guān)鍵。研究表明，生后早期適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)和能量攝入與神經(jīng)發(fā)育結(jié)局改善相關(guān)。隨著腸內(nèi)喂養(yǎng)的建立，腸外營養(yǎng)應(yīng)逐步減少并最終撤除。然而，在某些特殊情況下，如嚴(yán)重胃腸道疾病，可能需要長期甚至回家腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)適應(yīng)證的確定應(yīng)基于個體化評估和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)決策。腸外營養(yǎng)的組成水基本液體需求：80-150ml/kg/天蛋白質(zhì)氨基酸溶液：2-4g/kg/天碳水化合物葡萄糖溶液：6-12mg/kg/分鐘脂肪脂肪乳劑：1-3g/kg/天電解質(zhì)和礦物質(zhì)鈉、鉀、鈣、磷、鎂等維生素和微量元素脂溶性和水溶性維生素、鋅、銅等腸外營養(yǎng)液的組成應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的胎齡、體重、疾病狀態(tài)和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行個體化調(diào)整。營養(yǎng)液中的各成分需要精確計(jì)算，以滿足生長需求同時避免代謝并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)配方在臨床中越來越受到重視，相比個體化配方，標(biāo)準(zhǔn)化配方可減少配制錯誤，提高營養(yǎng)支持的及時性和有效性。但對于特殊情況的早產(chǎn)兒，如肝功能不全、腎功能障礙或電解質(zhì)紊亂，仍需個體化調(diào)整營養(yǎng)液組成。腸外能量供應(yīng)方案早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)的能量供應(yīng)應(yīng)遵循逐步增加的原則。首日通常從40-60kcal/kg/天開始，根據(jù)耐受情況逐日遞增，目標(biāo)達(dá)到100-120kcal/kg/天。能量主要來源于碳水化合物（葡萄糖）和脂肪，兩者比例應(yīng)保持平衡。葡萄糖起始濃度通常為5-7%，提供4-6mg/kg/分鐘的葡萄糖輸注率，可根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果逐步增加至10-12.5%。脂肪乳起始劑量為0.5-1g/kg/天，可逐步增加至3g/kg/天。需注意監(jiān)測血糖和血脂水平，避免高血糖和高脂血癥。腸外蛋白質(zhì)補(bǔ)充早期高蛋白策略生后24小時內(nèi)開始，首日提供1.5-2g/kg/天氨基酸，預(yù)防蛋白質(zhì)分解代謝逐步增加蛋白攝入每日增加0.5-1g/kg，3-4天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)攝入量3-4g/kg/天維持穩(wěn)定蛋白供應(yīng)根據(jù)生化指標(biāo)監(jiān)測調(diào)整，確保正氮平衡和良好生長早產(chǎn)兒對蛋白質(zhì)的需求高于足月兒，特別是極低出生體重兒，需要更高的蛋白質(zhì)攝入才能實(shí)現(xiàn)理想生長速率。早期開始足量氨基酸補(bǔ)充（生后24小時內(nèi)≥2g/kg/天）已被證明安全有效，可減少蛋白質(zhì)分解代謝，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。臨床研究表明，早期高蛋白策略與更好的體格生長和神經(jīng)發(fā)育結(jié)局相關(guān)。目前推薦的早產(chǎn)兒腸外蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)為3-4g/kg/天。應(yīng)注意監(jiān)測血尿素氮和氨水平，防止蛋白質(zhì)負(fù)荷過高帶來的代謝負(fù)擔(dān)。氨基酸溶液選擇應(yīng)優(yōu)先考慮專為新生兒設(shè)計(jì)的配方。腸外脂肪補(bǔ)充脂肪乳是早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)中重要的能量來源和必需脂肪酸供應(yīng)源。傳統(tǒng)脂肪乳主要基于大豆油，富含ω-6脂肪酸；新型脂肪乳通常添加魚油、橄欖油或中鏈脂肪酸，改善脂肪酸構(gòu)成，減少炎癥反應(yīng)。脂肪乳的起始劑量通常為0.5-1g/kg/天，每日增加0.5g/kg，逐步達(dá)到目標(biāo)攝入量2-3g/kg/天。輸注速度不宜過快，推薦在至少20小時內(nèi)緩慢輸注，減少血脂異常和呼吸功能影響。監(jiān)測血清甘油三酯水平，維持在150-200mg/dl以下。腸外碳水化合物補(bǔ)充葡萄糖起始劑量4-6mg/kg/分鐘，相當(dāng)于5-7%葡萄糖溶液遞增策略每日增加1-2mg/kg/分鐘，監(jiān)測血糖調(diào)整目標(biāo)輸注率最高12-14mg/kg/分鐘，避免超過肝臟葡萄糖氧化能力高危情況極低體重兒、應(yīng)激狀態(tài)、激素治療時需謹(jǐn)慎遞增葡萄糖是早產(chǎn)兒能量供應(yīng)的主要碳水化合物來源，特別是在生后早期。早產(chǎn)兒因肝糖原儲備少，糖異生能力差，需要持續(xù)的葡萄糖輸注維持正常血糖水平。同時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對葡萄糖高度依賴，保證充足的葡萄糖供應(yīng)對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育至關(guān)重要。然而，過高的葡萄糖輸注率可能導(dǎo)致高血糖，增加感染和死亡風(fēng)險。因此，需密切監(jiān)測血糖水平，維持在4.4-8.3mmol/L范圍。如出現(xiàn)持續(xù)高血糖（>10mmol/L），應(yīng)考慮減少葡萄糖輸注率或使用胰島素治療。微量元素及維生素添加營養(yǎng)素推薦劑量生理功能缺乏表現(xiàn)鋅400-500μg/kg/天酶功能、免疫、DNA合成皮疹、生長遲緩、免疫力下降鐵200-250μg/kg/天血紅蛋白合成、氧運(yùn)輸貧血、神經(jīng)發(fā)育遲滯維生素A700-1500IU/天上皮完整性、視覺、免疫視力問題、免疫力下降維生素D400-1000IU/天鈣磷代謝、骨礦化佝僂病、低鈣血癥微量元素和維生素是早產(chǎn)兒腸外營養(yǎng)不可或缺的組成部分，參與多種生理過程和酶系統(tǒng)功能。早產(chǎn)兒體內(nèi)儲備不足，需及時補(bǔ)充。微量元素（鋅、銅、硒、錳等）通常在腸外營養(yǎng)開始后即添加，維生素（脂溶性和水溶性）則根據(jù)臨床狀況和胃腸功能在適當(dāng)時機(jī)添加。鐵是早產(chǎn)兒常缺乏的微量元素，與貧血和神經(jīng)發(fā)育密切相關(guān)。腸外營養(yǎng)中一般不含鐵，待轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)后需補(bǔ)充。維生素A和D對早產(chǎn)兒尤為重要，前者參與肺發(fā)育，后者影響骨礦化。因光照和氧化等因素，腸外營養(yǎng)中的維生素可能損失，應(yīng)考慮增加劑量并注意遮光保存。腸外營養(yǎng)實(shí)施要點(diǎn)靜脈通路選擇短期(<7天)可考慮外周靜脈；長期營養(yǎng)支持應(yīng)建立中心靜脈通路(PICC線或臍靜脈導(dǎo)管)營養(yǎng)液配制在藥劑科或?qū)I(yè)配液中心，嚴(yán)格無菌操作，24小時內(nèi)使用；注意成分相容性輸注速率控制葡萄糖和氨基酸可持續(xù)輸注；脂肪乳通常20-24小時勻速輸注，避免短時間快速輸注管路維護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染；使用專用管路和過濾器腸外營養(yǎng)實(shí)施過程中，靜脈通路的選擇和維護(hù)至關(guān)重要。對于需要長期腸外營養(yǎng)的早產(chǎn)兒，經(jīng)外周插入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是常用選擇，其優(yōu)點(diǎn)是并發(fā)癥少、可保留時間長。導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈或下腔靜脈，避免心腔內(nèi)位置。營養(yǎng)液配制應(yīng)在層流柜下進(jìn)行，由經(jīng)過培訓(xùn)的藥師操作。配制順序通常為氨基酸→葡萄糖→電解質(zhì)→微量元素→維生素→脂肪乳。脂肪乳可與其他成分混合為全合一制劑，也可單獨(dú)輸注。所有腸外營養(yǎng)液都應(yīng)通過0.22μm終端過濾器輸注，減少微粒和細(xì)菌污染風(fēng)險。腸外營養(yǎng)支持監(jiān)測每日臨床監(jiān)測體重、液體出入量、體溫、血壓、呼吸實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂生長指標(biāo)評價體重、身長、頭圍變化與標(biāo)準(zhǔn)曲線比較腸外營養(yǎng)支持過程中需進(jìn)行全面、系統(tǒng)的監(jiān)測，以確保營養(yǎng)支持的有效性和安全性。臨床監(jiān)測項(xiàng)目包括活力體征、液體平衡、肝臟大小、黃疸程度等。實(shí)驗(yàn)室檢查頻率依據(jù)嬰兒狀況調(diào)整，一般開始時每日檢測血糖和電解質(zhì)，穩(wěn)定后可減少至每周2-3次。特別需要關(guān)注肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素、直接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等，以早期發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病。血脂監(jiān)測對調(diào)整脂肪乳劑量至關(guān)重要，尤其是已知有高脂血癥風(fēng)險的早產(chǎn)兒。定期評估體格生長指標(biāo)，確保營養(yǎng)支持達(dá)到促進(jìn)生長的目標(biāo)。腸外營養(yǎng)可能并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥高/低血糖電解質(zhì)紊亂高脂血癥酸堿失衡高氨血癥腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病膽汁淤積肝臟酶異常肝纖維化與長期TPN、缺乏腸內(nèi)刺激相關(guān)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)血流感染血栓形成導(dǎo)管堵塞機(jī)械性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)師高度警惕。代謝性并發(fā)癥常見于急性期，可通過調(diào)整輸注速率和成分比例預(yù)防。電解質(zhì)紊亂如低鈉、低鉀、低鈣、低磷等需及時糾正。腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病是長期腸外營養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可通過盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)、使用魚油基脂肪乳、控制總熱卡攝入等措施預(yù)防。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是另一嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致敗血癥，甚至危及生命。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無菌操作、導(dǎo)管集束化管理和定期更換輸液管路。對于并發(fā)癥高風(fēng)險的早產(chǎn)兒，如極低出生體重兒，監(jiān)測頻率應(yīng)增加，及早干預(yù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重程度。撤離腸外營養(yǎng)指征腸內(nèi)喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)提供總需求的80%以上體重增長穩(wěn)定完全腸內(nèi)喂養(yǎng)下體重仍持續(xù)增加生化指標(biāo)正常電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo)穩(wěn)定臨床狀況改善無喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)，整體狀況良好從腸外營養(yǎng)過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的重要階段。通常當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)量達(dá)到80-100ml/kg/天或提供總熱卡需求的80%以上時，可考慮撤除腸外營養(yǎng)。撤除過程應(yīng)漸進(jìn)進(jìn)行，避免突然中斷，以確保營養(yǎng)供應(yīng)的連續(xù)性。撤除腸外營養(yǎng)前應(yīng)確認(rèn)嬰兒能夠耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)，并在腸內(nèi)營養(yǎng)下維持適當(dāng)?shù)纳L速率。撤除后需密切監(jiān)測體重變化和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如出現(xiàn)生長延緩或電解質(zhì)異常，可能需要重新評估營養(yǎng)方案。對于特殊情況如短腸綜合征的早產(chǎn)兒，可能需要長期甚至永久性腸外營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)概述母乳優(yōu)先原則自母乳是首選，捐贈母乳次之母乳強(qiáng)化策略添加強(qiáng)化劑提高營養(yǎng)密度特殊配方奶無法獲得母乳時使用早產(chǎn)兒配方腸內(nèi)營養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的理想和最終目標(biāo)。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更生理、更安全，有助于促進(jìn)胃腸道發(fā)育和功能成熟，減少感染和代謝性并發(fā)癥。母乳是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳選擇，含有多種生物活性因子，可促進(jìn)免疫系統(tǒng)發(fā)育，降低壞死性小腸結(jié)腸炎和晚發(fā)型敗血癥的風(fēng)險。然而，單純母乳可能無法滿足極低出生體重兒的高營養(yǎng)需求，特別是蛋白質(zhì)、鈣、磷等。因此，對于體重<1800g的早產(chǎn)兒，需添加母乳強(qiáng)化劑以增加營養(yǎng)密度。當(dāng)母乳不可獲得或不足時，早產(chǎn)兒專用配方奶是合理的替代選擇，其營養(yǎng)組成專為滿足早產(chǎn)兒需求而設(shè)計(jì)。腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機(jī)極微量喂養(yǎng)(MEF)生后24-48小時開始，0.5-1ml/次，每2-3小時一次營養(yǎng)性喂養(yǎng)過渡耐受MEF后，逐步增加至20-30ml/kg/天完全腸內(nèi)營養(yǎng)逐步增加至150-180ml/kg/天，達(dá)到充分營養(yǎng)需求腸內(nèi)營養(yǎng)開始時機(jī)應(yīng)基于早產(chǎn)兒的臨床狀況而非固定天數(shù)。對于多數(shù)狀態(tài)穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，生后24-48小時可開始極微量腸內(nèi)營養(yǎng)(MEF)，又稱"腸道激發(fā)"。研究表明，早期MEF可促進(jìn)腸蠕動，刺激消化酶分泌，減少膽汁淤積，促進(jìn)腸道免疫發(fā)育，不增加壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險。即使在使用血管活性藥物或有臍動脈導(dǎo)管的情況下，如臨床狀況相對穩(wěn)定，仍可考慮開始MEF。但對于嚴(yán)重窒息、循環(huán)不穩(wěn)定、懷疑腸道缺血或已有腸穿孔等情況，應(yīng)暫緩開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。MEF通常維持2-5天，待臨床耐受良好后，再逐步增加至營養(yǎng)性喂養(yǎng)量。腸內(nèi)營養(yǎng)遞進(jìn)方案日齡喂養(yǎng)量(ml/kg/天)腸內(nèi)營養(yǎng)量遞增速度應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的胎齡、體重和臨床耐受情況個體化調(diào)整。一般原則是初始喂養(yǎng)量10-20ml/kg/天，每日增加10-20ml/kg/天，直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量150-180ml/kg/天。更安全、漸進(jìn)的方案可能有助于減少壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險，特別是對于極低出生體重兒和生長受限兒。遞進(jìn)過程中應(yīng)密切觀察喂養(yǎng)耐受性，包括腹脹程度、胃殘余量、大便性狀等。如出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)，可暫停遞增或適當(dāng)減量，待癥狀改善后再繼續(xù)。研究表明，過快的喂養(yǎng)遞增與壞死性小腸結(jié)腸炎風(fēng)險增加相關(guān)，而過慢的遞增則可能導(dǎo)致生長遲緩和長期腸外營養(yǎng)并發(fā)癥。合理平衡兩者是臨床決策的關(guān)鍵。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)免疫保護(hù)作用含有分泌型IgA、乳鐵蛋白、溶菌酶等免疫活性物質(zhì)，可減少壞死性小腸結(jié)腸炎和晚發(fā)型敗血癥風(fēng)險早產(chǎn)母乳特點(diǎn)蛋白質(zhì)、脂肪含量高于足月母乳，但仍需要強(qiáng)化以滿足極低出生體重兒的需求母乳獲取和儲存鼓勵母親盡早開始泌乳，正確收集、儲存和運(yùn)輸母乳，保持營養(yǎng)價值和安全性捐贈母乳選擇自母乳不足時可考慮使用經(jīng)過巴氏消毒處理的捐贈母乳，優(yōu)于配方奶但需注意營養(yǎng)強(qiáng)化母乳是早產(chǎn)兒的理想食品，提供全面的營養(yǎng)和生物活性成分。研究表明，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒相比配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險降低約60%，住院時間更短，長期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局更好。早產(chǎn)母親的乳汁在分娩后早期含有更高的蛋白質(zhì)和免疫因子，更適合早產(chǎn)兒需求。然而，早產(chǎn)母親常面臨泌乳困難，需要專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵母親在分娩后6小時內(nèi)開始擠奶，初期每2-3小時擠奶一次，包括夜間，以建立充足的乳汁分泌。對于尚不能直接吸吮的早產(chǎn)兒，可采用鼻飼管喂養(yǎng)存儲的母乳。當(dāng)自母乳不足時，經(jīng)過篩查和巴氏消毒的捐贈母乳是合理的替代選擇。胃管喂養(yǎng)與間斷推注正確管徑選擇5-8Fr胃管，根據(jù)嬰兒體重選擇合適大小，過粗增加不適，過細(xì)易堵塞準(zhǔn)確測量插管深度鼻尖到耳垂再到劍突中點(diǎn)的距離，確保管尖在胃內(nèi)適當(dāng)位置科學(xué)喂養(yǎng)方式重度早產(chǎn)兒首選持續(xù)輸注，穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)為間斷喂養(yǎng)，每2-3小時一次胃管喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)支持的主要方式，特別是對于胎齡<34周、吞咽協(xié)調(diào)功能尚未成熟的早產(chǎn)兒。胃管路徑可選擇經(jīng)鼻或經(jīng)口，經(jīng)鼻管更易固定但可能增加呼吸阻力，經(jīng)口管不影響呼吸但易移位。插管前需測量適當(dāng)長度，插入后通過回抽胃液和注射器推氣聽診確認(rèn)位置，必要時可通過X線確認(rèn)。喂養(yǎng)方式包括持續(xù)輸注和間斷推注。持續(xù)輸注適合胎齡<28周或體重<1000g的極早產(chǎn)兒，可減少能量消耗和喂養(yǎng)不耐受。間斷推注更接近生理狀態(tài)，促進(jìn)消化酶分泌和腸蠕動，適合相對成熟的早產(chǎn)兒。隨著早產(chǎn)兒的成熟，應(yīng)逐步從持續(xù)輸注過渡到間斷推注，再到口腔喂養(yǎng)，最終實(shí)現(xiàn)完全母乳或奶瓶喂養(yǎng)。加強(qiáng)母乳營養(yǎng)強(qiáng)化母乳雖然是早產(chǎn)兒的理想食品，但單純母乳可能無法滿足極低出生體重兒的高營養(yǎng)需求，特別是蛋白質(zhì)、鈣和磷。研究表明，母乳強(qiáng)化可改善早產(chǎn)兒的生長結(jié)局，包括體重、身長和頭圍增長。目前臨床常用的母乳強(qiáng)化劑主要添加蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、鈣、磷、維生素和微量元素等。母乳強(qiáng)化通常始于早產(chǎn)兒可耐受80-100ml/kg/天的腸內(nèi)喂養(yǎng)時，先以半強(qiáng)化量開始，逐步增至全強(qiáng)化。強(qiáng)化方法包括標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化和個體化強(qiáng)化。標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化按照廠家推薦劑量添加，簡便易行；個體化強(qiáng)化基于母乳成分分析和嬰兒特定需求調(diào)整，更精準(zhǔn)但需要特殊設(shè)備。母乳強(qiáng)化應(yīng)持續(xù)至體重達(dá)2000g或胎齡達(dá)38周左右，出院后是否繼續(xù)強(qiáng)化需個體化評估。早產(chǎn)兒專用配方奶粉營養(yǎng)成分早產(chǎn)兒配方足月兒配方特點(diǎn)及意義能量密度80-85kcal/100ml67-68kcal/100ml高能量滿足快速生長需求蛋白質(zhì)2.2-2.5g/100ml1.4-1.5g/100ml高蛋白促進(jìn)肌肉和臟器發(fā)育鈣磷比例2:1，含量高1.5:1，含量低優(yōu)化骨礦化，預(yù)防代謝性骨病中鏈脂肪酸30-50%0-20%易吸收，補(bǔ)充必需脂肪酸當(dāng)母乳不可獲得或不足時，早產(chǎn)兒專用配方奶是合適的替代選擇。與足月兒配方相比，早產(chǎn)兒配方具有更高的能量密度、蛋白質(zhì)含量和礦物質(zhì)含量，更接近早產(chǎn)兒的特殊營養(yǎng)需求。早產(chǎn)兒配方奶通常含有較高比例的中鏈脂肪酸，便于消化吸收；添加?；撬?、核苷酸等有益成分；優(yōu)化鈣磷比例以促進(jìn)骨發(fā)育。早產(chǎn)兒配方根據(jù)使用時期可分為院內(nèi)早產(chǎn)兒配方和出院后早產(chǎn)兒配方。院內(nèi)配方營養(yǎng)更為濃縮，適合住院期間使用；出院后配方營養(yǎng)濃度適中，適合過渡期使用，通常建議使用至矯正胎齡6-9個月。在臨床實(shí)踐中，需根據(jù)早產(chǎn)兒的具體情況選擇適當(dāng)配方，并密切監(jiān)測生長發(fā)育指標(biāo)。腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充鐵劑開始時機(jī)生后2-4周，穩(wěn)定后開始補(bǔ)充推薦劑量2-4mg/kg/天元素鐵，分次給予補(bǔ)充持續(xù)時間至少持續(xù)到矯正胎齡6-12個月監(jiān)測指標(biāo)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵蛋白早產(chǎn)兒鐵缺乏風(fēng)險高，原因包括：胎內(nèi)鐵儲備不足（鐵主要在妊娠最后三個月轉(zhuǎn)運(yùn)）、快速生長導(dǎo)致鐵需求增加、頻繁采血造成鐵丟失。未及時補(bǔ)充鐵可導(dǎo)致早產(chǎn)兒貧血，影響氧輸送和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。因此，鐵是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)必須補(bǔ)充的微量元素。鐵劑補(bǔ)充通常在生后2-4周開始，當(dāng)嬰兒臨床穩(wěn)定且可耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)時。對于接受重組人紅細(xì)胞生成素治療的早產(chǎn)兒，鐵補(bǔ)充劑量需適當(dāng)增加至4-6mg/kg/天。補(bǔ)充方式可選擇口服鐵劑（如硫酸亞鐵滴劑）或含鐵的配方奶/母乳強(qiáng)化劑。應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白水平，維持在100-120g/L以上，同時避免過量補(bǔ)鐵導(dǎo)致鐵過載和氧化應(yīng)激。維生素D與鈣磷補(bǔ)充400-1000維生素D(IU/天)促進(jìn)鈣磷吸收，預(yù)防佝僂病120-140鈣攝入(mg/kg/天)支持骨骼生長和礦化60-90磷攝入(mg/kg/天)與鈣一起構(gòu)成骨礦物質(zhì)早產(chǎn)兒是代謝性骨病的高危人群，主要由于鈣、磷和維生素D攝入不足。胎兒期鈣磷主要在妊娠最后三個月大量沉積到骨骼中，早產(chǎn)兒錯過了這個關(guān)鍵時期。同時，早產(chǎn)兒生長速率快，對鈣磷的需求更高。維生素D對于鈣磷的腸道吸收和骨沉積至關(guān)重要，早產(chǎn)兒體內(nèi)儲備少，合成能力差，需要額外補(bǔ)充。對于體重<1500g的早產(chǎn)兒，推薦維生素D攝入量為400-1000IU/天，鈣攝入120-140mg/kg/天，磷攝入60-90mg/kg/天。強(qiáng)化母乳或使用早產(chǎn)兒配方奶通?？商峁┳銐虻拟}磷，但維生素D可能需要額外補(bǔ)充。監(jiān)測指標(biāo)包括血鈣、血磷、堿性磷酸酶和維生素D水平。堿性磷酸酶持續(xù)升高（>500IU/L）提示需要增加鈣磷攝入。極早產(chǎn)兒出院后通常需要繼續(xù)補(bǔ)充至矯正胎齡6-12個月。喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)胃殘余量增多殘余量>50%前次喂養(yǎng)量或>2ml/kg，特別是膽汁性殘余腹脹腹圍增加>2cm，腹部緊張或有光澤腸袢擴(kuò)張X線顯示腸袢氣體擴(kuò)張或腸壁氣腫吐奶或嘔吐頻繁吐奶，特別是噴射性或膽汁性嘔吐喂養(yǎng)不耐受是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)過程中常見的挑戰(zhàn)，反映胃腸功能不成熟或潛在的消化道問題。胃殘余量是評估喂養(yǎng)耐受性的常用指標(biāo)，但單純殘余量增多不一定代表嚴(yán)重問題，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)綜合判斷。膽汁性殘余比無色或乳白色殘余更值得關(guān)注。腹脹是另一重要指標(biāo)，輕度腹脹常見且可接受，但進(jìn)行性腹脹伴腹壁光澤或緊張可能提示腸梗阻或壞死性小腸結(jié)腸炎。便常規(guī)異常如潛血陽性、黏液便或血便需高度警惕腸道炎癥或感染。此外，全身癥狀如活動減少、血壓不穩(wěn)、體溫不穩(wěn)、血糖波動等也可能是喂養(yǎng)不耐受的間接表現(xiàn)，特別是極早產(chǎn)兒。喂養(yǎng)不耐受處理措施暫停或減慢喂養(yǎng)進(jìn)度視不耐受程度，可暫停喂養(yǎng)4-24小時或減少喂養(yǎng)量并延長喂養(yǎng)間隔評估潛在原因排除壞死性小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、感染等嚴(yán)重問題調(diào)整喂養(yǎng)方案考慮持續(xù)喂養(yǎng)代替間斷喂養(yǎng)，或改變奶類型藥物輔助治療必要時使用促胃腸動力藥物，但需謹(jǐn)慎評估風(fēng)險收益喂養(yǎng)不耐受處理應(yīng)遵循"個體化、循序漸進(jìn)"的原則。輕度不耐受可繼續(xù)喂養(yǎng)但減慢遞增速度；中度不耐受可暫停喂養(yǎng)數(shù)小時，同時評估潛在原因；嚴(yán)重不耐受或伴全身癥狀需立即停止喂養(yǎng)，完善影像學(xué)檢查排除壞死性小腸結(jié)腸炎，必要時開始抗生素治療。喂養(yǎng)方式調(diào)整可能有所幫助，如從間斷喂養(yǎng)改為持續(xù)泵入可減少消化道負(fù)擔(dān)。對于反復(fù)不耐受的早產(chǎn)兒，可考慮改變奶類型，如從配方奶改為母乳，或使用部分水解蛋白配方。口服益生菌可能對預(yù)防喂養(yǎng)不耐受有輔助作用。促胃腸動力藥物如紅霉素、多潘立酮等在特定情況下可考慮使用，但需權(quán)衡利弊，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）預(yù)防高危因素胎齡<28周出生體重<1000g腸道缺血史配方奶喂養(yǎng)快速增加喂養(yǎng)量抗生素長期使用預(yù)防策略優(yōu)先使用母乳喂養(yǎng)合理的喂養(yǎng)遞進(jìn)速度口服益生菌補(bǔ)充避免不必要的抗生素避免H2受體拮抗劑口服免疫球蛋白（研究中）壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是早產(chǎn)兒最嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥之一，死亡率高達(dá)15-30%，存活者可能面臨短腸綜合征等長期并發(fā)癥。NEC病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及腸道免疫功能不成熟、微生態(tài)失調(diào)、腸壁屏障受損等多種因素。預(yù)防NEC是早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)管理的重要目標(biāo)。母乳喂養(yǎng)是預(yù)防NEC最有效的策略，可減少約60%的發(fā)病風(fēng)險。當(dāng)母乳不足時，捐贈母乳優(yōu)于配方奶。腸內(nèi)喂養(yǎng)遞進(jìn)速度應(yīng)適中，每日增加15-20ml/kg可能比30ml/kg更安全。益生菌補(bǔ)充（如雙歧桿菌、乳酸菌）已在多項(xiàng)研究中顯示可降低NEC風(fēng)險，但菌株選擇和劑量仍需更多研究。限制抗生素使用時間和范圍，避免長期使用H2受體拮抗劑，也是預(yù)防NEC的重要措施。生長速度和效果評估體重增長(g/kg/天)身長增長(cm/周)頭圍增長(cm/周)評估早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持效果的核心指標(biāo)是生長速度。理想情況下，早產(chǎn)兒的生長速度應(yīng)接近相同胎齡胎兒在宮內(nèi)的生長速度。生長參數(shù)包括體重、身長和頭圍，其中頭圍對評估腦發(fā)育尤為重要。每日測量體重，每周測量身長和頭圍，并將數(shù)據(jù)繪制在標(biāo)準(zhǔn)生長曲線上，可直觀評估生長軌跡。除了生長速度，還應(yīng)關(guān)注生長的質(zhì)量和均衡性。理想的生長模式是體重、身長和頭圍同步增長，而不僅是單純體重增加。過快的體重增加可能主要是脂肪堆積，而不是肌肉和器官發(fā)育。此外，生化指標(biāo)如白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等可反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況；血鈣、血磷、堿性磷酸酶可評估骨礦化狀況。營養(yǎng)支持的最終目標(biāo)是促進(jìn)早產(chǎn)兒健康生長和發(fā)育，為后期神經(jīng)發(fā)育奠定基礎(chǔ)。早產(chǎn)兒常見營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥早產(chǎn)兒代謝性骨病鈣磷攝入不足導(dǎo)致骨礦物質(zhì)減少，表現(xiàn)為生化異常（堿性磷酸酶升高，血鈣/血磷低）和臨床癥狀（肋骨串珠、顱骨軟化）早產(chǎn)兒貧血鐵儲備不足、紅細(xì)胞生成減少和頻繁采血導(dǎo)致，影響氧輸送和神經(jīng)發(fā)育生長遲緩營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致體重增長低于預(yù)期，可能影響神經(jīng)發(fā)育和器官功能喂養(yǎng)不耐受和NEC胃腸功能不成熟、不合理喂養(yǎng)方案和腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的消化道并發(fā)癥早產(chǎn)兒代謝性骨病是常見的營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，發(fā)生率在極低出生體重兒中高達(dá)30-40%。預(yù)防措施包括適當(dāng)補(bǔ)充鈣、磷和維生素D，使用強(qiáng)化母乳或早產(chǎn)兒配方奶，定期監(jiān)測堿性磷酸酶水平。早產(chǎn)兒貧血幾乎普遍存在，輕度貧血可通過口服鐵劑預(yù)防，嚴(yán)重貧血可能需要輸血或促紅細(xì)胞生成素治療。生長遲緩在極早產(chǎn)兒中尤為常見，影響因素包括能量蛋白攝入不足、疾病應(yīng)激狀態(tài)和藥物影響等。應(yīng)定期評估生長狀況，確保營養(yǎng)攝入滿足生長需求。壞死性小腸結(jié)腸炎是最嚴(yán)重的營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，優(yōu)先使用母乳、合理的喂養(yǎng)遞進(jìn)和益生菌補(bǔ)充等可能有預(yù)防作用。此外，長期腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致肝功能損害，應(yīng)盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目頻率臨床意義正常參考值血糖每日或每班評估糖代謝穩(wěn)定性2.8-6.1mmol/L血?dú)夥治雒咳栈蚺R床需要評估酸堿平衡pH7.35-7.45電解質(zhì)2-3次/周評估鈉、鉀、氯平衡Na135-145mmol/L腎功能1-2次/周評估腎臟代謝能力Cr<90μmol/L肝功能每周評估肝臟代謝能力ALT<40U/L實(shí)驗(yàn)室檢查是早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況評估的重要組成部分。血糖監(jiān)測對于評估碳水化合物代謝和調(diào)整葡萄糖輸注率至關(guān)重要，特別是在腸外營養(yǎng)初期。血?dú)夥治隹稍u估酸堿平衡，酸中毒可能提示組織灌注不足或代謝障礙。電解質(zhì)監(jiān)測包括鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂等，對于維持體液平衡和神經(jīng)肌肉功能至關(guān)重要。蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況可通過血清白蛋白、前白蛋白和尿素氮等指標(biāo)評估。肝功能檢查包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和堿性磷酸酶等，對于監(jiān)測腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病尤為重要。血脂監(jiān)測（甘油三酯、膽固醇）有助于調(diào)整脂肪乳劑量。血常規(guī)和鐵蛋白可評估貧血和鐵狀況。實(shí)驗(yàn)室檢查頻率應(yīng)根據(jù)嬰兒臨床狀況和營養(yǎng)支持方式個體化調(diào)整，穩(wěn)定期可適當(dāng)減少檢查頻率。體格發(fā)育曲線追蹤體格發(fā)育曲線追蹤是評估早產(chǎn)兒生長狀況的核心工具。目前臨床常用的生長曲線包括Fenton早產(chǎn)兒生長曲線（適用于22-50周胎齡）和WHO生長曲線（適用于足月兒和矯正胎齡后的早產(chǎn)兒）。Fenton曲線基于大量健康胎兒宮內(nèi)生長數(shù)據(jù)，反映了早產(chǎn)兒的理想生長軌跡，包括體重、身長和頭圍三個指標(biāo)。在使用生長曲線時，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一是區(qū)分實(shí)際胎齡和矯正胎齡（出生后日齡減去早產(chǎn)周數(shù)）；二是關(guān)注生長速度而非單點(diǎn)測量值；三是評估不同指標(biāo)的協(xié)調(diào)性，警惕不對稱生長；四是生長曲線交叉可能提示生長追趕或生長延緩。對于極低出生體重兒，出生后可能有生理性體重下降（不超過出生體重的15%），2-3周內(nèi)應(yīng)恢復(fù)到出生體重，此后應(yīng)保持穩(wěn)定增長，逐漸接近或平行于生長曲線。特殊疾病情況下的營養(yǎng)調(diào)整支氣管肺發(fā)育不良增加能量攝入至140-150kcal/kg/天，限制液體量至120-140ml/kg/天，增加脂肪比例提供能量先天性心臟病增加能量密度至90-100kcal/100ml，分次少量喂養(yǎng)，避免喂養(yǎng)疲勞短腸綜合征持續(xù)緩慢腸內(nèi)喂養(yǎng)，選擇元素或半元素配方，補(bǔ)充特定微量元素和脂溶性維生素腎功能不全限制蛋白質(zhì)和磷攝入，調(diào)整電解質(zhì)補(bǔ)充，監(jiān)測血肌酐和尿素氮特殊疾病狀態(tài)下的早產(chǎn)兒需要個體化營養(yǎng)方案。支氣管肺發(fā)育不良患兒呼吸功能差，能量消耗增加，需要更高的熱卡攝入，但又需要限制液體量以避免肺水腫；可采用濃縮配方或添加中鏈脂肪酸增加能量密度。先天性心臟病患兒常因心衰和肺淤血導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，需小量頻繁喂養(yǎng)，同時提高能量密度。短腸綜合征患兒因腸道吸收面積減少，可能長期依賴腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)從極小量開始，采用持續(xù)輸注方式，選擇易消化吸收的元素或半元素配方。肝膽疾病患兒可能存在脂溶性維生素吸收障礙和膽汁淤積，需添加中鏈脂肪酸和特殊配方的脂溶性維生素。腎功能不全患兒需控制蛋白質(zhì)、鉀、磷等攝入，調(diào)整水分和電解質(zhì)平衡。各種特殊疾病狀態(tài)都需要多學(xué)科協(xié)作，制定最佳營養(yǎng)支持計(jì)劃。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)新生兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)整體醫(yī)療決策和營養(yǎng)方案制定臨床營養(yǎng)師提供專業(yè)營養(yǎng)評估和個體化營養(yǎng)計(jì)劃護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行營養(yǎng)支持操作和密切觀察喂養(yǎng)耐受性藥劑師負(fù)責(zé)腸外營養(yǎng)配制和藥物營養(yǎng)相互作用評估社會工作者協(xié)助家庭應(yīng)對早產(chǎn)壓力和出院后資源獲取早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持是一項(xiàng)復(fù)雜工作，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。新生兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)整體醫(yī)療決策，根據(jù)嬰兒的臨床狀況制定營養(yǎng)方案；臨床營養(yǎng)師提供專業(yè)營養(yǎng)評估，計(jì)算能量和營養(yǎng)素需求，定期評估生長狀況；護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行具體的喂養(yǎng)操作，密切觀察喂養(yǎng)耐受性，記錄進(jìn)食量和胃殘余量；藥劑師負(fù)責(zé)腸外營養(yǎng)配制，確保成分相容性和穩(wěn)定性。此外，母乳喂養(yǎng)顧問可支持母親建立和維持泌乳，提供母乳收集和儲存指導(dǎo)；言語治療師或喂養(yǎng)專家可評估吞咽協(xié)調(diào)功能，指導(dǎo)口腔刺激和非營養(yǎng)性吸吮訓(xùn)練；社會工作者幫助家庭應(yīng)對早產(chǎn)壓力，獲取社區(qū)資源。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定期會診，共同評估營養(yǎng)支持效果，及時調(diào)整方案，確保早產(chǎn)兒獲得最佳營養(yǎng)支持。家庭喂養(yǎng)教育家長參與住院期喂養(yǎng)盡早讓父母參與喂養(yǎng)過程，掌握正確喂養(yǎng)技術(shù)，建立親子關(guān)系母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)泌乳維持、乳汁收集存儲、強(qiáng)化劑添加等知識與技能培訓(xùn)出院前喂養(yǎng)模擬演練在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下完成完整喂養(yǎng)流程，確保掌握要點(diǎn)和應(yīng)對技巧家庭喂養(yǎng)教育是早產(chǎn)兒出院準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)盡早開始，循序漸進(jìn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵父母參與住院期間的喂養(yǎng)過程，從觀察學(xué)習(xí)開始，逐步過渡到在監(jiān)督下獨(dú)立完成喂養(yǎng)。對于母乳喂養(yǎng)的母親，需提供泌乳維持、乳汁收集存儲、乳房護(hù)理等專業(yè)指導(dǎo)；對于需要特殊喂養(yǎng)技術(shù)的嬰兒，如鼻飼管喂養(yǎng)，應(yīng)詳細(xì)教授操作步驟和注意事項(xiàng)。家庭喂養(yǎng)教育內(nèi)容還應(yīng)包括識別饑餓信號、判斷是否吃飽、處理喂養(yǎng)不耐受、配方奶正確沖調(diào)等?？刹捎枚喾N教育形式，如一對一示范、小組討論、視頻教學(xué)和書面材料等。出院前應(yīng)進(jìn)行喂養(yǎng)評估，確保家長能夠獨(dú)立、正確地完成嬰兒喂養(yǎng)。研究表明，有效的家庭喂養(yǎng)教育可減少出院后再入院率，提高早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育水平。出院前評估及指導(dǎo)體格生長評估體重達(dá)到1800-2000g，至少連續(xù)3天穩(wěn)定增長，無需特殊醫(yī)療支持喂養(yǎng)能力評估能夠完全口服喂養(yǎng)，每次喂養(yǎng)時間<30分鐘，24小時內(nèi)體重增加正常家長技能評估掌握基本喂養(yǎng)技術(shù)，能識別喂養(yǎng)問題信號，知道何時及如何尋求幫助出院營養(yǎng)計(jì)劃明確奶類選擇、喂養(yǎng)頻率、補(bǔ)充劑使用和隨訪時間安排出院前評估是確保早產(chǎn)兒安全過渡到家庭照護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。體格生長評估包括體重、身長、頭圍測量，并與標(biāo)準(zhǔn)生長曲線比較；喂養(yǎng)能力評估關(guān)注嬰兒的吸吮、吞咽、呼吸協(xié)調(diào)性和喂養(yǎng)耐受性；家長技能評估確保其掌握基本喂養(yǎng)技術(shù)和嬰兒照護(hù)知識。只有當(dāng)這三方面評估均達(dá)標(biāo)時，早產(chǎn)兒才適合出院。出院指導(dǎo)應(yīng)包括詳細(xì)的營養(yǎng)計(jì)劃，明確奶類選擇（強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒過渡配方或標(biāo)準(zhǔn)嬰兒配方）、喂養(yǎng)頻率和量、維生素礦物質(zhì)補(bǔ)充等。對特殊情況如生長遲緩、支氣管肺發(fā)育不良等，需提供個體化營養(yǎng)建議。出院前應(yīng)向家長提供書面材料，包括喂養(yǎng)指南、補(bǔ)充劑使用說明、隨訪預(yù)約和緊急聯(lián)系方式等。確保家長理解早產(chǎn)兒的特殊營養(yǎng)需求，可能有助于改善出院后的營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育。出院后隨訪管理出院后1周首次隨訪，重點(diǎn)評估體重增長和喂養(yǎng)適應(yīng)情況矯正胎齡40周評估生長和營養(yǎng)狀況，調(diào)整喂養(yǎng)方案矯正胎齡3個月全面評估，包括體格生長和早期發(fā)育篩查矯正胎齡6-12個月評估神經(jīng)發(fā)育和輔食添加情況出院后隨訪管理是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持的延續(xù)，對于確保持續(xù)良好的生長發(fā)育至關(guān)重要。隨訪頻率應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的出院時胎齡、體重和健康狀況個體化調(diào)整。一般建議出院后1周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，重點(diǎn)評估體重增長和喂養(yǎng)適應(yīng)情況；之后可每2-4周隨訪一次，直至矯正胎齡40周；此后可減少至每1-3個月一次。隨訪內(nèi)容