臨床診斷技術(shù)通過(guò)精準(zhǔn)診斷技術(shù)實(shí)現(xiàn)更佳醫(yī)療效果本課程關(guān)注醫(yī)學(xué)診斷核心能力培養(yǎng)臨床診斷技術(shù)發(fā)展簡(jiǎn)史1古代醫(yī)學(xué)望聞問(wèn)切四診法219世紀(jì)聽診器發(fā)明320世紀(jì)X光、影像學(xué)興起4現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分子診斷、人工智能診斷技術(shù)分類傳統(tǒng)檢查望聞問(wèn)切實(shí)驗(yàn)室檢查血液、尿液分析影像學(xué)檢查X線、CT、MRI分子診斷基因測(cè)序、分子標(biāo)記物診斷流程與基本原則信息收集病史采集、體格檢查輔助檢查實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查綜合分析整合信息、鑒別診斷診斷確立明確診斷、制定治療方案診斷信息采集的基本要求完整性資料全面、不遺漏關(guān)鍵信息準(zhǔn)確性客觀記錄、避免主觀臆斷時(shí)效性及時(shí)記錄、保留時(shí)間脈絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范術(shù)語(yǔ)、統(tǒng)一格式病史采集方法主訴患者最主要癥狀現(xiàn)病史疾病發(fā)展過(guò)程既往史過(guò)去疾病與手術(shù)個(gè)人史與家族史生活習(xí)慣與遺傳因素體格檢查總論一般檢查生命體征、神志、體態(tài)系統(tǒng)檢查頭頸部→胸部→腹部→四肢特殊檢查根據(jù)病情需要進(jìn)行專項(xiàng)檢查視診在臨床診斷中的應(yīng)用面容與神態(tài)甲狀腺面容、庫(kù)欣面容皮膚黏膜黃疸、蒼白、紫紺步態(tài)與姿勢(shì)帕金森步態(tài)、偏癱步態(tài)胸腹部活動(dòng)呼吸模式、心尖搏動(dòng)聽診技巧與操作要點(diǎn)心臟聽診聽診點(diǎn)位與順序肺部聽診聽診部位與呼吸相腹部聽診腸鳴音、血管雜音觸診與叩診基本功觸診技巧輕觸診深觸診滑動(dòng)觸診重點(diǎn)：力度適中、方法正確叩診方法直接叩診間接叩診比較叩診重點(diǎn)：手指位置、叩擊角度臨床常用輔助檢查概覽常規(guī)檢查血尿便常規(guī)生化檢查血糖、肝腎功能影像學(xué)檢查X線、CT、MRI4功能學(xué)檢查心電圖、肺功能血液常規(guī)檢查指標(biāo)參考值臨床意義白細(xì)胞4-10×10^9/L感染、炎癥紅細(xì)胞男4.0-5.5，女3.5-5.0×10^12/L貧血、多血癥血小板100-300×10^9/L出血、血栓血紅蛋白男120-160，女110-150g/L缺氧狀態(tài)尿常規(guī)與尿沉渣分析尿常規(guī)指標(biāo)尿蛋白尿糖尿膽原尿潛血尿沉渣檢查紅細(xì)胞白細(xì)胞管型結(jié)晶臨床意義腎臟疾病泌尿系統(tǒng)感染代謝異常大便常規(guī)與隱血試驗(yàn)性狀檢查顏色、形狀、氣味、黏液化學(xué)檢查潛血、脂肪、膽紅素顯微鏡檢查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、寄生蟲卵臨床意義消化道出血、炎癥、感染、惡性腫瘤生化檢驗(yàn)基礎(chǔ)生化檢驗(yàn)評(píng)估器官功能、代謝狀態(tài)主要包括：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂微生物學(xué)檢查方法標(biāo)本采集采集時(shí)機(jī)選擇無(wú)菌操作適當(dāng)容器培養(yǎng)方法平板培養(yǎng)液體培養(yǎng)厭氧培養(yǎng)鑒定技術(shù)革蘭染色生化鑒定分子鑒定免疫學(xué)與分子診斷免疫學(xué)檢測(cè)抗體、抗原檢測(cè)2核酸檢測(cè)PCR、基因測(cè)序蛋白質(zhì)組學(xué)蛋白質(zhì)表達(dá)譜分析影像學(xué)檢查總論X線檢查骨折、肺部疾病CT檢查臟器細(xì)節(jié)顯示MRI檢查軟組織分辨率高超聲檢查無(wú)輻射、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)X線檢查原理與應(yīng)用基本原理X線穿透組織不同密度顯示為不同灰度常用檢查胸部X線腹部平片骨骼系統(tǒng)消化道造影臨床意義肺炎、結(jié)核骨折、骨腫瘤腸梗阻、穿孔計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）5-10秒掃描時(shí)間普通CT一次掃描時(shí)間0.625mm層厚高分辨CT最薄層厚1-10mSv輻射劑量胸腹部CT輻射范圍核磁共振成像（MRI）成像原理氫質(zhì)子在磁場(chǎng)中共振信號(hào)適用范圍神經(jīng)系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、軟組織優(yōu)勢(shì)無(wú)輻射、軟組織分辨率高局限性檢查時(shí)間長(zhǎng)、金屬植入物禁忌超聲檢查技術(shù)二維超聲基本結(jié)構(gòu)顯示彩色多普勒血流方向與速度三維/四維超聲立體圖像與實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲造影血供豐富程度評(píng)估臨床功能學(xué)檢查概述心電圖心肌電活動(dòng)、傳導(dǎo)異常腦電圖腦電活動(dòng)、癲癇診斷肺功能通氣功能、換氣功能眼底檢查視網(wǎng)膜、視神經(jīng)評(píng)估心電圖判讀基礎(chǔ)內(nèi)科系統(tǒng)常見診斷技術(shù)1呼吸系統(tǒng)肺部聽診、痰液檢查、支氣管鏡2循環(huán)系統(tǒng)心臟聽診、心電圖、超聲心動(dòng)圖3消化系統(tǒng)腹部觸診、消化道內(nèi)鏡、肝功能4泌尿系統(tǒng)尿常規(guī)、腎功能、膀胱鏡呼吸系統(tǒng)診斷方法重點(diǎn)：呼吸音、叩診音、胸膜摩擦音辨別輔助：痰液檢查、肺功能測(cè)定、支氣管鏡循環(huán)系統(tǒng)診斷技術(shù)舒張期雜音收縮期雜音連續(xù)性雜音奔馬律心包摩擦音消化系統(tǒng)體格檢查視診腹部輪廓胃腸蠕動(dòng)波腹壁靜脈曲張觸診腹部壓痛肝脾腫大腹部腫塊叩診肝濁音界移動(dòng)性濁音鼓音與濁音神經(jīng)系統(tǒng)體檢技術(shù)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分腦膜刺激征頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征肌力與張力檢查0-5級(jí)肌力評(píng)定病理反射檢查巴彬斯基征、霍夫曼征腫瘤診斷技術(shù)進(jìn)展80%早期診斷提高率與傳統(tǒng)技術(shù)比較95%PET-CT準(zhǔn)確率腫瘤轉(zhuǎn)移檢出85%液體活檢敏感度循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)婦產(chǎn)科常用診斷技術(shù)婦科檢查雙合診、三合診陰道鏡檢查宮頸病變?cè)u(píng)估產(chǎn)科超聲胎兒發(fā)育監(jiān)測(cè)兒科診斷特殊性年齡特異性不同年齡段有特定疾病譜表達(dá)能力限制嬰幼兒不能準(zhǔn)確描述癥狀檢查技巧從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，建立信任發(fā)育評(píng)估身高體重、智力發(fā)育監(jiān)測(cè)急診與重癥監(jiān)護(hù)中的診斷技術(shù)快速評(píng)估生命體征與意識(shí)狀態(tài)床旁檢測(cè)血?dú)夥治?、快速生?動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)多參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)控創(chuàng)傷與外科診斷流程初步評(píng)估ABCDE原則影像學(xué)檢查X線、CT、超聲實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)、凝血功能手術(shù)評(píng)估ASA分級(jí)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床標(biāo)本采集與管理血液標(biāo)本靜脈采血技術(shù)與抗凝劑選擇尿液標(biāo)本清潔中段尿與24小時(shí)尿呼吸道標(biāo)本痰液采集與管理4微生物標(biāo)本無(wú)菌操作與培養(yǎng)條件檢驗(yàn)報(bào)告的分析與解讀參考范圍對(duì)比結(jié)果是否在正常范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)變化觀察與既往結(jié)果比較趨勢(shì)變化綜合臨床表現(xiàn)結(jié)合癥狀體征整體分析特異性解釋考慮假陽(yáng)性假陰性因素臨床常遇診斷難題舉例非典型表現(xiàn)無(wú)痛性心肌梗死不發(fā)熱的肺炎不典型癥狀的急腹癥多系統(tǒng)疾病自身免疫性疾病代謝綜合征罕見遺傳病解決方案全面系統(tǒng)檢查多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診動(dòng)態(tài)觀察隨訪誤診與漏診案例警示系統(tǒng)鑒別診斷方法主癥狀分析找出關(guān)鍵癥狀所涉及系統(tǒng)常見病優(yōu)先先考慮發(fā)病率高的疾病危重病排除優(yōu)先排除威脅生命的疾病證據(jù)鏈構(gòu)建將臨床癥狀與輔助檢查整合診斷結(jié)果綜合評(píng)估臨床判斷醫(yī)生專業(yè)經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)客觀檢查實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)結(jié)果2病史資料患者癥狀與發(fā)展過(guò)程多學(xué)科討論集體智慧解決復(fù)雜問(wèn)題臨床路徑與標(biāo)準(zhǔn)化診斷路徑制定基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)路徑執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作流程變異管理特殊情況處理預(yù)案持續(xù)改進(jìn)定期評(píng)估與更新信息技術(shù)在診斷中的應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)電子病歷、數(shù)據(jù)整合影像歸檔系統(tǒng)影像存儲(chǔ)與遠(yuǎn)程會(huì)診人工智能輔助影像識(shí)別、輔助決策常見新興診斷技術(shù)前沿液體活檢循環(huán)腫瘤DNA檢測(cè)早期癌癥篩查革命性技術(shù)基因組測(cè)序全基因組分析罕見病診斷與個(gè)體化治療人工智能輔助診斷影像識(shí)別準(zhǔn)確率提高病理切片自動(dòng)分析納米傳感器微量生物標(biāo)志物檢測(cè)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展臨床診斷技術(shù)倫理與法律倫理原則不傷害、有利、尊重自主、公正法律責(zé)任知情同意、醫(yī)療過(guò)失判定隱私保護(hù)患者信息安全與保密資源分配診斷資源公平利用臨床醫(yī)生與患者溝通有效溝通要素傾聽與共情簡(jiǎn)明準(zhǔn)確表達(dá)適當(dāng)非語(yǔ)言交流常見溝通障礙醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)障礙文化差異認(rèn)知理解限制特殊情況處理嚴(yán)重診斷告知兒童患者溝通老年認(rèn)知障礙患者臨床診斷質(zhì)量控制質(zhì)量評(píng)估定期回顧與改進(jìn)2標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程統(tǒng)一診斷流程專業(yè)培訓(xùn)臨床能力持續(xù)提升循證指南基于證據(jù)的診斷決策實(shí)踐技能訓(xùn)練與考核模擬訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化病人、臨床情景模擬客觀結(jié)