危重病人的病情觀察與護(hù)理ICU更多精彩就在這里://病情觀察的意義病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時(shí)、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得珍貴時(shí)間。病情觀察的內(nèi)容一、一般情況的觀察二、特殊系統(tǒng)的觀察

一、一般情況的觀察1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜1.發(fā)育與體型正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸、杵狀指、梭狀指等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2.飲食與營養(yǎng)觀察飲食有時(shí)對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反響。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個(gè)等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。3.面容與表情1〕急性病容2〕慢性病容3〕二尖瓣面容4〕貧血面容5〕滿月面容6〕甲亢面容7〕腎病面容8〕肝病面容9〕傷寒面容10〕苦笑面容11〕面具面容12〕粘液性水腫面容13〕肢端肥大癥面容4、體位主動體位被動體位被迫體位5、姿勢與步態(tài)蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。6、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。二、特殊系統(tǒng)的觀察您需要掌握的:及時(shí)準(zhǔn)確的神志判斷適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡正確心理干預(yù)，讓疾病朝好的方向開展1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1〕意識狀態(tài)的觀察正常人意識清晰，反響敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反響、睜眼反響、運(yùn)動反響來區(qū)分意識障礙的程度。判斷意識障礙的程度嗜睡

意識模糊意識障礙昏睡淺昏迷昏迷深昏迷你注意了嗎？當(dāng)煩躁的病人突然安靜下來，你應(yīng)該警惕什么？當(dāng)病人特別煩躁時(shí)，你應(yīng)該采取什么平安措施？涉及：疾病問題、麻醉鎮(zhèn)靜藥物問題2〕瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。2〕瞳孔的觀察瞳孔的形狀與對光反響正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)那么形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反響消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1〕心率〔HR〕：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)發(fā)動、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動時(shí)。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2〕心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)那么，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫抖。心電圖表現(xiàn)如下：正常心電圖心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria房顫AtrialFibrillation異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期＞0.12秒。提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。室性早搏可單個(gè)或成對出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每兩個(gè)竇性搏動后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律室撲心室起源的心律失常室顫VentricularFibrillation室顫心室起源的心律失常停搏Asystole留神跳停止，你第一反響是什么？2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3〕脈搏：A節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)“不〞字：心律完全不規(guī)那么，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3〕脈搏：B強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。假設(shè)發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4〕血壓正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位＞坐位＞臥位部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時(shí)袖帶寬度要適宜，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP(CentralVenousPress〕：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：5～12㎝H2O。中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥中心靜脈穿刺置管的用途中心靜脈插管1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測〔0〕點(diǎn)，相當(dāng)于水平仰臥位時(shí)右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。2、轉(zhuǎn)動三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時(shí)讀數(shù)，與“0〞點(diǎn)校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。CVP意義正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20?！?〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏?！?〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價(jià)有很高的參考價(jià)值。CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml于5－10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。假設(shè)血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量缺乏假設(shè)血壓不變而中心靜脈壓升高3－5cmH2O，提示心功能不全你要知道的：中心靜脈插管的護(hù)理預(yù)防感染：每日消毒穿刺點(diǎn)及縫針處,最好用雙層無菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時(shí)更換，以防穿刺點(diǎn)逆行感染。每日更換一次性物品。保持導(dǎo)管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規(guī)用肝素液(0.9NS250ml+肝素0.2ml)20ml沖管一次,防止血栓形成。加強(qiáng)輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞。

你要掌握的３、呼吸系統(tǒng)的觀察1〕深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)那么的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察2〕聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。３、呼吸系統(tǒng)的觀察3〕呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。３、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常干羅音：吸氣與呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間長。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時(shí)聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。5〕呼吸系統(tǒng)最重要的:及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢?。?、呼吸系統(tǒng)的觀察正確判斷痰色異常：黃膿痰見于化膿性感染紅棕色痰見于肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎紅褐色或巧克力痰見于阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰常提示急性左心衰果醬樣痰多為肺吸蟲病血樣膠凍樣痰見于克雷白桿菌肺炎灰黑色或暗灰色痰見于塵肺或慢性支氣管炎３、呼吸系統(tǒng)的觀察咳嗽與咳痰咳嗽時(shí)無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等；咳嗽時(shí)有痰時(shí)常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時(shí)加劇并伴有大量膿痰時(shí)見于支擴(kuò)、肺膿腫等；夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰；當(dāng)痰液有臭味時(shí)常提示有厭氧菌感染；３、呼吸系統(tǒng)的觀察３、呼吸系統(tǒng)的觀察6)動脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。

60-80mmHg為輕度缺氧

40-59mmHg為中度缺氧＜40mmHg為重度缺氧３、呼吸系統(tǒng)的觀察7)經(jīng)皮血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。經(jīng)驗(yàn)提示8〕給氧方式的觀察EC手法雙鼻導(dǎo)管吸氧方式面罩吸氧方式雙通道吸氧方式氣管切開吸氧方式氣管切開面罩吸氧方式氣管切開呼吸機(jī)給氧方式4、體溫的觀察1〕體溫過高低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。2〕體溫過低輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1〕常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意①監(jiān)測血壓以防血容量缺乏;②監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2〕常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3〕氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4〕酸堿反響正常人尿液呈弱酸性，PH為。5〕尿比重正常成人尿比重波動在之間。假設(shè)尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6、血液系統(tǒng)的監(jiān)測觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、3P試驗(yàn)及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成局部，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動〔如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、各種代謝產(chǎn)物的排泄〕，都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時(shí)參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。7.1水平衡紊亂高滲性脫水水缺乏—脫水等滲性脫水水平衡紊亂低滲性脫水水過多—水中毒準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!7.2電解質(zhì)失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+你要掌握的7.2電解質(zhì)失衡分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl—和HCO3—；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便7.2電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。③高鉀血癥K+>5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反響、缺氧③高鉀血癥2〕臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：①心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。②ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時(shí)間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏③高鉀血癥2〕臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈緩慢性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹③高鉀血癥4〕治療限制鉀攝入增加鉀排出：①利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml②導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①5%碳酸氫鈉100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析④低鉀血癥K+<3.5mmol/L1)原因鉀攝入缺乏：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀喪失過多：①消化液大量喪失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。④低鉀血癥2〕臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/L軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/L腱反射減弱、反響遲鈍、意識障礙，<1mmol/L出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭④低鉀血癥2〕臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘ECG：T波降低、Q—T間期延長，嚴(yán)重時(shí)T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長④低鉀血癥3〕治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/L)口服補(bǔ)鉀3-6g/d，中度〔<3mmol/L〕及重度〔<2mmol/L〕靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補(bǔ)充K+13.4mmol，約提高0.37mmol/L4〕補(bǔ)鉀本卷須知：補(bǔ)鉀過程中2-4小時(shí)監(jiān)測血鉀一次，血鉀到達(dá)3.5mmol/L應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/L。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補(bǔ)鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補(bǔ)鉀平安。與低鈣血癥同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鈣。糾正堿中毒。嚴(yán)重低鉀的病人，高濃度補(bǔ)鉀效果不好時(shí)，注意補(bǔ)充鎂劑。④低鉀血癥你要掌握的7.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.35-7.45，<7.35酸中毒，>7.45堿中毒PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性堿中毒7.3酸堿失衡①酸堿平衡判斷常用指標(biāo)HCO3—：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽〔SB〕和實(shí)際碳酸氫鹽〔AB〕，正常值22-27mmol/L.假設(shè)AB<SB，示呼吸性堿中毒；AB>SB，示呼吸性酸中毒.BE：±3，>3示代謝性堿中毒,<－3示代謝性酸中毒7.3酸堿失衡②酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)：細(xì)胞外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系