危重病人鎮(zhèn)痛管理與實施廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院重癥醫(yī)學科蘇磊概要

ICU鎮(zhèn)痛的必要性鎮(zhèn)痛的對象與評估常用鎮(zhèn)痛藥物及給藥途徑

IPAD指南與方案的選擇一、ICU鎮(zhèn)痛的必要性疼痛的定義國際疼痛研究協(xié)會（InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP）將疼痛定義為：

“由真正存在或潛在的身體組織損傷所引起的不舒服的知覺和心理感覺”世界衛(wèi)生組織(WHO)將疼痛劃分成以下5種程度：0度：不痛;Ⅰ度：輕度痛，可不用藥的間歇痛;Ⅱ度：中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥;Ⅲ度：重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛;Ⅳ度：嚴重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化。ICU的疼痛—原因

自身的疾?。?/p>

術后，癌癥，痛風，燒傷有創(chuàng)檢查和操作：

氣管導管、深靜脈置管、動脈穿刺、各種引流管道

隱匿性疼痛：隱匿性抑郁癥其中一種突出表現(xiàn)ICU的疼痛—發(fā)生率——CritCareMed2002;30:746–752

對美國東部4個ICU中心的150名，曾經(jīng)經(jīng)歷過機械通氣超過48小時的成人患者，轉出ICU后進行問卷調查；調查中設計了約32個問題，包括了心理問題（如害怕、焦慮），以及生理問題（如疼痛、呼吸困難等），對仍記得有疼痛的患者，由輕至重分別為0~10分進行打分結果：150名患者在ICU住院期間，27名不能描述的疼痛情況或者未感覺疼痛，82%（n=123）的患者記得經(jīng)歷氣管插管的疼痛與不適，有77%（n=115）的患者記得中度到重度疼痛的經(jīng)歷。結論：對于ICU的患者，尤其是進行機械通氣時，適當?shù)逆?zhèn)痛治療非常重要，應該采取更好的對癥治療措施來緩解病人的應激，提高病人的療效——CritCareMed2002;30:746–752ICU的疼痛—發(fā)生率ICU的疼痛--不良反應——IntensiveCritCareNurs2008;24:20–272007年一項研究對169家醫(yī)院（其中161家在美國，5家不在美國）

ICU中755名患者所發(fā)生的疼痛進行調查研究。分別對吸痰、翻身、傷口引流管拔除、深靜脈拔除、深靜脈置管、傷口換藥等可能造成疼痛的因素進行分析，并分析疼痛所造成的不良反應。結果1：循環(huán)中兒茶酚胺的增加：動脈血管收縮，組織灌注減少，局部缺氧分解代謝增加：高血糖、脂肪、肌肉分解，感染風險增加抑制自然殺傷細胞的激活，影響免疫引起慢性衰弱及持續(xù)性神經(jīng)痛——IntensiveCritCareNurs2008;24:20–27ICU的疼痛--不良反應結果2：外科、年輕人及非白種人對疼痛更加敏感結論：對于ICU患者，應該充分做好鎮(zhèn)痛治療，尤其是在可能經(jīng)歷如吸痰等引起疼痛的操作過程中——IntensiveCritCareNurs2008;24:20–27ICU的疼痛--不良反應心理不良事件休息睡眠不足應激反應加重生理不良事件身體不適：82.1%口渴：80.3%疼痛：75.2%影響飲食：73.9%影響睡眠：57.3%疲勞感：57.3%出汗：44.9%ICU的疼痛--不良反應ICU需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1減輕/消除不適與對抗，減少焦慮、躁動，保證治療順利進行2降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復贏得時間3改善睡眠，誘導遺忘，減少病人對ICU不良經(jīng)歷的記憶在無痛的基礎上，延緩應激，驅除焦慮，產(chǎn)生催眠和遺忘ICU治療的重要組成鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮遺忘呼吸、循環(huán)生命支持抗感染、營養(yǎng)——JCritCare.2014Apr18.pii:S0883-9441(14)00142-7

二、鎮(zhèn)痛的評估疼痛評估主觀評估語言評分法(Verbalratingscale,VRS)數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)客觀評估面部表情評分法（FPS）腦電雙頻指數(shù)觀測法其他評估方法主觀評分法語言疼痛評分法（VRS）

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度,由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度數(shù)字疼痛評分法（NRS）012345678910不痛

痛，但可忍受

疼痛難忍

視覺模擬評分法（VAS）由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記；是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法不痛

疼痛難忍主觀評分法

術后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)

該方法主要用于胸腹部手術后疼痛的測量分值描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受主觀評估法

面部表情評分法（FPS）

不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍客觀評估法對于某些ICU的患者，不能與醫(yī)生交流的時候，可以通過觀察病人的面部表情，判斷其疼痛程度客觀評估法

腦電雙頻指數(shù)觀測法020406080100020406080Propofol7μg/ml

5μg/mlABCCA:喉鏡置入B:插管C:切皮阿芬太尼

50ng/ml時間(分)BIS?Value——Billard,Anesthesiology,87(3A)A313,1997不適當鎮(zhèn)痛

腦電雙頻指數(shù)觀測法客觀評估法020406080100020406080100120140阿芬太尼150ng/mlA:喉鏡置入B:插管C:切皮ABCPropofol7ug/ml5μg/ml

BIS?ValueTimeElapsed(minutes)——Billard,Anesthesiology,87(3A)A313,1997適當鎮(zhèn)痛

腦電雙頻指數(shù)觀測法客觀評估法家庭成員代述家庭成員或其他替代人員曾被評估其對不能交流的ICU危重病人疼痛狀況判定的能力。代訴的敏感性和特異性分別為79.7％和67.6％，除非特殊情況，一般不建議采取此法進行疼痛評估診斷性疼痛治療對于那些無法反映疼痛以及可疑疼痛的ICU患者，診斷性鎮(zhèn)痛治療不但能對患者的疼痛程度進行評估，還可在一定程度上作為鎮(zhèn)痛治療的基礎---ErstadBL，PuntilloK，GilbertHC，etal.Painmanagementprinciplesinthecriticallyill[J].Chest，2009，135（4）：1075-1086.其他評估方法法國多中心的研究，多種疼痛的監(jiān)測手段進行比較。如：

NRS,VDS,VAS等入組標準：大于18歲，可在日間示意疼痛程度。排除標準：ICU失語，術后無任何并發(fā)癥或器官功能障礙者，四肢癱瘓，嚴重顱腦外傷，嚴重癡呆疼痛評估——Pain2010;151:711–721結論：病人對疼痛的主觀感受是評估疼痛的“金標準”不能表述疼痛者，給與使用可行、簡易的工具評估疼痛每日、重復監(jiān)測疼痛目前尚無客觀監(jiān)測工具，但有床邊使用的簡易監(jiān)測量表用于評估病人的疼痛疼痛評估——Pain2010;151:711–721國內(nèi)推薦意見應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當?shù)姆椒ǘ〞r評估疼痛程度及治療反應并記錄（C級)病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度(B級)觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人(B級)疼痛評估—ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（2006）中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會三、常用鎮(zhèn)痛藥物及給藥途徑常用鎮(zhèn)痛藥物的分類阿片類按化學結構分：嗎啡類（嗎啡、可待因）；異喹啉類（罌粟堿）按來源分：天然阿片類（可待因）；半合成衍生物（雙氫可待因）合成阿片類（哌替啶、芬太尼、左啡諾、噴他佐辛、美沙酮）按受體類型分：μ受體激動劑（舒芬太尼）；κ受體激動劑（U50488H）；δ受體激動劑（DADLE）非阿片類非甾體類抗炎藥：如：布洛芬、美洛昔康……輔助鎮(zhèn)痛劑：如：阿米替林、曲唑酮、曲馬多、氯胺酮……藥物選擇藥物相同鎮(zhèn)痛劑量IV半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物特殊副作用間斷用藥持續(xù)用藥（常用）嗎啡10mg3~7小時糖化代謝有鎮(zhèn)靜延長組胺釋放0.01~0.05mg/kgIV每1~2小時1次0.07~0.1mg/(kg.h)IV或3~5mg/h靜脈滴注芬太尼200μg1.5~6小時氧化無代謝產(chǎn)物，無蓄積大劑量時肌肉強直0.35~1.5μg/(kg.h)IV每0.5~1小時1次0.7~1μg/(kg.h)瑞芬太尼3~10分鐘血漿酯化酶無4~9μg/(kg.h)哌替啶75~100mg3~4小時脫甲基化和氫氧化有，神經(jīng)興奮避免MAOIs和SSRIs不推薦不推薦對乙酰氨基酸2小時結合出血，消化道和腎副作用325~600mgPO每4~6小時1次，避免>4g/d注：MAOI=單胺氧化酶抑制劑，SSRI=選擇性血管緊張素攝取抑制劑實施方法口服或直腸給藥——較少用于ICU及麻醉間斷肌肉注射皮下連續(xù)輸注靜脈連續(xù)輸注患者自控鎮(zhèn)痛（Patient-ControlledAnalgesia,PCA）硬膜外鎮(zhèn)痛靶控輸注（Target-ControlledInfusion,TCA）間斷肌肉注射阿片類藥物用于術后鎮(zhèn)痛的傳統(tǒng)方法缺點：需反復給藥，患者有退縮心理，藥物需要起效時間，鎮(zhèn)痛不盡人意，并受藥代動力學影響實施方法皮下連續(xù)輸注優(yōu)點：血藥濃度穩(wěn)定，可避免單次給藥濃度過高產(chǎn)生不良反應缺點：不是急性鎮(zhèn)痛的推薦模式靜脈連續(xù)輸注相比肌肉注射用藥量少，對血流動力學影響相對較少，一些短效藥物更符合藥效學和藥代動力學的特點，是阿片類鎮(zhèn)痛藥物ICU常用的方法，但持續(xù)用藥需配合每日喚醒（教科書推薦）實施方法患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）經(jīng)醫(yī)護人員根據(jù)病人疼痛程度和身體情況，預先設置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由病人“自我管理”的一種疼痛處理技術。優(yōu)點：患者自己根據(jù)疼痛的情況給藥；最大程度消除患者間用藥量的個體差異；在危重患者中，PCA也可由護士控制缺點：常規(guī)使用不會使鎮(zhèn)痛效果提高，反而會增加藥物使用劑量，并發(fā)癥多實施方法患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）負荷量（Loadingdose，LD）：是指PCA開始時首次用藥的劑量。單次給藥劑量（Bolus）：是指病人疼痛未消除或疼痛復發(fā)時追加的藥物劑量。其目的是維持一定的血藥濃度，又不產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜鎖定時間（Lockouttime，LT）：是指PCA裝置兩次單次劑量間的間隔時間。鎖定時間的目的是防止前次單次劑量尚未起效病人再次給藥，預防藥物過量中毒。持續(xù)輸注速度（continuousinfusionrate）：目的是維持相對穩(wěn)定的血藥濃度，減少指令用藥的次數(shù)。最大用藥量（Maximaldose）：其目的是對超過平均用藥量的情況引起注意并加以限制。最大用藥量的設置應因人而異。實施方法實施方法硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點：術后使用安全性高，促進術后更快恢復。由于設施的進步，也屬于廣義的“自控鎮(zhèn)痛”缺點：可導致延遲性呼吸抑制，此外還可有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、血壓下降、神經(jīng)并發(fā)癥納入60名胸腹腔大手術患者，對比圍手術期使用阿片類藥物持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛及靜脈PCA的鎮(zhèn)痛效果——CLINICALPRACTICE，2010,104（3）：292-297相比于PCA組，使用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者具有較低的疼痛評分，并有較好地生理及心理評分結論：對于進行胸腹部大手術的患者，圍手術期持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可使病人有較好的生存質量（QOL）——CLINICALPRACTICE，2010,104（3）：292-297實施方法靶控輸注（TCI）利用計算機模擬藥物在體內(nèi)代謝過程、效應過程，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實現(xiàn)血藥濃度或效應部位濃度穩(wěn)定于預期值（靶濃度值），從而控制鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，并根據(jù)臨床需要可隨時調整給藥系統(tǒng)。優(yōu)點：可以迅速達到并穩(wěn)定于靶濃度；血流動力學平穩(wěn)；麻醉深度易于控制、過程平穩(wěn)；還可以預測病人蘇醒和恢復時間；使用簡便、精確、可控性好。常用于麻醉鎮(zhèn)痛缺點：受藥代學模型的誤差、個體變異性的影響；輸注泵的精確度以及藥效學的相互作用也會影響靶控輸注的麻醉效果。以瑞芬太尼和異丙酚的藥代動力學特性最為適合。四、IPAD指南與方案的選擇（ACCM：2002VS2013）IPAD指南：從2002到2013

自2002年之后，ACCM對指南的實踐情況進行調查后顯示，ICU患者尤其是進行機械通氣的患者進行適當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，可以有效降低患者的機械通氣及ICU住院時間，雖然制定個體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案仍有待進一步的研究，但2002年指南的制定為ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜提供了完整的、有依據(jù)的診療規(guī)范，因此被認為是具有里程碑意義的。在2002年指南的基礎上，ACCM在2012年重新對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南進行修訂。并于2013年1月發(fā)表?！狝m.J.HealthSyst.Pharm.,Jan2013;70:53-58IPAD指南的背景ACCM組成了來自于多專業(yè)、多機構的20人特別工作組，包括制定指南、成年重癥患者疼痛、躁動、鎮(zhèn)靜、譫妄處理與相關結果的專家。該特別工作組分為4個亞組，通過電話會議、電子通訊密切合作6年。這些指南為預防和治療重癥患者的疼痛、躁動、譫妄建立完整的、循證的、以患者為中心的規(guī)范化治療方案（CritCareMed2013;41:263–306）。新版指南發(fā)表于2013年1月。2002年指南2013年指南ClinicalPracticeGuidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticalluilladultClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit臨床時間指南：危重病成人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)使用（2002）證據(jù)等級：1,2,3,4,5,6；從1到6證據(jù)級別逐漸降低。推薦級別：A，B，C；從A到C推薦級別逐漸降低。臨床時間指南：ICU中成人病人疼痛、躁動和譫妄的處置（2013）證據(jù)等級：A，B，C；從1到6證據(jù)級別逐漸降低；專家意見不能為證據(jù)采用。推薦級別：-2，-1,0,1,2；推薦強度區(qū)分為強（1）和弱（2）；支持（+）和反對（-），0表示無法給出推薦意見。循證級別疼痛和鎮(zhèn)痛指南1.不推薦將生命體征單獨用于ICU病人的疼痛評估或在觀察疼痛量表中加入生命體征指標（-2C）2.但推薦將生命體征作為進一步評估疼痛的線索（+2C）

—2013對ICU患者應每日監(jiān)測疼痛情況（1B）對于ICU中不能自我表達的病人常用的疼痛監(jiān)測量表包括：

BPS,CPOT

（B）對ICU中不能自我表達病人，可監(jiān)測活動情況、面部表情及血壓、呼吸、脈率

（B）

—2002血流動力學不穩(wěn)定或腎功能不全的患者推薦使用芬太尼（C）血流動力學穩(wěn)定的患者推薦使用嗎啡

（C）疼痛和鎮(zhèn)痛指南1.推薦首先對疼痛患者進行非藥物治療（放松；拔出胸腔引流管）（1C）2.對于需要給與藥物鎮(zhèn)痛的患者，非藥物治療仍然被推薦（2C）3.非神經(jīng)性疼痛可將阿片類藥物作為一線鎮(zhèn)痛（1C）4.神經(jīng)性疼痛推薦使用:

加巴噴丁或卡巴咪嗪+靜脈使用阿片藥物（+1A）5.對于可靜脈使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，滴定到相同的疼痛終點，具有相同療效（C）6.非阿片類鎮(zhèn)痛藥可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量及副作用（C）

—20131.可靜脈使用阿片類藥物首選芬太尼、二氫嗎啡酮、嗎啡(C）2.推薦將NSAIDs作為阿片類鎮(zhèn)痛藥物的輔助用藥

（B）

—2002疼痛和鎮(zhèn)痛指南疼痛與鎮(zhèn)痛——Chest2009;135:1075–1086本研究通過對各種常見鎮(zhèn)痛藥物藥代動力學的研究，試圖為ICU患者尋找最優(yōu)的鎮(zhèn)痛治療方案，最佳的鎮(zhèn)痛藥物{具有較快的起效時間，及較短的半衰期}未發(fā)現(xiàn)阿片類藥物有最大劑量，使用中應注意不良反應臨床中很難區(qū)別藥物不良反應與原發(fā)病所致的癥狀應該小劑量快速滴定，尋找藥物最佳的鎮(zhèn)痛劑量盡量減少阿片類藥物的用藥劑量，可以合并其他藥物使用，或結合放松療法、音樂療法等——Chest2009;135:1075–1086疼痛與鎮(zhèn)痛結論：ICU中首選阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛治療根據(jù)藥代動力學為患者個體化選擇最佳用藥劑量由于哌替啶具有神經(jīng)毒性，在ICU患者中避免使用近來研究表明，對乙酰氨基酚可聯(lián)合阿片類藥物用于ICU患者術后鎮(zhèn)痛根據(jù)藥代動力學、用藥頻率及疼痛嚴重程度選擇持續(xù)或間斷給藥方案疼痛的音樂、放松療法等，可減少阿片類藥物的使用，增加鎮(zhèn)痛療效——Chest2009;135:1075–1086疼痛與鎮(zhèn)痛研究阿片類藥物應用于術中鎮(zhèn)痛與術后譫妄發(fā)生的關系研究了752名手術病人，術后總的譫妄發(fā)生率為9.9%，在復蘇室中譫妄發(fā)生率為3.9%相比于瑞芬，芬太尼具有更高的復蘇室譫妄發(fā)生率（12.2%VS7.7%）及術后第1天譫妄發(fā)生率（5.8%VS1.9%）——TheJournalofInternationalMedicalResearch，2010,38（4）：1225-1232疼痛與鎮(zhèn)痛結論：瑞芬太尼用于術中鎮(zhèn)痛可以減少術后譫妄的發(fā)生——TheJournalofInternationalMedicalResearch，2010,38（4）：1225-1232疼痛與鎮(zhèn)痛納入249名接受冠脈搭橋手術后的病人，皆進行病人自己控制的鎮(zhèn)痛治療（PCA）隨機分為瑞芬太尼組及舒芬太尼組進行PCA分別用VAS,NRS,FPS,BRS這四個鎮(zhèn)痛評分表進行鎮(zhèn)痛評估——AsianCardiovascularandThoracicAnnals，2013,11（18）：1-6疼痛與鎮(zhèn)痛結果：用瑞芬可有較低的VAS,NRS,FPS評分，但瑞芬和舒芬間BRS評分無明顯差異結論：瑞芬和舒芬用于術后PCA皆可有較好的鎮(zhèn)痛效果，瑞芬在術后24小時內(nèi)效果更優(yōu)——AsianCardiovascularandThoracicAnnals，2013,11（18）：1-6疼痛與鎮(zhèn)痛對于尿道平滑肌瘤患者子宮動脈栓塞的鎮(zhèn)痛治療為隨機雙盲研究，對比了用瑞芬太尼和嗎啡進行PCA的鎮(zhèn)痛效果——BritishJournalofAnaesthesia，106(5):724–731疼痛與鎮(zhèn)痛結果：在栓塞后的4小時內(nèi)，使用瑞芬進行PCA的患者具有較低的NRS評分，但4小時以后瑞芬組與嗎啡組NRS評分無明顯差異結論：瑞芬用于急性疼痛的PCA治療具有更好的療效——BritishJournalofAnaesthesia，106(5):724–731疼痛與鎮(zhèn)痛疼痛與鎮(zhèn)痛對于66名術中患者進行隨機雙盲對照研究，用BIS監(jiān)測