胃黏膜活檢病理朱明華上海長海醫(yī)院病理科提高胃黏膜活檢共識的意義1.胃黏膜活檢是病理科最多的小標(biāo)本之一;2.準(zhǔn)確、規(guī)范的病理診斷對臨床處理具有指導(dǎo)意義;3.對提高早期胃癌的檢出率具有不可替代的作用;4.病理醫(yī)生要充分了解臨床通過胃粘膜活檢要解決什么問題;5.病理醫(yī)師要熟知臨床新技術(shù)、新進展.存在的主要問題1.

胃黏膜炎癥伴萎縮或慢性萎縮性胃炎的形態(tài)學(xué)判定;2.

非腫瘤性增生（反應(yīng)性或再生性增生）的形態(tài)學(xué)判定;3.

腫瘤性增生（異型增生或上皮內(nèi)瘤）的形態(tài)學(xué)判定和分級;4.

病理與臨床溝通不夠;5.

內(nèi)鏡技術(shù)落后,發(fā)展不平衡.我國每年新發(fā)胃癌病例約45-50萬;我國胃癌早診率為10%-15%;韓國和日本為60-70%;胃癌早診早治的手段要依靠內(nèi)鏡和準(zhǔn)確規(guī)范的病理診斷.一、胃的炎癥性病變病理診斷

胃的炎癥性病變包括了一大類，如急性胃炎，HP相關(guān)性胃炎、化膿性胃炎、化學(xué)性胃炎等；慢性胃炎包括自身免疫性、慢性胃竇炎、慢性萎縮性及化生性胃炎等；其他如淋巴細(xì)胞性胃炎、肉芽腫性胃炎、Crohn氏病、胃息肉等。

國內(nèi)外慢性胃炎診斷共識1.

1990的悉尼世界胃腸病大會提出“慢性胃炎分類和分級指南（Gastroenteralogy,1992,103(3)：1116-1117，

1992，102（1）:355-359)2.

1994

年

在

休

斯

頓

修

訂

的

新

悉

尼

系

統(tǒng)

（

Am.J.Surg

Pathol,1996,20

(10):

1161-1181)3.

2002年國際萎縮聯(lián)誼會提出的慢性胃炎萎縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)（Alimentpharmalcol

Ther,2002,16(7):1249-1259)，其

中大部分專家為悉尼系統(tǒng)的執(zhí)筆者。4.

中華消化病學(xué)會2000年井崗山會議制定了《全國慢性

胃炎研討會共識意見》，2006年在上海修改后制定了

《中國慢性胃炎共識意見》（胃腸病學(xué)，2006，11(11)：

683-684);

2012-09在上海制定了第三版《中國慢性胃炎

共識意見》(中華消化雜志,2013;33(1):5-16).慢性胃炎病理診斷基本要求???取材:活檢取材2~5塊，對部位有要求,要求達黏膜肌層.組織學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)：包括5種病理變化:HP、慢性炎癥、活動性、萎縮和腸上皮化生。分為無、輕、中、重四級。病理診斷要點：非萎縮和萎縮兩類，包括部位和病理變化程度。胃竇萎縮中性白細(xì)胞0輕中重0輕中重HP體萎縮HP

急性活動單個核細(xì)胞慢性炎癥胃固有腺

腸化固有腺淺表黏膜可見黏膜肌非化生性萎縮化生性萎縮:固有腺腸上皮化生急性炎癥活動HP■腸上皮化生要不要區(qū)分完全型腸化或不全型腸化?用組織化學(xué)還是免疫組化方法?完全型腸化:胃黏蛋白MUC1、MUC5AC、MUC6低表達,腸黏蛋白MUC2表達↑不全型腸化:MUC1、MUC5AC、MUC6與MUC2共同表達腸上皮化生小凹上皮的腸化是否化生性萎縮?胃體輕度萎縮性炎,少量腸化胃體中度萎縮性炎胃體重度萎縮性炎,固有腺減少胃竇輕度萎縮性炎胃竇中度萎縮性炎，固有腺減少,少量腸化胃竇重度萎縮性炎，固有腺減少陳國璋,劉勇.胃黏膜活檢非腫瘤性病變的病理診斷.中華病理學(xué)雜志,2013,42(11):773-776重視其他類型胃炎巨細(xì)胞包涵體胃炎二、胃黏膜增生性病變●非腫瘤性反應(yīng)性或再生性增生●腫瘤性異型增生/上皮內(nèi)瘤胃上皮反應(yīng)性增生/再生：

由反應(yīng)性再生性上皮構(gòu)成,

常顯示正常上皮向鄰近反應(yīng)性過渡，胃小凹延長或鋸齒狀，細(xì)胞核大，染色質(zhì)增多但均勻，粘液減少。腺體排列規(guī)則，細(xì)胞排列極性好,炎癥背景,常共存于萎縮性胃炎。反應(yīng)性增生/再生反應(yīng)性增生/再生胃的癌前病變(Precancerous

Lesions)

—胃黏膜上皮異型增生/上皮內(nèi)瘤變?

胃的癌前病變:是一個病理學(xué)概念,

它是指胃

黏膜及腺上皮的某種病變,

而這類病變有可

能轉(zhuǎn)變成胃癌;?

胃黏膜活檢病理中最常遇見的問題;?

異型增生的本質(zhì)、分類及處理認(rèn)識不統(tǒng)一;?

病理診斷判別(主觀)標(biāo)準(zhǔn)不一致.胃的癌前狀態(tài)和癌前病變的分類與共識國際分類:?

1982

年意大利San

Miniato，

國

際

胃

癌

研

究

組

(

ISGGC)首次將dysplasia

分為三級：輕度者不是癌

前病變，對中度及重度者(包括可疑癌)

應(yīng)隨診觀

察?

1998年意大利Padova國際dysplasia專題研討會，

提

出胃黏膜異型增生與胃癌等病變分類(分級)

方案

（Padova

方案）?

1998年5月由32位病理醫(yī)師參與制定Vienna分類?

2000年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理分類；?

2002年由Dixon提出改良Vienna分類；?

2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理分類；?

2011年胃癌前狀態(tài)/癌前病變管理指南（歐洲2012）胃黏膜增生性病變術(shù)語:1.炎癥性/反應(yīng)性增生;2.不/非典型性增生

(經(jīng)典用語);3.異型增生

(1990年提出);4.上皮內(nèi)瘤(變)(2000年WHO版).1985年張蔭昌提出用異型增生名詞，包括了隱窩型、腺瘤型、再生型異型增生。并指出屬癌前病變。2.上皮內(nèi)瘤變/異型增生上皮內(nèi)瘤變/異型增生包含明確的上皮腫瘤性增生，但是無明確的浸潤證據(jù)。上皮內(nèi)瘤術(shù)語是WHO

2000版首先提出的，2010年

版提出異型增生和上皮內(nèi)瘤可作為同義詞應(yīng)用。在WHO和Padova分類中高級別異型增生僅包括了

重度異型增生和原位癌，而Vienna修訂案中還包

括了可疑浸潤癌和粘膜內(nèi)癌。(1).低級別異型增生

多發(fā)生在粘膜表面,

細(xì)胞核緊密排列在基底，染色質(zhì)密集深染，核增大,

分裂像較少，核常位于細(xì)胞的一半或2/3以下，保持一定的極性。腺體結(jié)構(gòu)稍不規(guī)則，很少出現(xiàn)背靠背及共壁。3924非典型性增生低級別異型增生(局灶性)低級別異型增生低級別異型增生?(2).

高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生：

含有腫瘤細(xì)胞，通常是立方形、而不是柱狀，核漿比高、核仁明顯雙嗜性、結(jié)構(gòu)紊亂更明顯、大量核分裂（其中很多呈異型性）。重要的是，胞核經(jīng)常延伸至細(xì)胞的胞腔，核極性通常消失。大多數(shù)存在這些病變的病人被分類為高級別異型增生，有惡變?yōu)榻櫺园┗蜓杆龠M展的風(fēng)險高級別異型增生腺瘤樣高級別異型增生高級別異型增生小凹上皮異型增生,分級?粘液腺增生,分級?粘液腺增生,分級?印戒細(xì)胞原位癌WHO2010版印戒細(xì)胞浸潤癌印戒細(xì)胞浸潤癌(Pagetoid)

(WHO-2010版)(E-cadherin)3.

黏膜內(nèi)浸潤性腫瘤/粘膜內(nèi)癌：

為腫瘤侵襲固有層，與上皮內(nèi)瘤變/異型增生有所不同，可有或無促結(jié)締組織改變，出現(xiàn)明顯的結(jié)構(gòu)紊亂，如顯著的腺體擁擠、過度分支、出芽和融合或篩狀腺體。黏膜內(nèi)癌的診斷顯示淋巴管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增加(對于≤2CM的病灶仍可行內(nèi)鏡下治療).黏膜內(nèi)癌,送檢組織中未見浸潤黏膜內(nèi)癌浸潤癌,黏膜內(nèi)?浸潤癌三、2012歐洲胃的癌前狀態(tài)/癌前病變管理指南?

2011年6月葡萄牙歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)歐洲螺桿菌研究小組(EHSG)歐洲病理學(xué)學(xué)會(ESP)葡萄牙消化內(nèi)鏡學(xué)會

(SPED)?

來自24個國家的63名多學(xué)科專家?

通過投票達成共識?

基本延用2010版WHO分類,但更傾向于用異型增生術(shù)語.達到的共識:1.病因:慢性萎縮性胃炎(HP)、腸化屬于胃癌高危因素;2.當(dāng)伴有慢性萎縮性胃炎和腸化的高級別異型增生和浸潤性癌應(yīng)充分干預(yù);3.在內(nèi)鏡下可見的高級別異型增生或癌應(yīng)進行分期和充分干預(yù);4.多步驟胃癌致癌機制

:同意胃癌發(fā)生的多步驟過程:正常粘膜—慢性非萎縮性胃炎—萎縮性胃炎(HP)—腸上皮化生—異型增生—癌腸型腺癌的發(fā)生是炎癥—化生異型增生過程的最終結(jié)果.部位活檢塊數(shù)診斷價值胃竇2(1)估計萎縮和H．pylori感染(35%)胃體下部小彎2(2)萎縮或腸化生常以胃角部最重、也是異型增生的好發(fā)部位(33%)胃角1萎縮,腸化發(fā)生頻率40%The

five

biopsy

sites

recommendedby

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updated

Sydney

System2012歐洲共識的特點:1.臨床與基礎(chǔ)(病理)結(jié)合更緊密;2.明確胃癌發(fā)生多步驟過程,肯定腸化的生物學(xué)意義;3.明確不同病變階段臨床處理和隨訪原則;4.強調(diào)多學(xué)科合作對胃癌早診早治的作用;5.重視新技術(shù)、新進展的臨床轉(zhuǎn)化.胃癌發(fā)生多步驟過程四、臨床預(yù)后與處理方案1.異型增生與癌的關(guān)系文獻中異型增生進展為癌的差異很大,0%-73%中國546例異型增生回顧性分析:5年隨訪,低級別

1年進展為癌0.6%,

高級別1年進展為癌1.4%.歐洲7616例異型增生5年隨訪:低級別1年進展為癌0.6%,

高級別1年進展為癌6.0%.大量數(shù)據(jù)顯示高級別1年進展為癌25.0%.?

低級別異型增生:

復(fù)原率：38%～40%持續(xù)不變：19%～28%進展至高度：0％~15％?

高級別異型增生的復(fù)原率：5％持續(xù)不變：14%進展為癌：81%～85%2.

病理醫(yī)師需要了解臨床癌前病變的處理原則

反應(yīng)性增生、萎縮或腸化：隨訪1次/3年，定期活檢;

低級別異型增生：內(nèi)鏡下無明確病灶隨訪1次/<12個月，如重復(fù)活檢均顯示低級別異型增生，應(yīng)持續(xù)隨訪或內(nèi)鏡切除;

高級別異型增生但內(nèi)鏡下無明確病灶，應(yīng)多點活檢,隨訪1次/6-

12個月;高級別且內(nèi)鏡下有明確病灶、可疑癌但無浸潤：≤2CM內(nèi)鏡切除或外科局部切除，;癌但無浸潤，可疑浸潤：外科切除.五、不同地區(qū)和國家胃異型增生診斷的差異■日本和歐洲/北美病理學(xué)家對胃異型增生的分類存在差異；■在日本，非浸潤性黏膜內(nèi)腫瘤病變，伴高級別的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異型性被稱為“非浸潤性粘膜內(nèi)癌”；而相同的病變在西方國家被大多數(shù)病理學(xué)家診斷為高級別異型增生；■我國病理診斷標(biāo)準(zhǔn)一直偏緊是早期胃癌檢出率低的原因之一(臨床與病理交流不夠,過度治療很普遍)

。萎縮性胃炎活檢例

1--黏膜內(nèi)癌內(nèi)鏡切除例

2—早期胃癌1.病理與臨床的聯(lián)系需加強,及時了解病理和臨床診治新進展;(1)要求臨床應(yīng)盡可能提供內(nèi)鏡檢查的信息.目前高分辨率內(nèi)鏡可判斷是否存在萎縮、腸化和異型增生灶及范圍大小;(2)臨床有條件的應(yīng)積極開展內(nèi)鏡下治療,掌握EMR、E