原發(fā)性肺癌診療指南

（2022年版）

一、概述

原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角

度，肺癌大致可以分為非小細(xì)胞肺癌（nonsmallcelllung

cancer，NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer，

SCLC）兩大類，其中非小細(xì)胞肺癌約占80%～85%，包括腺癌、

鱗癌等組織學(xué)亞型，其余為小細(xì)胞肺癌。由于小細(xì)胞肺癌獨(dú)

特的生物學(xué)特點(diǎn)，治療上除了少數(shù)早期病例外，主要采用化

學(xué)治療(化療)和放射治療（放療）相結(jié)合的綜合治療。如果

沒有特別說明，肺癌指代非小細(xì)胞肺癌。

肺癌是我國30年來發(fā)生率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤，20世

紀(jì)70年代中期開展的我國第一次死因回顧調(diào)查資料表明，

當(dāng)時(shí)我國肺癌死亡率為5.47/10萬，在癌癥死因中，排在胃

癌、食管癌、肝癌和宮頸癌之后，居第5位，占全部癌死亡

的7.43%。我國第二次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，20世紀(jì)90

年代肺癌死亡率已居癌癥死因第3位，僅次于胃癌和食管癌。

在21世紀(jì)開展的第三次死因回顧調(diào)查則顯示肺癌已居癌癥

死亡原因首位。

中國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，2015年我國新發(fā)肺癌病例

78.7萬例，其中男性52.0萬例，女性26.7萬例，占全部惡

性腫瘤發(fā)病的20.0%。全國肺癌發(fā)病率（粗率）為57.3/10

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萬，其中男性和女性分別為73.9/10萬和39.8/10萬。城市

地區(qū)的肺癌發(fā)病率為59.7/10萬，農(nóng)村地區(qū)為54.2/10萬；

城市和農(nóng)村地區(qū)的肺癌發(fā)病率均位列惡性腫瘤的第一位。

2015年中國肺癌死亡病例63.0萬例，其中男性43.3萬例，

女性19.7萬例，占全部惡性腫瘤死亡的27.0%。全國肺癌死

亡率為45.9/10萬，其中男性死亡率（61.5/10萬）高于女

性（29.4/10萬）。

地區(qū)分布上，城市肺癌死亡率（47.5/10萬）高于農(nóng)村

（43.9/10萬）。從東、中、西三大經(jīng)濟(jì)地區(qū)來看，東部地區(qū)

的肺癌死亡率最高（49.6/10萬），中部次之（47.0/10萬），

西部最低（40.0/10萬）。我國肺癌死亡率在44歲以前的人

群中處于較低水平，45歲以后快速上升，80～84歲達(dá)到峰

值（416.0/10萬），其后有所下降。城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的

肺癌各年齡段死亡率趨勢(shì)相似。

二、篩查和診斷

（一）肺癌的危險(xiǎn)因素。

國家癌癥中心于2021年發(fā)布了《中國肺癌篩查與早診

早治指南（2021，北京）》。其中，對(duì)中國肺癌的主要危險(xiǎn)因

素歸納如下：

1.吸煙和被動(dòng)吸煙

吸煙是目前公認(rèn)的肺癌最重要的危險(xiǎn)因素。香煙在點(diǎn)燃

過程中會(huì)形成60余種致癌物。煙草中的亞硝胺、多環(huán)芳香

碳?xì)浠衔铩⒈讲④诺?，是?duì)呼吸系統(tǒng)致癌性很強(qiáng)的物質(zhì)。

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1985年，世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)確定吸煙為肺癌病

因。吸煙與肺癌危險(xiǎn)度的關(guān)系與煙草的種類、開始吸煙的年

齡、吸煙的年限、吸煙量有關(guān)。在一項(xiàng)對(duì)國內(nèi)外公開發(fā)表的

關(guān)于中國吸煙人群與肺癌的研究文獻(xiàn)進(jìn)行的Meta分析顯示，

吸煙者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)為不吸煙者的2.77倍（比值比：2.77，

95%置信區(qū)間：2.26～3.40）

被動(dòng)吸煙也是肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素，主要見于女性。被

動(dòng)吸煙與肺癌的關(guān)聯(lián)最早于20世紀(jì)80年代初報(bào)道。Stayner

等在2003年對(duì)22個(gè)工作場(chǎng)所煙草暴露與肺癌危險(xiǎn)的研究進(jìn)

行Meta分析表明，非吸煙工作者因工作環(huán)境被動(dòng)吸煙肺癌

的發(fā)病危險(xiǎn)增加24%（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率=1.24，95%置信區(qū)間：

1.18～1.29），而在高度暴露于環(huán)境煙草煙霧的工作者的肺

癌發(fā)病危險(xiǎn)則達(dá)2.01（95%置信區(qū)間：1.33-2.60），且環(huán)境

煙草煙霧的暴露時(shí)間與肺癌有非常強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。

2.慢性阻塞性肺疾病史

慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonary

disease，COPD）是由慢性炎癥引起的氣道病變，可導(dǎo)致肺

泡破壞，支氣管腔狹窄，終末期出現(xiàn)不可逆性肺功能障礙。

在對(duì)國內(nèi)外1995年以來公開發(fā)表的探索COPD與肺癌關(guān)聯(lián)強(qiáng)

度的研究系統(tǒng)檢索并進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，病例對(duì)照

研究和隊(duì)列研究中，COPD患者患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)分別是無COPD

者的1.43倍（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率：1.43，95%置信區(qū)間：1.14～1.81）

和1.57倍（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率：1.57，95%置信區(qū)間：1.20～2.05）。

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3.職業(yè)暴露

多種特殊職業(yè)接觸可增加肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)，包括石棉、

氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、煤煙和煤煙塵等。

Lenters等對(duì)1950～2009年發(fā)表的19篇關(guān)于石棉和肺

癌的Meta分析顯示，每增加100f/ml石棉暴露，肺癌風(fēng)

險(xiǎn)增加66.0%（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率：1.66，95%置信區(qū)間：1.53～1.79）。

氡是一種無色、無嗅、無味的惰性氣體，具有放射性。

當(dāng)人吸入體內(nèi)后，氡衰變產(chǎn)生的放射性粒子可對(duì)人的呼吸系

統(tǒng)造成輻射損傷，引發(fā)肺癌。含鈾礦區(qū)周圍氡含量高，而建

筑材料是室內(nèi)氡的最主要來源。如花崗巖、磚砂、水泥及石

膏等，特別是含放射性元素的天然石材。歐洲、北美和中國

的三項(xiàng)匯總分析結(jié)果表明，氡濃度每增加100Bq/m3，肺癌的

危險(xiǎn)分別增加8%（95%置信區(qū)間：3%～16%）、11%（95%置

信區(qū)間：0～8%）和13%（95%置信區(qū)間：1%～36%）。

鈹是一種堿性稀有金屬，被廣泛應(yīng)用于航天、通訊、電

子以及核工業(yè)等方面。鈹和鈹化合物已被美國國家毒物學(xué)辦

公室列為已知的人類致癌物。

鎳是天然存在于地殼中的金屬元素。金屬鎳及其化合物

被廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)過程中，例如鎳精煉和電鍍。國際癌

癥研究機(jī)構(gòu)于1987年將鎳確認(rèn)為Ⅰ類致癌物。國內(nèi)有學(xué)者

通過體外研究證實(shí)，鎳化合物（如氯化鎳）可激活人肺癌細(xì)

胞中的TLR4信號(hào)途徑，而TLR4/MyD88的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)促進(jìn)了鎳

誘導(dǎo)的人肺癌細(xì)胞的侵襲能力。

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室內(nèi)煤煙暴露是肺癌的危險(xiǎn)因素。Zhao等對(duì)中國人群研

究的Meta分析顯示，室內(nèi)煤煙暴露可使肺癌風(fēng)險(xiǎn)增加1.42

倍（比值比：2.42，95%置信區(qū)間：1.62～3.63），使女性肺

癌風(fēng)險(xiǎn)增加1.52倍（比值比：2.52，95%置信區(qū)間：1.94～

3.28）。

4.肺癌家族史和遺傳易感性

肺癌患者中存在家族聚集現(xiàn)象。這些發(fā)現(xiàn)說明遺傳因素

可能在對(duì)環(huán)境致癌物易感的人群和（或）個(gè)體中起重要作用。

Matakidou等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示肺癌家族史與肺癌的相對(duì)

風(fēng)險(xiǎn)率為1.84（95%置信區(qū)間：1.64～2.05）；林歡等報(bào)道了

633例的肺癌家系調(diào)查，家系中有1個(gè)肺癌患者的調(diào)整比值

比為2.11，2個(gè)以上的肺癌患者調(diào)整比值比達(dá)到4.49。在非

吸煙者中則為1.51（95%置信區(qū)間：1.11～2.06）。目前認(rèn)為

涉及機(jī)體對(duì)致癌物代謝、基因組不穩(wěn)定、DNA修復(fù)及細(xì)胞增

殖和凋亡調(diào)控的基因多態(tài)性均可能是肺癌的遺傳易感因素，

其中代謝酶基因和DNA損傷修復(fù)基因多態(tài)性是其中研究較多

的兩個(gè)方面。

5.其他

與肺癌發(fā)生有關(guān)的其他因素還包括營養(yǎng)及膳食、體育鍛

煉、免疫狀態(tài)、雌激素水平、感染（人類免疫缺陷病毒、人

乳頭瘤病毒）、肺部慢性炎癥、經(jīng)濟(jì)文化水平等，但其與肺

癌的關(guān)聯(lián)尚存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)。

（二）高危人群的篩查。

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在高危人群中開展肺癌篩查有益于發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高

肺癌的生存率。低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常

規(guī)X線胸片的4～10倍，可以早期檢出周圍型肺癌。國際早

期肺癌行動(dòng)計(jì)劃數(shù)據(jù)顯示，低劑量螺旋CT年度篩查能發(fā)現(xiàn)

85%的Ⅰ期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)92%。

美國全國肺癌篩查試驗(yàn)證明，低劑量螺旋CT篩查可降

低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工

具。歐洲肺癌篩查試驗(yàn)最新研究顯示，通過低劑量螺旋CT

篩查，男性肺癌死亡率降低24%，女性肺癌死亡率降低33%。

我國目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點(diǎn)技術(shù)

指南中推薦采用低劑量螺旋CT對(duì)高危人群進(jìn)行肺癌篩查。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensive

CancerNetwork，NCCN）于2021年最新發(fā)布的指南中提出

的肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素包括吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡氣

暴露史，職業(yè)暴露史（硅、鎘、石棉、砷、鈹、鉻、柴油廢

氣、鎳、煤煙和煤煙灰），惡性腫瘤病史，一級(jí)親屬肺癌家

族史，慢性阻塞性肺氣或肺纖維化病史，被動(dòng)吸煙史。

按風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)分為以下2組。

1.高危組

年齡≥50歲，吸煙史≥20包年。

2.低危組

年齡＜50歲和/或吸煙史＜20包年。

NCCN指南建議高危組進(jìn)行肺癌篩查，不建議低危組進(jìn)行

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篩查。

國家癌癥中心于2020年發(fā)布的《中國肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)》

以及2021年最新發(fā)布的《中國肺癌篩查與早診早治指南

（2021，北京）》中，建議對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行肺癌篩查。

建議肺癌高危人群應(yīng)符合以下條件之一：

（1）吸煙：吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙≥30

包年，但戒煙不足15年。

（2）被動(dòng)吸煙：與吸煙者共同生活或同室工作≥20年。

（3）患有COPD。

（4）有職業(yè)暴露史（石棉、氡、鈹、鉻、鎘、鎳、硅、

煤煙和煤煙塵）至少1年。

（5）有一級(jí)親屬確診肺癌。

注1：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)（每包20支）×吸煙年數(shù)

注2：一級(jí)親屬指父母、子女及兄弟姐妹

（三）臨床表現(xiàn)。

肺癌的臨床表現(xiàn)具有多樣性但缺乏特異性，因此常導(dǎo)致

肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現(xiàn)出任何癥狀，常是

在健康查體或因其他疾病行胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。肺癌

的臨床表現(xiàn)可以歸納為：原發(fā)腫瘤本身局部生長(zhǎng)引起的癥狀，

原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引

起的癥狀以及肺癌的肺外表現(xiàn)（如副腫瘤綜合征）等。

1.原發(fā)腫瘤本身局部生長(zhǎng)引起的癥狀

這類癥狀和體征包括：（1）咳嗽，咳嗽是肺癌患者就診

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時(shí)最常見的癥狀，50%以上的肺癌患者在診斷時(shí)有咳嗽癥狀。

（2）咯血，肺癌患者大約有25%～40%會(huì)出現(xiàn)咯血癥狀，通

常表現(xiàn)為痰中帶血絲，大咯血少見?？┭亲罹哂刑崾拘缘?/p>

肺癌癥狀。（3）呼吸困難，引起呼吸困難的機(jī)制可能包括以

下諸多方面，原發(fā)腫瘤擴(kuò)展引起肺泡面積減少、中央型肺癌

阻塞或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內(nèi)

淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。（4）發(fā)熱，腫

瘤組織壞死可以引起發(fā)熱，腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎也可引起

發(fā)熱。（5）喘鳴，如果腫瘤位于大氣道，特別是位于主支氣

管時(shí)，?？梢鹁窒扌源Q癥狀。

2.原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官、結(jié)構(gòu)引起的癥狀

原發(fā)腫瘤直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)如胸壁、膈肌、心包、膈神

經(jīng)、喉返神經(jīng)、上腔靜脈、食管，或轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)機(jī)械

壓迫上述結(jié)構(gòu)，可以出現(xiàn)特異性的癥狀和體征。包括：胸腔

積液，聲音嘶啞，膈神經(jīng)麻痹，吞咽困難，上腔靜脈阻塞綜

合征，心包積液，Pancoast綜合征等。

3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

最常見的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)的頭痛、惡心、嘔

吐等癥狀。骨轉(zhuǎn)移則通常出現(xiàn)較為劇烈而且不斷進(jìn)展的疼痛

癥狀等

4.肺癌的肺外表現(xiàn)

除了腫瘤局部區(qū)域進(jìn)展引起的癥狀和胸外轉(zhuǎn)移引起癥

狀以外，肺癌患者還可以出現(xiàn)瘤旁綜合征。肺癌相關(guān)的瘤旁

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綜合征可見于大約10%～20%的肺癌患者，更常見于小細(xì)胞肺

癌。臨床上常見的是異位內(nèi)分泌、骨關(guān)節(jié)代謝異常，部分可

以有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙等。瘤旁綜合征的發(fā)生不一定與腫瘤

的病變程度正相關(guān)，有時(shí)可能會(huì)先于肺癌的臨床診斷。對(duì)于

合并瘤旁綜合征、可手術(shù)切除的肺癌來說，癥狀復(fù)發(fā)對(duì)腫瘤

復(fù)發(fā)有重要提示作用。

（四）體格檢查。

1.多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。

2.患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指

（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺發(fā)育、皮膚黝黑或皮

肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。

3.臨床表現(xiàn)高度懷疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、

上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、Pancoast綜合征等提示

局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。

4.臨床表現(xiàn)高度懷疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝大伴有結(jié)

節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等，提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可

能。

（五）輔助檢查。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室

常規(guī)檢測(cè)，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的

治療措施。

1）血常規(guī)。

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2）肝功能、腎功能及其他必要的生化免疫等檢測(cè)。

3）凝血功能檢測(cè)。

（2）血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：目前美國臨床生化委員

會(huì)和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物

有癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA），神經(jīng)元特

異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），細(xì)胞角蛋

白19片段（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素

釋放肽前體（pro-gastrin-releasingpeptide，ProGRP），

以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（squamouscellcarcinoma

antigen，SCCAg）等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其

在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。

1）輔助診斷：臨床診斷時(shí)可根據(jù)需要檢測(cè)肺癌相關(guān)的

腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病

理類型。

①SCLC：NSE和ProGRP是輔助診斷SCLC的理想指標(biāo)。

②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水

平的升高有助于NSLCL的診斷。一般認(rèn)為SCC和CYFRA21-1

對(duì)肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、

CEA和SCCAg等指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，可提高鑒別SCLC和NSCLC的

準(zhǔn)確率。

2）注意事項(xiàng)

①腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果與所使用的檢測(cè)方法密切相關(guān)，

不同檢測(cè)方法得到的結(jié)果不宜直接比較。在治療觀察過程中，

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如果檢測(cè)方法變動(dòng)，必須使用原檢測(cè)方法同時(shí)平行測(cè)定，以

免產(chǎn)生錯(cuò)誤的醫(yī)療解釋。

②各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)研究所使用的檢測(cè)方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖?/p>

區(qū)間。

③不合格標(biāo)本如溶血、凝血、血量不足等可影響凝血功

能、NSE等腫瘤標(biāo)志物甚至肝、腎指標(biāo)等的檢測(cè)結(jié)果。

④標(biāo)本采集后需盡快送檢，標(biāo)本放置過久可影響ProGRP

等腫瘤標(biāo)志物及其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果。

2.影像學(xué)檢查

肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超

聲、核素顯像、PET等方法。主要用于肺癌診斷和鑒別診斷、

分期和再分期、評(píng)估手術(shù)可切除性、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。

影像學(xué)檢查是無創(chuàng)檢出和評(píng)價(jià)腫瘤的最佳方法，影像學(xué)信息

使臨床醫(yī)師對(duì)于腫瘤預(yù)后的判斷和治療決策的制訂都更有

把握。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、

有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。

（1）胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側(cè)位常是

基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺部病變的基本影像檢查方法，對(duì)早期肺癌的

診斷價(jià)值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應(yīng)及時(shí)行胸部CT檢

查。

（2）胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、

療效評(píng)價(jià)及治療后隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。

CT能夠顯示X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢

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出早期肺癌，進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍。對(duì)于

肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對(duì)于難

以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢

術(shù)來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。

肺癌的傳統(tǒng)影像學(xué)分型是根據(jù)肺癌的發(fā)生部位分為中

央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發(fā)生在主支氣管及葉、

段支氣管，常引起繼發(fā)的阻塞性改變。周圍型肺癌發(fā)生在段

支氣管遠(yuǎn)端。特定部位的肺癌如肺上溝瘤。

1）中央型肺癌：中央型肺癌多數(shù)為鱗癌、小細(xì)胞癌，

近年來腺癌表現(xiàn)為中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺

癌表現(xiàn)為支氣管壁局限性增厚、內(nèi)壁不規(guī)則、管腔狹窄，肺

動(dòng)脈伴行的支氣管內(nèi)條狀或點(diǎn)狀（軸位觀）密度增高影，通

常無阻塞性改變。影像表現(xiàn)有時(shí)可以阻塞性肺炎為主，在抗

炎治療后炎癥消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。中

晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，阻

塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進(jìn)一步發(fā)展為阻塞性肺炎

和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成橫“S”征。

支氣管不完全阻塞時(shí)CT可見支氣管充氣征。增強(qiáng)CT?？梢?/p>

看到擴(kuò)張、充滿黏液的支氣管。少部分中央型肺癌可以表現(xiàn)

為沿段及亞段支氣管鑄型的分支狀改變。CT薄層（重建層厚

1～1.25mm）增強(qiáng)掃描及多平面重組（multiplanar

reformation，MPR）在中央型肺癌術(shù)前評(píng)估中有重要的價(jià)值，

應(yīng)常規(guī)應(yīng)用。如無禁忌證，應(yīng)行增強(qiáng)掃描。中央型肺癌伴肺

12

不張時(shí)，MRI對(duì)于區(qū)分腫瘤與肺不張有一定幫助，T2WI肺不

張的信號(hào)高于腫瘤，T1WI增強(qiáng)掃描肺不張強(qiáng)化程度高于腫瘤。

2）周圍型肺癌：通常將肺內(nèi)直徑≤1cm的局限病變稱為

小結(jié)節(jié)，1cm＜直徑≤3cm的局限病變稱為結(jié)節(jié)，而直徑＞3cm

者稱為腫物。分析影像表現(xiàn)時(shí)，結(jié)節(jié)或腫物的大小、形態(tài)、

密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、瘤-肺界面及體積倍增時(shí)間是最重要的診

斷指征。觀察結(jié)節(jié)/腫物的特征時(shí)，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用薄層CT（層

厚1～1.25mm），MPR可在各方向觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)，有助于定

性診斷。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，鑒別診斷時(shí)可以根據(jù)情況選擇增強(qiáng)

掃描、雙期增強(qiáng)掃描和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。肺內(nèi)亞實(shí)性結(jié)節(jié)特別

是純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議只使用薄層平掃。

a.大小和形態(tài)：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不

規(guī)則形，多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學(xué)表現(xiàn)為

肺小結(jié)節(jié)和肺結(jié)節(jié)的早期肺癌越來越多。此時(shí)根據(jù)腫物輪廓

和邊緣特征，診斷相對(duì)容易。

b.密度

CT平掃：可以根據(jù)結(jié)節(jié)是否掩蓋肺實(shí)質(zhì)，分為實(shí)性結(jié)節(jié)、

部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)（后兩者統(tǒng)稱為磨玻璃結(jié)節(jié)或

亞實(shí)性結(jié)節(jié)）。純磨玻璃結(jié)節(jié)呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤

沿肺泡構(gòu)架匍匐生長(zhǎng)，不掩蓋肺實(shí)質(zhì)，病變內(nèi)可見周圍肺血

管穿行；實(shí)性結(jié)節(jié)完全掩蓋肺實(shí)質(zhì)，無磨玻璃樣密度成分；

部分實(shí)性結(jié)節(jié)兩種成分兼有。持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，根據(jù)

大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)性

13

腺癌及浸潤(rùn)性腺癌有關(guān)。表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的肺癌有多發(fā)傾

向，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察全肺薄層CT，有利于治療方案的確定。

增強(qiáng)掃描：增強(qiáng)CT掃描與平掃比較，以增加15～20HU

作為鑒別良惡性病變的閾值，周圍型結(jié)節(jié)難以診斷時(shí)可以選

擇雙期增強(qiáng)掃描及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)一步輔助診斷。

c.內(nèi)部結(jié)構(gòu)

支氣管充氣征和空泡：可見于肺癌、肺炎性病變或淋巴

瘤，但以肺癌較多見。薄層CT顯示較好，常與空泡征同時(shí)

存在。圖像后處理技術(shù)如MPR有助于顯示斜行的支氣管充氣

征?？张菀话阒?mm左右的小空腔，常見于腺癌，約占20％～

25％，常為多個(gè)，部分可能為充氣支氣管的軸位相，也可是

未被腫瘤充填的殘余含氣肺泡。

鈣化：薄層CT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的概率遠(yuǎn)大于常規(guī)CT，

約6％～10％肺癌內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，鈣化位于結(jié)節(jié)/腫物中央呈

網(wǎng)狀、彌漫小點(diǎn)胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，彌漫性致

密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨

力算法會(huì)產(chǎn)生邊緣增強(qiáng)偽影，容易勾畫出結(jié)節(jié)邊緣高密度，

易誤為鈣化，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)算法或軟組織重建算法可避免這類偽

影。

空洞和囊腔：空洞一般認(rèn)為是壞死物經(jīng)支氣管排出后形

成，可達(dá)1～10cm，可為中心性，也可為偏心性?？斩幢诙?/p>

為0.5～3cm，厚壁空洞和內(nèi)壁凹凸不平支持肺癌的診斷。囊

腔通常認(rèn)為一部分是肺大皰或肺囊腫壁上發(fā)生的癌，一部分

14

為腫瘤內(nèi)部形成活瓣效應(yīng)所致，病變可以位于囊腔一側(cè)生長(zhǎng)，

也可以圍繞囊腔生長(zhǎng)，囊腔壁多不均勻，腫瘤的主要成分可

以是實(shí)性，也可以磨玻璃成分為主。

肺實(shí)變：腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng)浸潤(rùn)，尚未完全破壞肺泡間

隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍

有含氣，形成肺實(shí)變，亦稱為肺炎型改變。增強(qiáng)掃描時(shí)可見

在實(shí)變的肺組織中穿行的強(qiáng)化血管，CT圖像上稱為血管造影

征?？梢娪诜勿ひ盒拖侔?，也可見于阻塞性和感染性肺炎、

淋巴瘤、肺梗死和肺水腫。

d.瘤-肺界面：結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的線狀影、近結(jié)節(jié)

端略粗的毛刺樣改變，多見于肺癌。通常厚度＜2mm者稱細(xì)

毛刺，＞2mm者稱粗毛刺。形成毛刺的病理基礎(chǔ)為腫瘤侵犯

鄰近小葉間隔、瘤周肺實(shí)質(zhì)纖維變和（或）伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)

所致。

e.鄰近結(jié)構(gòu)

胸膜改變：胸膜凹陷征是從結(jié)節(jié)或腫物至胸膜的細(xì)線狀

或條狀密度增高影，有時(shí)外周呈喇叭口狀，大體病變可見局

部胸膜凹陷。主要由腫物內(nèi)成纖維反應(yīng)造成的瘢痕收縮牽拉

局部胸膜所致，其內(nèi)可充填有液體或胸膜外脂肪，以肺腺癌

最為常見。上述線狀改變較厚或不規(guī)則者應(yīng)考慮有腫瘤沿胸

膜浸潤(rùn)的可能。

衛(wèi)星病灶：以肺腺癌多見，?？沙式Y(jié)節(jié)或小片狀，衛(wèi)星

瘤灶與主病灶位于同一肺葉者屬T3期，位于同側(cè)肺內(nèi)屬T4

15

期。良性病變特別是肺結(jié)核也可見衛(wèi)星病變。

f.腫瘤體積倍增時(shí)間：腫瘤體積倍增時(shí)間是指腫瘤體積

增長(zhǎng)1倍（直徑增長(zhǎng)約26%）所需的時(shí)間，是判斷良惡性的

重要指標(biāo)之一。不同病理類型的肺癌，生長(zhǎng)速度有明顯差異，

倍增時(shí)間變化很大，一般＞30天、＜400天，鱗癌＜腺癌＜

微浸潤(rùn)腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結(jié)節(jié)

的體積倍增時(shí)間常＞800天。三維體積測(cè)量更易于精確對(duì)比

結(jié)節(jié)體積的變化，確定倍增時(shí)間。

3）肺上溝瘤：CT可以顯示肺尖部病變，可鑒別腫物與

胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯范圍以及腫瘤是否向頸根

部侵犯。增強(qiáng)CT-MPR和最大密度投影的應(yīng)用非常重要，后

者主要用于顯示大血管如鎖骨下動(dòng)脈是否受侵。MRI有很好

的軟組織分辨率，可以顯示胸廓上口和臂叢的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)

于判斷腫瘤侵犯范圍和骨髓有無受侵優(yōu)于CT。CT在判斷骨

皮質(zhì)受侵方面優(yōu)于MRI。

4）肺癌影像鑒別診斷

a.支氣管阻塞性病變的鑒別診斷：支氣管阻塞性病變的

原因可以分為以下幾種。

腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內(nèi)良性腫瘤如錯(cuò)構(gòu)

瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌成纖維細(xì)胞瘤，少數(shù)情況轉(zhuǎn)移瘤和

淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。

感染性：結(jié)核、結(jié)節(jié)病、右肺中葉綜合征等。

其他：異物、支氣管結(jié)石癥、肺淀粉樣變性等。

16

a1中央型肺癌：如前述。

a2結(jié)核：肺內(nèi)表現(xiàn)以一段或多段受累多于全葉受累。有

時(shí)可見不同肺葉或?qū)?cè)有播散病變。如果全葉均為干酪性病

變則該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內(nèi)可有空洞。肺癌引起

的阻塞性改變多為阻塞遠(yuǎn)端全段或葉或肺不張（或炎癥）。

結(jié)核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規(guī)則

支氣管擴(kuò)張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑒別點(diǎn)，

有時(shí)支氣管壁可見到鈣化，更支持結(jié)核的診斷。有支氣管腔

狹窄表現(xiàn)時(shí)與肺癌鑒別較困難。

結(jié)核所致的肺門或縱隔腫大淋巴結(jié)發(fā)病部位與淋巴引

流區(qū)無明顯相關(guān)，可有鈣化或邊緣環(huán)形強(qiáng)化，邊緣模糊、融

合呈多環(huán)形是結(jié)核的典型表現(xiàn)。肺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與引流區(qū)

分布有關(guān)，淋巴結(jié)邊緣環(huán)形強(qiáng)化偶可見于鱗癌的轉(zhuǎn)移，但罕

見于腺癌、小細(xì)胞癌。

a3支氣管腔內(nèi)腫瘤：支氣管腔內(nèi)良性腫瘤罕見，肺錯(cuò)構(gòu)

瘤、乳頭狀瘤、神經(jīng)源性腫瘤等均可引起不同程度阻塞性改

變。支氣管腔內(nèi)軟組織密度腫物或結(jié)節(jié)伴肺不張而無縱隔、

肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，影像很難鑒別良、惡性腫瘤，但良性腫

瘤非常罕見，術(shù)前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長(zhǎng)、多

次支氣管檢查無惡性證據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮良性腫瘤可能。支氣管

腔內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤薄層CT多能檢出脂肪密度、鈣化灶，鑒別相對(duì)

容易。

此外，位于支氣管腔內(nèi)的炎性肌成纖維細(xì)胞瘤可伴阻塞

17

性肺炎和肺不張，屬于低度惡性間葉性腫瘤。

a4支氣管內(nèi)異物：有異物吸入史，反復(fù)固定部位的感染

支持異物伴阻塞性改變的診斷。CT檢查如果發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)

脂肪密度灶（脂類吸入）或高密度灶（骨的吸入）時(shí)診斷較

容易。

b.孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物的鑒別診斷：孤立性肺結(jié)節(jié)/腫物

病因如下。

腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤、惡

性淋巴瘤、肺惡性間葉瘤；良性腫瘤包括錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性肺

細(xì)胞瘤等。

感染性炎性病變：結(jié)核球、球形肺炎、肺膿腫、機(jī)化性

肺炎、真菌感染。

發(fā)育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離癥，動(dòng)靜脈瘺。

其他：球形肺不張。

b1周圍型肺癌：如前述。

b2結(jié)核球：結(jié)核球常位于上葉后段或下葉背段，但也

不乏發(fā)生于非典型部位者。影像表現(xiàn)多呈圓形、類圓形外形，

可規(guī)則或不規(guī)則，輪廓往往平直成角?；谄溲装Y的特性，

邊緣可有長(zhǎng)的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，

與肺癌因成纖維反應(yīng)或癌細(xì)胞沿小葉間隔浸潤(rùn)所致的毛刺

和胸膜內(nèi)陷有所不同，但有時(shí)也極難鑒別。鈣化、空洞不少

見，結(jié)核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞

壁結(jié)節(jié)狀增厚有所不同，洞內(nèi)很少見有液面。結(jié)核空洞也可

18

呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結(jié)核結(jié)節(jié)（腫塊）的周圍?？?/p>

見斑片狀的衛(wèi)星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強(qiáng)掃描

較有特點(diǎn)，可無強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)形強(qiáng)化的厚度取決于結(jié)

核球周邊肉芽組織的多少。

b3肺錯(cuò)構(gòu)瘤：光滑或有淺分葉的周圍型結(jié)節(jié)，可有鈣

化，典型者為爆米花狀。薄層CT檢出瘤內(nèi)脂肪成分對(duì)確診

有幫助。增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。軟骨瘤型錯(cuò)構(gòu)瘤可以呈分葉

狀，無鈣化或脂肪成分，有時(shí)需與周圍型肺癌鑒別。

b4硬化性肺細(xì)胞瘤：X線胸片上表現(xiàn)為圓形、卵圓形邊

界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，如用筆勾畫。CT平掃密度均勻，有時(shí)

有小低密度區(qū)和粗大點(diǎn)狀鈣化，偶爾可見囊性變。CT增強(qiáng)后

有中度至明顯強(qiáng)化。對(duì)于增強(qiáng)早期呈明顯不均勻強(qiáng)化的圓形、

卵圓形邊界清楚的腫物或結(jié)節(jié)，應(yīng)行延時(shí)掃描。病變遠(yuǎn)端有

時(shí)可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結(jié)受累，且不

影響預(yù)后。

b5球形肺炎、肺膿腫和機(jī)化性肺炎：多發(fā)生于雙肺下葉

背段和下葉基底段，位于肺的外周、靠近胸膜，可呈方形、

扁平形或三角形，多平面重建顯示病變?yōu)榉且?guī)則形，而肺癌

多為各方向較為一致的球形。急性炎癥時(shí)，中央密度高，周

圍密度低，邊緣模糊；形成膿腫時(shí)，病變中央可出現(xiàn)較規(guī)則

的低密度壞死區(qū)；形成小空洞時(shí)，空洞壁較規(guī)則。鄰近胸膜

反應(yīng)性增厚，范圍較廣泛。經(jīng)有效抗感染治療后，病變通常

明顯縮小。

19

b6真菌感染：典型表現(xiàn)是厚壁或薄壁空洞內(nèi)可見邊緣

明確的結(jié)節(jié)灶，伴空氣新月征，變換體位掃描，其內(nèi)曲菌球

可活動(dòng)。血管侵襲性曲霉菌病早期表現(xiàn)為邊緣模糊或有磨玻

璃密度的局灶性肺實(shí)變，晚期可以表現(xiàn)為伴空氣新月征的空

洞性結(jié)節(jié)，即曲菌球。慢性壞死性曲霉菌病可表現(xiàn)為實(shí)變、

較大空洞病變，內(nèi)壁不規(guī)則。可伴有肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、

胸腔積液、胸膜增厚。

b7肺隔離癥：影像學(xué)檢查在肺隔離癥的診斷中非常重

要，多數(shù)病例可以確定診斷。多位于下葉后或內(nèi)基底段，左

側(cè)多于右側(cè)。葉內(nèi)型主要表現(xiàn)為密度均勻腫塊，呈圓形、卵

圓形，少數(shù)可呈三角形或多邊形，邊界清晰，密度均勻者CT

值與肌肉相仿；與支氣管相通者則表現(xiàn)為密度不均勻，內(nèi)見

囊性改變，囊內(nèi)密度接近于水，邊界規(guī)則清楚，囊內(nèi)有時(shí)見

到氣體，如有伴發(fā)感染，則可見到液平，短期內(nèi)可有改變。

肺葉外型表現(xiàn)為鄰近后縱隔或膈上的密度增高影，邊緣清晰，

密度均勻，很少發(fā)生囊性變。計(jì)算機(jī)體層血管成像對(duì)異常動(dòng)

脈及內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示具有更大的優(yōu)越性，可多角度觀察異常

供血?jiǎng)用}來源于胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈或其他少見動(dòng)脈以及引

流靜脈。

b8支氣管/肺囊腫：位于中縱隔氣管旁或肺門附近者表

現(xiàn)較典型，不難診斷。位于肺外周者，多數(shù)表現(xiàn)為圓形或類

圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密

度較高者并不少見，少數(shù)含乳鈣狀物者，可高于軟組織密度，

20

但增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。囊壁可有鈣化。發(fā)生于細(xì)支氣管的囊腫

可呈分葉狀，邊緣不光整，其內(nèi)甚至可見小空泡，與肺癌鑒

別有一定困難，增強(qiáng)前后密度無變化可幫助診斷。

b9肺動(dòng)靜脈瘺：肺動(dòng)靜脈瘺為先天性血管發(fā)育異常，

青年女性多見。CT表現(xiàn)為1個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，可

有圓形或弧形鈣化，增強(qiáng)掃描通?？娠@示增粗的供血?jiǎng)用}和

引流靜脈。

b10球形肺不張：球形肺不張常見于胸膜炎及積液吸收

后，局部胸膜粘連限制肺擴(kuò)張所致的特殊類型肺不張。多位

于肺底或肺的后部，呈圓形或類圓形邊緣清楚的腫物。CT掃

描可以顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向腫物中心卷入，

有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病變部分肺體積縮

小，周圍肺組織代償性肺氣腫。

b11單發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤：多數(shù)影像表現(xiàn)為圓形或略有分葉的

結(jié)節(jié)，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少數(shù)可表現(xiàn)為

邊緣不規(guī)則有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤

等肺良性病變鑒別，邊緣不規(guī)則者需與第二原發(fā)肺癌鑒別。

（3）MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情

況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及

血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；

對(duì)禁忌注射碘對(duì)比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵

情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對(duì)鑒別放療后纖維化與

腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價(jià)值。MRI特別適用于判定腦、脊髓有無

21

轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng)MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對(duì)骨

髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。

（4）PET檢查

PET是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估

的最佳方法，根據(jù)NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南、美國胸科醫(yī)

師協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南以及國內(nèi)專家共識(shí)，對(duì)于下列情況，有

條件者推薦使用PET：①孤立肺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷（≥

8mm的實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)持續(xù)存在且內(nèi)部實(shí)性成分≥

6mm）；②肺癌治療前分期，PET對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸腔外轉(zhuǎn)

移（腦轉(zhuǎn)移除外）有更好的診斷效能；③肺癌放療定位及靶

區(qū)勾畫；④輔助鑒別常規(guī)CT無法判斷的腫瘤術(shù)后瘢痕與腫

瘤復(fù)發(fā)，如PET攝取增高，需活檢證實(shí)；⑤輔助鑒別常規(guī)CT

無法判斷的腫瘤放療后纖維化與腫瘤殘存/復(fù)發(fā)，如PET攝

取，需活檢證實(shí)；⑥輔助評(píng)價(jià)肺癌療效（尤其是分子靶向治

療），推薦應(yīng)用PET實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1實(shí)體瘤PET療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2009年）

可測(cè)量病灶18F-FDG攝取完全消失，至低

完全代謝緩解于肝臟平均放射活性，且不能與周圍血池

本底相區(qū)別

靶病灶18F-FDG攝取降低≥30%，且絕對(duì)值

部分代謝緩解

降低≥0.8

疾病代謝穩(wěn)定非完全代謝緩解、部分代謝緩解、疾病代

22

謝進(jìn)展

靶病灶18F-FDG攝取增加≥30%，且絕對(duì)值

疾病代謝進(jìn)展

增加≥0.8；或出現(xiàn)新病灶

注：推薦采用瘦體重校正標(biāo)準(zhǔn)攝取值，減少治療過程中患者

體重變化對(duì)參數(shù)的影響

（5）超聲檢查：由于肺內(nèi)氣體及肋骨、胸骨的遮擋，

超聲通常并不能顯示肺內(nèi)病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應(yīng)

用于鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉(zhuǎn)

移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用于對(duì)于胸腔、

心包積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導(dǎo)下穿刺可對(duì)胸

膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結(jié)，實(shí)質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行穿刺活

檢獲得標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。肺癌的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，

和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與部分肺

結(jié)核病灶，以及部分慢性炎癥性病變很難鑒別，所以肺癌的

確診需要通過各種活檢或穿刺術(shù)以獲得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)的

證據(jù)。

（6）骨核素掃描：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。

當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時(shí)，對(duì)可疑部位進(jìn)行MRI、CT

或PET等檢查驗(yàn)證；術(shù)前PET檢查可以替代骨掃描。

3.內(nèi)鏡及其他檢查

（1）支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術(shù)：支氣管

鏡檢查對(duì)于腫瘤的定位診斷和獲取組織學(xué)診斷具有重要價(jià)

23

值。對(duì)于中央型肺癌，支氣管鏡檢查可以直接窺及病變，95%

以上可以通過細(xì)胞學(xué)刷檢和組織學(xué)活檢獲得明確病理診斷。

通過超聲支氣管鏡還可以對(duì)鄰近支氣管的肺門和縱隔淋巴

結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，用于肺癌的定性診斷和縱隔淋巴結(jié)分期診

斷。目前已經(jīng)有多種導(dǎo)航技術(shù)對(duì)于周圍型肺癌進(jìn)行穿刺活檢

術(shù)。

（2）縱隔鏡檢查：通過標(biāo)準(zhǔn)的和擴(kuò)大的縱隔鏡檢查術(shù)，

可以獲取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區(qū)淋巴結(jié)，用于肺

癌的定性診斷和區(qū)域淋巴結(jié)分期診斷，以往作為評(píng)鑒縱隔淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。由于縱隔鏡檢查術(shù)需要全身麻醉，加之

經(jīng)超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術(shù)的成熟，縱隔鏡檢查

在肺癌診斷和分期中的應(yīng)用有減少的趨勢(shì)。

（3）胸腔鏡或開胸肺活檢：對(duì)于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺部病

變，雖經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活

檢檢查仍未能獲取組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)明確診斷者，臨床上高度

懷疑肺癌或經(jīng)短期觀察后不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至

開胸肺活檢是肺癌定性診斷的方法之一。

（4）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查簡(jiǎn)單、無

創(chuàng)，易于為患者接受，是肺癌定性診斷行簡(jiǎn)便有效的方法之

一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢

查的陽性率與痰液標(biāo)本的收集方法、細(xì)胞學(xué)涂片的制備方法、

細(xì)胞學(xué)家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關(guān)。

（六）病理組織學(xué)檢查。

24

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)

活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要明確有無腫瘤及腫瘤

類型。晚期不能手術(shù)的患者，病理診斷應(yīng)盡可能進(jìn)行亞型分

類，對(duì)于形態(tài)學(xué)不典型的病例需結(jié)合免疫組化染色。盡量避

免使用“非特指型”的診斷。晚期NSCLC患者的活檢標(biāo)本還

應(yīng)兼顧分子病理檢測(cè)，尤其是腺癌患者。手術(shù)切除大標(biāo)本肺

癌組織學(xué)類型應(yīng)根據(jù)最新WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本。原位腺癌、

微小浸潤(rùn)性腺癌和大細(xì)胞癌的病理診斷不能在小活檢標(biāo)本、

術(shù)中冰凍標(biāo)本中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材

后方可明確診斷。

2.診斷指南

肺癌病理診斷指南由標(biāo)本處理、標(biāo)本取材、病理檢查和

病理報(bào)告等部分組成。

（1）標(biāo)本處理要點(diǎn)：推薦使用10%中性緩沖甲醛固定液，

避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體

積≥10倍，常溫固定。標(biāo)本從離體到固定時(shí)間不宜超過60

分鐘。活檢標(biāo)本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從

支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤

切開肺組織進(jìn)行固定。固定時(shí)間：小活檢標(biāo)本宜為6～24小

時(shí)；手術(shù)切除標(biāo)本宜為12～48小時(shí)。

細(xì)胞學(xué)涂片（痰液、胸腔積液）固定應(yīng)采用95%乙醇固

定液，時(shí)間不宜少于15分鐘，或采用非婦科液基細(xì)胞學(xué)固

定液（固定時(shí)間和方法可按說明書進(jìn)行操作）；當(dāng)需制成脫

25

落細(xì)胞蠟塊時(shí)，離心后細(xì)胞團(tuán)塊與組織固定程序相同，采用

10%中性緩沖甲醛固定液固定，時(shí)間≥2小時(shí)。

（2）標(biāo)本大體描述及取材要求

1）活檢標(biāo)本核對(duì)無誤后將送檢組織全部取材。

2）局部肺切除標(biāo)本

①去除外科縫合線或金屬釘。

②記錄標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。

③垂直切緣切取肺實(shí)質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面

情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實(shí)質(zhì)

的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。

④根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤

與肺實(shí)質(zhì)切緣等部位，當(dāng)腫瘤＜3cm時(shí)需將瘤體全部取材。

⑤切取非腫瘤部位肺組織。

3）肺葉切除標(biāo)本

①檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、血管

和淋巴結(jié)。測(cè)量大小，以肺門給標(biāo)本定位。

②取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與

其他肺葉的粘連處。

③查找肺門淋巴結(jié)。

④按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有2種選擇：一是沿著支

氣管壁及腫瘤切開肺組織（可借助于插入氣管內(nèi)的探針）的

標(biāo)本，打開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級(jí)支

氣管及周圍肺組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。二是對(duì)主支氣管內(nèi)注入甲醛

26

的標(biāo)本，每隔0.5～1.0cm切開，切面應(yīng)為冠狀面，垂直于

肺門。

⑤描述腫瘤大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞

形成）、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變

范圍（局灶或轉(zhuǎn)移）和遠(yuǎn)端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依

據(jù)具體病變大小（＜3cm的腫瘤應(yīng)全部取材）、具體部位、是

否有伴隨病變而定（與臨床分期相關(guān)），應(yīng)包含腫瘤與胸膜、

腫瘤與葉或段支氣管（以標(biāo)本而不同）、腫瘤與周圍肺或繼

發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標(biāo)本取材還應(yīng)

包括腫瘤與所跨葉的關(guān)系部分。臨床送檢N2或其他部位淋

巴結(jié)應(yīng)全部計(jì)數(shù)取材。推薦取材組織塊體積不大于2.5×1.5

×0.3cm。

（3）病理描述要點(diǎn)：大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤

大小、與支氣管（不同類型標(biāo)本）或胸膜的關(guān)系、其他伴隨

病變或多發(fā)病變、切緣。

診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及范圍（支氣

管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴

結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或

分子病理檢測(cè)結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并

給出pTNM分期。對(duì)于多發(fā)肺癌應(yīng)根據(jù)各個(gè)病灶的形態(tài)學(xué)特

征盡可能明確病變性質(zhì)，即肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌或多原發(fā)癌。

（4）免疫組化、特殊染色和分子病理檢測(cè)：腺癌與鱗癌

鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、p40

27

和CK5/6，若組織不夠，可只選取TTF-1和p40；神經(jīng)內(nèi)分

泌腫瘤標(biāo)記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在

具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌

標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10%腫瘤細(xì)胞量才可診斷

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏液卡紅染

色、AB-PAS特殊染色；懷疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊

染色確認(rèn)。

推薦對(duì)于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2陽性的非鱗癌患者及

小標(biāo)本鱗癌患者進(jìn)行腫瘤組織表皮生長(zhǎng)因子受體

（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）突變。對(duì)于

晚期NSCLC患者，應(yīng)在診斷的同時(shí)常規(guī)進(jìn)行腫瘤組織的

EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphoma

kinase，ALK）、ROS1和RET融合基因、CMET14號(hào)外顯子跳

躍突變檢測(cè)。有條件者可進(jìn)行KRAS、BRAF、HER2等基因突

變、NTRK1/2/3和NRG1/2等融合基因等檢測(cè)。擬選擇免疫

治療者，進(jìn)行PD-L1免疫組化檢測(cè)。EGFR突變的檢測(cè)可采

用擴(kuò)增受阻突變系統(tǒng)法或高通量測(cè)序（high-throughput

sequencing，HTSHTS）；ALK融合基因檢測(cè)可采用Ventana免

疫組化、FISH、RT-PCR或HTS方法；ROS1融合基因的檢測(cè)

可采用RT-PCR、FISH或HTS的方法；RET基因融合和CMET14

號(hào)外顯子跳躍突變首選建議與其他驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)一起檢測(cè)，

可采用RT-PCR或HTS方法。在不能獲得組織的晚期NSCLC

患者中，血液可以作為組織的補(bǔ)充進(jìn)行EGFR檢測(cè)，檢測(cè)方

28

法可選擇高靈敏的擴(kuò)增受阻突變系統(tǒng)、HTS或數(shù)字PCR等技

術(shù)；對(duì)于ALK、ROS1、RET融合基因和CMET14號(hào)外顯子

跳躍突變檢測(cè)，不推薦首先使用液體活檢標(biāo)本。推薦對(duì)EGFR

TKIs耐藥患者進(jìn)行EGFRT790M檢測(cè)。組織學(xué)檢測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，

在組織不可獲取時(shí)，血液ctDNAEGFRT790M檢測(cè)可作為有

效補(bǔ)充。

3.病理診斷報(bào)告

（1）腫瘤

①組織分型（包括形態(tài)學(xué)亞型）

②累及范圍

③是否侵犯胸膜

④脈管浸潤(rùn)

⑤神經(jīng)侵犯

（2）切緣

①支氣管切緣

②血管切緣

③肺切緣（局部肺切緣標(biāo)本）

（3）其他病理所見（如阻塞性肺炎，治療相關(guān)改變等）

（4）區(qū)域淋巴結(jié)（包括支氣管周、肺門及單獨(dú)送檢淋巴

結(jié)）

①總數(shù)

②受累的數(shù)目

（5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

29

（6）其他組織/器官

（7）pTNM分期

（8）有困難的病例提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)

告用以核對(duì)送檢切片信息減少差錯(cuò)，提供充分的病變切片或

蠟塊，以及術(shù)中所見等）

三、肺癌的病理分型和分期

（一）世界衛(wèi)生組織2021年肺癌組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。

組織學(xué)分型和亞型組織學(xué)分型和亞型

上皮性腫瘤大細(xì)胞癌

乳頭狀瘤腺鱗癌

支氣管乳頭狀瘤腺鱗癌

腺瘤肉瘤樣癌

硬化性肺細(xì)胞瘤多形性癌

肺泡性腺瘤肺母細(xì)胞瘤

乳頭狀腺瘤癌肉瘤

細(xì)支氣管腺瘤/纖毛黏液結(jié)節(jié)性其他上皮腫瘤

乳頭狀腫瘤

黏液性囊腺瘤肺部NUT癌

黏液腺腺瘤胸部SMARCA4缺陷的未分化腫瘤

腺體前驅(qū)病變涎腺型腫瘤

非典型腺瘤樣增生多形性腺瘤

30

原位腺癌腺樣囊性癌

腺癌上皮-肌上皮癌

微浸潤(rùn)性腺癌黏液表皮樣癌

浸潤(rùn)性非黏液腺癌玻璃樣變的透明細(xì)胞癌

浸潤(rùn)性黏液腺癌肌上皮瘤和肌上皮癌

膠樣腺癌肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

胎兒型腺癌前驅(qū)病變

腸型腺癌彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞增生

鱗狀細(xì)胞前驅(qū)病變神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

鱗狀細(xì)胞不典型增生和原位癌類癌/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

鱗癌神經(jīng)內(nèi)分泌癌

鱗癌小細(xì)胞肺癌

淋巴上皮樣癌大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

肺癌主要組織類型為腺癌和鱗癌，約占全部原發(fā)性肺癌

的80%左右。其次為小細(xì)胞癌，約占15%。其他少見類型原

發(fā)性肺癌包括：腺鱗癌，大細(xì)胞癌、涎腺來源的癌（腺樣囊

性癌、黏液表皮樣癌等）等。最新分類中增加了胸部SMARCA4

缺陷的未分化腫瘤。上皮性良性腫瘤中增加了細(xì)支氣管腺瘤。

1.鱗癌

肺鱗癌的發(fā)病率近年來呈下降趨勢(shì)，約占肺癌的30%～

40%，其中2/3表現(xiàn)為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞形成，

位于中心時(shí)可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認(rèn)

31

為起源于吸煙刺激后的支氣管上皮鱗狀化生，根據(jù)癌巢角化

細(xì)胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多見淋巴道

和血行轉(zhuǎn)移，也可直接侵犯縱隔淋巴結(jié)及支氣管旁和縱隔軟

組織。術(shù)后局部復(fù)發(fā)比其他類型肺癌常見。吸煙者和肺癌患

者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理

異常，區(qū)域致癌效應(yīng)可造成由于吸煙導(dǎo)致的肺內(nèi)多中心腫瘤。

2.腺癌

腺癌占肺癌的40%～55%，在許多國家已經(jīng)超過鱗癌成為

最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕

見。近年來肺腺癌的病理學(xué)最主要的變化是提出原位腺癌的

概念，建議不再使用細(xì)支氣管肺泡癌一詞；浸潤(rùn)性腺癌主張

以優(yōu)勢(shì)成分命名的同時(shí)要標(biāo)明其他成分的比例，并建議不再

使用混合型腺癌這一類型。簡(jiǎn)述如下：（1）非典型性腺瘤樣

增生（atypicaladenomatoushyperplasia，AAH）。AAH至

少為一種肺腺癌的癌前病變。AAH常在0.5cm以內(nèi)，CT掃描

常以磨玻璃樣改變?yōu)樘攸c(diǎn)。鏡下組織學(xué)表現(xiàn)在肺泡結(jié)構(gòu)完好，

肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，

核仁缺乏或模糊。（2）原位腺癌（adenocarcinomainsitu，

AIS）。AIS是2011年提出的新概念，定義為≤3cm的單發(fā)腺

癌，癌細(xì)胞局限于正常肺泡結(jié)構(gòu)內(nèi)（附壁型生長(zhǎng)），由Ⅱ型

肺泡上皮和（或）克拉拉細(xì)胞組成。AIS細(xì)胞核異型性不明

顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS手術(shù)切除無病生存率

為100%。（3）微浸潤(rùn)性腺癌（micro-invasiveadenocarcinoma，

32

MIA）。MIA定義為≤3cm的單發(fā)腺癌，界限清楚，以附壁型

生長(zhǎng)為主，浸潤(rùn)癌形態(tài)應(yīng)為附壁型以外的其他形態(tài)，浸潤(rùn)間

質(zhì)最大徑≤5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細(xì)胞氣道

內(nèi)播散等危險(xiǎn)因素。肺內(nèi)多灶發(fā)生的腺癌也可適用于MIA的

診斷，前提是除外肺內(nèi)播散的可能。MIA如果完整切除，總

體5年生存率為100%。（4）浸潤(rùn)性腺癌。腺癌可單發(fā)、多發(fā)

或表現(xiàn)為彌漫性。浸潤(rùn)性腺癌形態(tài)主要包括附壁型、腺泡型、

乳頭狀、微乳頭狀和實(shí)體型。其中微乳頭型和實(shí)體型屬于低

分化亞型，應(yīng)標(biāo)注含量百分比。

3.神經(jīng)內(nèi)分泌癌

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為類癌/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（典型類

癌、不典型類癌）和小細(xì)胞肺癌以及部分大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌

癌。小細(xì)胞肺癌占所有肺癌的15%，屬分化差的神經(jīng)內(nèi)分泌

癌，壞死常見并且核分裂指數(shù)較高。小細(xì)胞肺癌電鏡下至少

2/3的病例有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。復(fù)合性小細(xì)胞癌指的是小細(xì)

胞癌合并其他非小細(xì)胞肺癌類型，見于不到10%的小細(xì)胞癌

病例。根據(jù)臨床行為和病理特征類癌/神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分為

典型類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而后者惡性度稍高。

兩者之間的區(qū)別以鏡下2mm2視野2個(gè)核分裂像為界，另外，

小灶壞死的有無也是其區(qū)別之一。與典型類癌相比，不典型

類癌常發(fā)生于外周，轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后相對(duì)較差。大細(xì)胞神

經(jīng)內(nèi)分泌癌是免疫組織化學(xué)及形態(tài)具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化特

征的大細(xì)胞癌。通常為外周結(jié)節(jié)伴有壞死，預(yù)后與小細(xì)胞癌

33

相似，復(fù)合性大細(xì)胞癌是指合并其他分化好的非小細(xì)胞癌成

分，大部分復(fù)合成分為腺癌。

4.其他類型的肺癌

（1）腺鱗癌：只占據(jù)所有肺癌的0.6%～2.3%.根據(jù)WHO

新分類，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌時(shí)才能診斷為

腺鱗癌，常位于外周并伴有中央瘢痕形成。轉(zhuǎn)移特征和分子

生物學(xué)方面與其他非小細(xì)胞癌無差別。（2）肉瘤樣癌：為一

類含有肉瘤或肉瘤樣成分[梭形和（或）巨細(xì)胞樣]的分化差

的非小細(xì)胞癌，分3個(gè)亞型：多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞

瘤。（3）涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以

及上皮-肌上皮癌等。有時(shí)黏液表皮樣癌與實(shí)體型伴黏液分

泌的肺腺癌出現(xiàn)鑒別診斷問題，區(qū)別的關(guān)鍵在于后者屬分化

差的腺癌范疇，異型性明顯。（4）大細(xì)胞癌屬于分化差的腺

癌，無腺癌、鱗癌或小細(xì)胞癌的分化特征，是排除性診斷。

（5）新分類中除NUT癌外，增加了胸部SMARCA4缺陷的未

分化腫瘤，是一種高度惡性的未分化腫瘤，具有獨(dú)特的免疫

組化表型和生物學(xué)行為，伴有SMARCA4基因突變及蛋白表達(dá)

缺失。

5.免疫組化和特殊染色

合理恰當(dāng)選擇免疫組化項(xiàng)目可有效保留足夠的組織標(biāo)

本進(jìn)行分子診斷。當(dāng)腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌

形態(tài)特征時(shí)，應(yīng)用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需的。

腺癌與鱗癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、

34

p63、p40和CK5/6，其中，p40和TTF-1可解決大部分腺癌

和鱗癌鑒別診斷問題。對(duì)于疾病有進(jìn)一步進(jìn)展的患者，為了

盡可能保留組織做分子病理檢測(cè)，推薦使用限制性免疫組化

指標(biāo)檢測(cè)進(jìn)行組織學(xué)分類，例如檢測(cè)單一表達(dá)在鱗癌細(xì)胞上

的蛋白p63/p40，單一表達(dá)在腺癌細(xì)胞上的蛋白

TTF-A/Napsin-1，則可分類大部分非小細(xì)胞肺癌。實(shí)體型腺

癌細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏液卡紅染色、AB-PAS特殊

染色；可疑累及胸膜時(shí)應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。神經(jīng)

內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物可選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。

在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分

泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)＞10％腫瘤細(xì)胞量才可診

斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；內(nèi)分泌標(biāo)記物僅CD56陽性時(shí)需密切結(jié)

合病理形態(tài)。

（二）肺癌的分期。

TNM分期（pTNM分期UICC第8版）標(biāo)準(zhǔn)如下。

T分期（原發(fā)腫瘤）

pTX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌

洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。

pT0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

pTis：原位癌

pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及臟層胸膜，

支氣管鏡見腫瘤侵及肺葉支氣管，未侵及主支氣管。

pT1mi：微浸潤(rùn)性腺癌。

35

pT1a：腫瘤最大徑≤1cm。

pT1b：腫瘤1cm<最大徑≤2cm。

pT1c：腫瘤2cm<最大徑≤3cm。

pT2：腫瘤3cm<最大徑≤5cm；或者腫瘤侵犯主支氣管

（不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣

管壁時(shí)，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；

侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺肺不張。符合

以上任何1個(gè)條件即歸為T2。

pT2a：腫瘤3cm<最大徑≤4cm。

pT2b：腫瘤4cm<最大徑≤5cm

pT3：腫瘤5cm<最大徑≤7cm。或任何大小腫瘤直接侵犯

以下任何1個(gè)部位，包括：胸壁（包含肺上溝瘤）、膈神經(jīng)、

心包；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何1個(gè)條件

即歸為T3。

pT4：腫瘤最大徑＞7cm;無論大小，侵及以下任何1個(gè)

部位，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣

管、食管、椎體、膈?。煌瑐?cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。

N-區(qū)域淋巴結(jié)

pNX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估。

pN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN1：同側(cè)支氣管周圍及（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺

內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯而累及的。

pN2：同側(cè)縱隔內(nèi)及（或）隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

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pN3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖

骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定。

pM1a：局限于胸腔內(nèi)，對(duì)側(cè)肺內(nèi)癌結(jié)節(jié)；胸膜或心包結(jié)

節(jié)；或惡性胸膜（心包）滲出液。

pM1b：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官單灶轉(zhuǎn)移（包括單個(gè)非區(qū)

域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。

pM1c：超出胸腔的遠(yuǎn)處單器官多灶轉(zhuǎn)移/多器官轉(zhuǎn)移。

臨床分期

隱匿性癌：TisN0M0

IA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0

IA2期：T1bN0M0

IA3期：T1cN0M0

IB期：T2aN0M0

ⅡA期：T2bN0M0

ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0

ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，

T4N1M0

ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0

ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0

ⅣA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1b

ⅣB期：任何T、任何N、M1c

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四、肺癌的治療

肺癌的治療應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)科綜合治療（multiple

disciplinaryteam，MDT）與個(gè)體化治療相結(jié)合的原則，即

根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、

侵及范圍和發(fā)展趨向采取MDT的模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用

手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期

達(dá)到最大程度地延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間、提高生存率、控制腫

瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。

（一）外科治療。

解剖性肺切除術(shù)是早中期肺癌的主要治療手段，也是目

前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不

完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭(zhēng)完全性切除，以期達(dá)到

完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病

理TNM分期，力爭(zhēng)明確分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。

1.支氣管和肺系統(tǒng)的外科解剖

氣管是連接咽喉與支氣管肺系統(tǒng)的通氣管道。氣管長(zhǎng)度

約10～13cm。起自環(huán)狀軟骨下緣（約平第6頸椎下緣）至隆

突（約第4胸椎水平），通常18～22個(gè)軟骨環(huán)。氣管的血供

是分段性的，上半部分主要來自甲狀腺下動(dòng)脈的分支，下半

部分主要來自支氣管動(dòng)脈的分支。因此不應(yīng)過多游離氣管，

否則可能影響保留氣管的血供和愈合。

氣管在隆突水平分為左、右主支氣管。主支氣管與氣管

的夾角，右側(cè)較左側(cè)平直，氣管異物誤吸較易進(jìn)入右主支氣

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管。右主支氣管又分為右上葉支氣管和中間段支氣管。中間

段支氣管又向下分為中葉和下葉支氣管。右上葉支氣管又分

為尖、后、前共3個(gè)段支氣管。中葉支氣管又分為內(nèi)側(cè)和外

側(cè)2個(gè)段支氣管。下葉支氣管發(fā)出背段支氣管和內(nèi)、前、外、

后共4個(gè)基底段支氣管。左主支氣管的長(zhǎng)度大約是4.5～5cm，

向下分為上葉和下葉支氣管。左上葉支氣管再分為固有上葉

支氣管和舌葉支氣管。前者通常分為前段支氣管和尖后段支

氣管，后者則分為上舌段、下舌段支氣管。下葉支氣管發(fā)出

背段和前內(nèi)、外、后基底段支氣管。右肺包括水平裂和斜裂，

分成3個(gè)肺葉和10個(gè)肺段，占55%呼吸功能，左肺由斜裂分

2個(gè)肺葉和8段，占45%呼吸功能。

肺的血運(yùn)包括肺動(dòng)靜脈的肺循環(huán)系統(tǒng)和支氣管血管的

體循環(huán)系統(tǒng)。支氣管動(dòng)脈主要由降主動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈發(fā)出，

與支氣管伴行，最終在支氣管外膜和黏膜下形成供應(yīng)支氣管

的毛細(xì)血管網(wǎng)。靜脈血主要匯入肺靜脈，少部分匯入支氣管

靜脈，再匯入奇靜脈和半奇靜脈。肺動(dòng)脈總干源于右心室，

向左上行，至主動(dòng)脈弓下分為左、右肺動(dòng)脈干。右側(cè)肺動(dòng)脈

干長(zhǎng)于左側(cè)肺動(dòng)脈干，但其開始分支較左側(cè)早。肺動(dòng)脈通常

與相應(yīng)的支氣管伴行