自愿承擔(dān)疾病協(xié)議書范本?甲方（承擔(dān)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（被承擔(dān)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方自愿為乙方承擔(dān)特定疾病可能產(chǎn)生的相關(guān)責(zé)任和義務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的乙方因[具體原因]，可能面臨[具體疾病名稱]相關(guān)的醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)及生活等方面的問題。甲方基于對(duì)乙方的關(guān)心與幫助，自愿承擔(dān)因該疾病引發(fā)的一系列責(zé)任和義務(wù)，以保障乙方在疾病期間的權(quán)益及生活質(zhì)量。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.疾病范圍：本協(xié)議所指的疾病為[具體疾病名稱]，涵蓋該疾病的確診、治療過程中所產(chǎn)生的各類并發(fā)癥、后遺癥等相關(guān)情況。2.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)：甲方負(fù)責(zé)承擔(dān)乙方因[具體疾病名稱]而產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等直接與疾病治療相關(guān)的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用的支付方式為[詳細(xì)說明支付方式，如甲方在收到乙方提供的正規(guī)醫(yī)療票據(jù)后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，通過銀行轉(zhuǎn)賬支付至乙方指定賬戶]。3.護(hù)理服務(wù)：若乙方因疾病需要護(hù)理，甲方將根據(jù)實(shí)際情況安排專業(yè)護(hù)理人員或自行承擔(dān)護(hù)理工作，確保乙方在護(hù)理期間得到妥善照顧。護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容包括但不限于協(xié)助乙方日常生活起居、協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、觀察乙方身體狀況并及時(shí)反饋給醫(yī)生等。4.生活費(fèi)用支持：甲方將給予乙方一定的生活費(fèi)用支持，以保障乙方在患病期間的基本生活需求。生活費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為每月[x]元，支付周期為每月[具體支付日期]，支付方式與醫(yī)療費(fèi)用支付方式相同。生活費(fèi)用主要用于乙方購買食品、日用品、支付水電費(fèi)等日常生活開銷。5.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：若乙方因疾病導(dǎo)致無法正常工作或收入減少，甲方將根據(jù)乙方的實(shí)際收入損失情況，給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)挠?jì)算方式為乙方患病前月平均收入的[x]%，補(bǔ)償期限為從乙方確診疾病之日起至乙方恢復(fù)正常工作能力或雙方協(xié)商確定的截止日期止。經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償將按月支付，支付方式與醫(yī)療費(fèi)用支付方式相同。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)告知與疾病相關(guān)的信息，包括但不限于病史、病情發(fā)展情況、治療過程等。在承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)的過程中，有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療方案、護(hù)理安排等提出合理建議和意見。若乙方故意隱瞞與疾病相關(guān)的重要信息或存在欺詐行為，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的所有費(fèi)用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地承擔(dān)乙方因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、生活費(fèi)用支持及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)?。積極協(xié)助乙方辦理與疾病治療相關(guān)的手續(xù)，如掛號(hào)、住院手續(xù)等，并按照醫(yī)院要求提供必要的證明文件和資料。定期了解乙方的病情和生活狀況，關(guān)心乙方的身心健康，為乙方提供必要的精神支持和幫助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)的各項(xiàng)內(nèi)容。在接受甲方提供的服務(wù)和支持過程中，有權(quán)對(duì)甲方的工作提出合理的意見和建議。有權(quán)自主選擇符合自身病情和經(jīng)濟(jì)狀況的醫(yī)療方案，但應(yīng)提前告知甲方，并在甲方同意的情況下實(shí)施。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知與疾病相關(guān)的所有信息，不得隱瞞或虛報(bào)病情，否則應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失。積極配合甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病治療，按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受治療和康復(fù)訓(xùn)練等。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間，及時(shí)向甲方提供與疾病治療相關(guān)的正規(guī)醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單等資料，以便甲方進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和支付。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用或提供服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額或未履行服務(wù)金額的[x]%向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付所有未支付的費(fèi)用及違約金。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方故意隱瞞與疾病相關(guān)的重要信息或存在欺詐行為，除應(yīng)返還甲方已支付的所有費(fèi)用外，還應(yīng)按照甲方已支付費(fèi)用總額的[x]%向甲方支付違約金。若因此給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。若乙方未按照本協(xié)議約定配合甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行疾病治療或提供相關(guān)資料，導(dǎo)致甲方無法正常履行承擔(dān)責(zé)任和義務(wù)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)因此產(chǎn)生的一切費(fèi)用和損失。若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方疾病治愈或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本