傷病協(xié)議書合同

甲方（受傷害方）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（責任方或相關(guān)方）：名稱：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在[具體事件、活動、工作場景等]過程中發(fā)生傷病情況，為妥善處理相關(guān)事宜，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、傷病情況說明甲方于[具體日期]在[具體地點]因[傷病發(fā)生原因]導致[傷病具體情況描述，如骨折、擦傷等]。經(jīng)[醫(yī)療機構(gòu)名稱]診斷，傷病情況為[詳細診斷結(jié)果]。二、責任認定雙方一致認可，根據(jù)[相關(guān)事實依據(jù)，如事故調(diào)查報告、現(xiàn)場監(jiān)控等]，此次傷病事件中[明確責任分配情況，例如乙方承擔主要責任，甲方承擔次要責任，或乙方負全部責任等]。三、費用承擔1.醫(yī)療費用：乙方承擔甲方因本次傷病產(chǎn)生的全部合理醫(yī)療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。甲方應(yīng)及時向乙方提供真實有效的醫(yī)療費用憑證，乙方在收到憑證后[具體付款期限]內(nèi)完成費用支付。2.康復費用：若甲方傷病需要進行康復治療，乙方承擔合理的康復費用?？祻头桨感杞?jīng)雙方共同認可的專業(yè)康復機構(gòu)制定，康復費用支付方式同醫(yī)療費用。3.其他費用：因本次傷病給甲方造成的誤工費、護理費、營養(yǎng)費等合理費用，乙方按照以下標準承擔：-誤工費：根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，按照甲方實際誤工天數(shù)，每日[X]元計算，誤工天數(shù)以醫(yī)療機構(gòu)出具的休息建議為準。-護理費：若甲方傷病需要專人護理，護理費按照當?shù)刈o工市場平均價格每日[X]元計算，護理期限以醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)鑒定機構(gòu)確定的期限為準。-營養(yǎng)費：根據(jù)甲方傷病情況，乙方按照每日[X]元的標準支付甲方營養(yǎng)費，支付期限為[具體時長]。四、保險處理1.若甲方已購買相關(guān)商業(yè)保險或享受社會保險待遇，乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方辦理保險理賠手續(xù)。保險理賠所得款項歸甲方所有，但保險理賠金額應(yīng)在乙方應(yīng)承擔的費用中予以相應(yīng)扣除。2.若因乙方原因?qū)е录追綗o法獲得保險理賠或保險理賠金額減少，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。五、后續(xù)治療及保障1.甲方傷病若出現(xiàn)后續(xù)復發(fā)、加重等情況，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷確與本次傷病事件有直接因果關(guān)系的，乙方繼續(xù)承擔相應(yīng)的治療費用及其他合理費用。2.乙方應(yīng)為甲方提供必要的協(xié)助和支持，確保甲方能夠順利進行后續(xù)治療。如甲方因傷病需要進行轉(zhuǎn)院治療等情況，乙方應(yīng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。六、保密條款雙方應(yīng)對本協(xié)議內(nèi)容及因履行本協(xié)議所知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露相關(guān)信息。如有違反保密義務(wù)的情況，違約方應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。七、違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時足額支付各項費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部應(yīng)付費用及違約金。2.若甲方提供虛假醫(yī)療費用憑證或其他不實信息騙取費用，乙方有權(quán)追回已支付的相關(guān)費用，并要求甲方按照騙取金額的[X]倍支付違約金。情節(jié)嚴重的，乙方將依法追究甲方的法律責任。八、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補充協(xié)議與本協(xié)議內(nèi)容不一致，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：________