《成人腸造口患者高排量預(yù)防與管理的最佳證據(jù)總結(jié)》01研究背景術(shù)后早期約16%～50%患者出現(xiàn)腸造口高排量，其中高達(dá)20%的患者需再入院治療。腸造口高排量的管理極發(fā)生率高發(fā)生率高影響大影響大研究現(xiàn)狀研究目的腸造口高排量(high-outputstoma,HOS)是腸造口并發(fā)癥之一，以造口證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群(population,P)成年的(年齡≥18周歲)腸造口高排量患者隨機(jī)對照研究、專家共識TPIS0◆文獻(xiàn)檢索策略基于循證檢索資源的“6S”模型，自上而下的原則檢索“造口/腸造口/量/高流量/腹瀉”指南/推薦實(shí)踐/證據(jù)總結(jié)/專“造口/腸造口/量/高流量/腹瀉”指南/推薦實(shí)踐/證據(jù)總結(jié)/專家共識/系統(tǒng)評價/隨機(jī)對照#1:ostom°Title/Abstnact]ORstoo[Title/Alstraxt]ORsunas/TAbstract]ORenlerosom2[Title/Abtrat]OReAhstnet]OReiberalstons[Titled/Abstnaet]OHinestinalso[Title/Abstnact]ORsurgiealst[Tile/Abstnac]ORjejunodom°[Tidle/Abstrad]OReobstom2[TitleAhatract]ORprocloskom[Tale/Astract]ORreclostem?TiteAhstnct]OBfeealastom°[Title/ALstract]ORfraldivesiAhstnaect]ORfistaulac[Tel2:SuniealSomaMeSHMajorT暢high-outpat[Title/Abstne]ORhigh-oAbetneORhigh-sutpatlosses[Tild/Ahstnet]ORculpu[TitAbstnaet]ORdiarrhn[Title/Abstnakt]4:infantTitke]ORhaby[TidelORchild*[Title]ORnewbo圖1PubMed數(shù)據(jù)庫的檢索策略(1)研究內(nèi)容涵蓋成人腸造口高排量預(yù)防與管理；(2)證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、隨機(jī)對照研究、專家共識；(3)語言為中文或英文。(1)重復(fù)發(fā)表或已更新的文獻(xiàn)；(2)文獻(xiàn)的翻譯版本或指南解讀；(3)文獻(xiàn)信息不全或無法獲取全(4)質(zhì)量評價等級為C級及評價結(jié)果為低質(zhì)量的文獻(xiàn)。◆文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)(AppraisalofGuideliJBI循證衛(wèi)生保健中心評價標(biāo)準(zhǔn)工具(2016版)的文獻(xiàn)，直接予以納入整合納入文獻(xiàn)的相關(guān)證據(jù)，由第3名研究者檢查核對?！τ诓煌瑏碓吹淖C據(jù)存在沖突或同一證據(jù)來新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、國內(nèi)文獻(xiàn)優(yōu)先的原則?！げ捎肑BI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)(2014版)對所提取到低劃分為Level1～5級◆文獻(xiàn)篩選結(jié)果去除重復(fù)文獻(xiàn)后共檢索到文獻(xiàn)2897篇。閱讀題目與摘要后初步納入文獻(xiàn)62篇。閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)14篇。閱讀標(biāo)題和摘要排除文獻(xiàn)(n=獻(xiàn)質(zhì)量評價等級為C級或評價最終納人文獻(xiàn)(n=14):臨床決策1篇、指南4篇、證據(jù)總圖2文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果整合形成6個主題，22條證證據(jù)等級證據(jù)等級1.腸造口高排量定義為24h腸造口排出量>1500mL'。2.腸造口排出物的類型和量、液體丟失量取決于進(jìn)食量、種類、造口與回盲瓣的相對位置。5b3,腸造口高排量的危險因素包括炎癥性腸病、糖尿病、放化療及術(shù)后出口梗阻等。4a低鉀血癥、低鎂血癥)、臂功能損害、皮膚問題2。5.根據(jù)造口排出量的多少，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行個性化飲食指導(dǎo)。la6.腸造口患者在一般人群的錐薦適宜攝人量(1500-1700mL)基礎(chǔ)上每日增加500-750mL,大量排出或大量出汗5a時則應(yīng)攝人更多28.期。7,口服補(bǔ)液鹽(onalnhydrationsalt,ORS)溶液預(yù)防脫水、電解質(zhì)失衡和腎功能不全時均。1b8.減少高滲(果汁、可樂等)和低滲(水、茶、咖啡、酒精等)液體的攝人、飲食中添加高鈉食物和復(fù)合淀粉食物明。Ib9.避免進(jìn)食青豆、葡萄汁、李子、辛辣食物、油炸食物，巧克力、綠葉蔬菜等可能會導(dǎo)致大便變稀的食物口。5b10.服用黏稠、不發(fā)酵、可形成凝膠的可溶性纖維補(bǔ)充劑(如車前子殼),用藥頻率緩慢增加至4次/d,同時將劑量增至原來的2倍12.還可使用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑等)、H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁)、生長抑素及其類似物(如奧曲la13.極少數(shù)情況下可使用阿片酊、可待因等阿片類藥物B。la14,所有患者均應(yīng)緩慢調(diào)整用藥方案且不應(yīng)同時進(jìn)行多項(xiàng)調(diào)整，否則可能導(dǎo)致腸蠕動消失或腸梗阻。5b15.腸造口排出量難以控制的患者可能需要通過長期留置靜脈導(dǎo)管來維持齡脈補(bǔ)液14。16.對于出現(xiàn)待續(xù)性、復(fù)發(fā)性或難治性并發(fā)癥的患者，在全身情況良好的情況下應(yīng)考慮早期回納造口并恢復(fù)腸道連Sb續(xù)性。健康教育17.提供監(jiān)測液體攝人量、造口排出量、脫水癥狀的指導(dǎo)險8.明。健康教育18.告知患者出現(xiàn)腸造口高排量、脫水癥狀時應(yīng)及時就診。5a19.皮膚損傷較大和(或)高度滲出性時，應(yīng)使用水膠體敷料陽5Sa高排量患者的底盤佩戴時間.5.。5a素、醛固酮水平)及尿液分析(尿液鈉),尤其是損失增加時(如胃腸炎，嘔吐和出汗增加y01-4。22.造口治療師應(yīng)在患者出院后4周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪或通出去進(jìn)門診智態(tài)略1研究結(jié)果納入14篇文獻(xiàn)：表1納入文獻(xiàn)的一般情況納人文獻(xiàn)發(fā)表時間(年)證據(jù)來源證據(jù)類型文獻(xiàn)主題UpToDate臨床決策回腸造口或結(jié)腸造口的護(hù)理和并發(fā)癥RNAO指南成人造口患者術(shù)前術(shù)后的護(hù)理支持(第2版)Prinz網(wǎng)WOCN指南新造口患者的出院計(jì)劃指南WOCN指南成人糞便或尿路造口管理臨床指南WOCN指南術(shù)后快速康復(fù)：糞便分流患者護(hù)理最佳實(shí)踐指南JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫證據(jù)總結(jié)Devries等網(wǎng)高輸出量腸造口或腸痿的藥物治療高輸出量造口的臨床管理中華醫(yī)學(xué)會系統(tǒng)評價WOCN專家共識Colwell等叫劑對照、交叉試驗(yàn)Venishetty等鳴機(jī)對照試驗(yàn)注：加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站(RegisteredNurses'AssociationofOntario,RNAO);美國傷口造口失禁護(hù)士協(xié)會(Wound,Ostomy,andContinenceNursesSociety,WOCN);美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(AmericanSocietyofColonandRecatalSurgeons,ASCRS)1.腸造口高排量定義為24h腸造口排出量>1500mL。5bEQ\*jc3\*hps46\o\al(\s\up14(證據(jù)),內(nèi)容)4.腸造口高排量的并發(fā)癥：營養(yǎng)并發(fā)癥(營養(yǎng)不良、巨幼細(xì)胞貧血、脂肪代謝紊亂)、解質(zhì)紊亂(脫水、低鈉血癥、低鉀血癥、低鎂血癥)、腎功能損害、皮膚問題證據(jù)內(nèi)容5.根據(jù)造口排出量的多少，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對患者進(jìn)行個性化飲食指導(dǎo)6.腸造口患者在一般人群的推薦適宜攝入量(1500～1700mL)基礎(chǔ)上每日增加500～750mL,7.口服補(bǔ)液鹽(oralrehydrationsalt,ORS)溶液預(yù)防脫水、電解質(zhì)失衡和腎功能不全食物和復(fù)合淀粉食物變稀的食物證據(jù)內(nèi)容10.服用黏稠、不發(fā)酵、可形成凝膠的可溶性纖維補(bǔ)充劑(如車前子殼),用藥頻率緩慢增加至4次/d,同時將劑量增至原來的2倍11.若纖維補(bǔ)充劑治療無效，首選洛哌丁胺，初始劑量為1片/次，2~3次/d,由醫(yī)生根據(jù)造口排出量決定具體劑量12.還可使用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑等)、H2受體拮抗劑(西咪替丁、雷尼替丁)、生長抑素及其類似物(如奧曲肽、蘭瑞肽、索馬圖林)、地芬諾酯/阿托品13.極少數(shù)情況下可使用阿片酊、可待因等阿片類藥物14.所有患者均應(yīng)緩慢調(diào)整用藥方案且不應(yīng)同時進(jìn)行多項(xiàng)調(diào)整，否則可能導(dǎo)致腸蠕動消失或腸梗阻15.腸造口排出量難以控制的患者可能需要通過長期留置靜脈導(dǎo)管來維持靜脈補(bǔ)液并恢復(fù)腸道連續(xù)性可以單獨(dú)應(yīng)用活菌制劑可以單獨(dú)應(yīng)用活菌制劑或益生元制劑(推薦數(shù)種活菌聯(lián)合應(yīng)用)應(yīng)用合理應(yīng)用微生態(tài)調(diào)節(jié)劑(2016版)-雙歧桿菌生長的底物翼B據(jù)匯總結(jié)果18.告知患者出現(xiàn)腸造口高排量、脫水癥狀時應(yīng)及時就診21.監(jiān)測患者液體攝入量、造口排出量、尿量、脫水癥狀、體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)、血液生化指21.監(jiān)測患者液體攝入量、造口排出量、尿量、脫水癥狀、體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)、血液生化指標(biāo)(血清鈉、肌酐、尿素、腎素、醛固酮水平)及尿液分析(尿液鈉),尤其是損失增加時1c(如胃腸炎、嘔吐和出汗增加)證據(jù)內(nèi)容一裙*樣一裙*樣糞便常規(guī)+便隱血因檢測增糞菌移植水電解質(zhì)紊亂CDI感染□頭準(zhǔn)量BC釋氣監(jiān)多達(dá)D→→證據(jù)19.皮膚損傷較大和(或)高度滲出性時，應(yīng)使用水膠體敷料證據(jù)理論培訓(xùn)(日常培訓(xùn)+專項(xiàng)培訓(xùn))通過周理論強(qiáng)化學(xué)習(xí)造口相關(guān)知識系列培訓(xùn)安排第1周第2周造口定位相關(guān)知識第3周造口患者日常生活指導(dǎo)第4周造口并發(fā)癥的識別康醫(yī)護(hù)一體化查房提高造口高排量管理能力加強(qiáng)對脫水癥狀的監(jiān)測，有助干早期.準(zhǔn)確識別腸造口高排量第et接班查檢人群：全部造口患者查檢方法：勾選風(fēng)險因素動態(tài)跟蹤：超三個風(fēng)險因素時，持續(xù)評估討論與小結(jié)術(shù)后1-2周類(蒸、燉、熬、煮)ONS3+3計(jì)劃(在餐后2h飲用)10:00-15:00-20:討論與小結(jié)每天活動6000步1-5克1禁警禁警685熱48504685熱48504組督熱頭O步品12641902%命210禁禁健康教育手冊健康教育平冊健康教育平冊健康教育手冊*……emnm.4C*棵水樣每日申在>1000ml這o氣液量溫口維氣層多單血口6騎棵水樣每日申在>1000ml這o氣液量溫口維氣層多單血口6騎24小時標(biāo)蓋6400口頭量格神狀斷蒙脫石散觀察重點(diǎn)正常異常原因腹脹、腹痛無腹部脹痛1、吃太多2、吃太快3、食物導(dǎo)致4、小腸細(xì)菌過度生長腸鳴音腸鳴音過大食物未被充分消化吸收腹瀉>1500ml或>6袋口渴、尿量減少、嗜睡、肌無力、痙攣、心律失常1、飲食原因2、抗生素原因3、抗腫瘤藥(化療)糞便狀態(tài)黃色稀糊狀便1、飲食原因2、腸道問題3.藥物干預(yù)是腸造口高排量管理的重要手段-精準(zhǔn)調(diào)控腸道菌群因體飲鴨38致2歸青城海制測有業(yè)司歸青城海益生菌/益生元/后生元益生菌/益生元/后生元*聚普瑞鋅顆粒谷氨酰胺顆粒胃腸道黏膜保護(hù)劑以保護(hù)腸道黏膜屏障討論與小結(jié)變廢為寶3.藥物干預(yù)是腸造口高排量管理的重要手段變廢為寶同滿出西整院同滿出西整院鼓剪底盤粘站庭盤水膠體粘貼于譜口袋打孔機(jī)鼓剪底盤粘站庭盤◆濃度：黏稠時可1:1加生理鹽水稀釋