2023JAMA糖尿病足潰瘍

摘要

臨床意義

全世界每年約有I860萬(wàn)人受到糖尿病足潰瘍的影響，其中包括美國(guó)的

160萬(wàn)人。在診斷為糖尿病的患者中，這些潰瘍先于80%的下肢截肢手術(shù),

且與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。

觀察

神經(jīng)、血管和生物力學(xué)因素導(dǎo)致糖尿病足潰瘍。

約50-60%的潰瘍被感染，約20%的中重度感染導(dǎo)致下肢截肢。糖尿病足

潰瘍患者的5年死亡率約為30%嚴(yán)重截肢患者的5年死亡率超過(guò)70%。

糖尿病足潰瘍患者的死亡率為231/1000人-年，而無(wú)足潰瘍的糖尿病患

者的死亡率為182/1000人■年。

與白人相比，黑人、西班牙裔或美洲原住民以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的患者患

糖尿病性足潰瘍和隨后截肢的比率更高。

根據(jù)組織丟失、缺血和感染的程度對(duì)潰瘍進(jìn)行分類，有助于確定危及肢體

疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

與常規(guī)照護(hù)相比，一些干預(yù)措施降低了潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，如減壓鞋(13.3%vs

25.4%;相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),0.49;95%CI,0.28-0.84),當(dāng)發(fā)現(xiàn)熱點(diǎn)(即受累足與

未受累足之間的差異大于2℃)時(shí)在去負(fù)載情況下的足皮膚檢測(cè)值(18.7%

vs30.8%;相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),0.51;95%Q,0.31-0.84),以及潰瘍前體征的治

療。

手術(shù)清創(chuàng)、減輕潰瘍負(fù)重壓力以及治療下肢缺血和足部感染是糖尿病足潰

瘍的一線治療方法。隨機(jī)臨床試驗(yàn)支持加速傷口愈合的治療和局部骨髓炎

的培養(yǎng)導(dǎo)向口服抗生素。

多學(xué)科照護(hù)通常由足科醫(yī)生、傳染病專家和血管外科醫(yī)生組成，并與初級(jí)

診治臨床醫(yī)生密切合作，與常規(guī)照護(hù)相比，主要截肢率較低(3.2%vs.4.4%;

比值比，0.40;95%CI,0.32-0.51)e

約30%至40%的糖尿病足潰瘍?cè)?2周時(shí)愈合,愈合后復(fù)發(fā)率估計(jì)為1

年日寸42%,5年日寸65%。

結(jié)論和價(jià)值

糖尿病足潰瘍每年影響全球約1,860萬(wàn)人，且與截肢率和死亡率增加相

關(guān)。手術(shù)清創(chuàng)、減輕負(fù)重壓力、治療下肢缺血和足部感染以及早期轉(zhuǎn)診接

受多學(xué)科護(hù)理是糖尿病足潰瘍的一線治療方法。

介紹和概述

糖尿病足潰瘍?cè)谌蚍秶鷥?nèi)影響約1860萬(wàn)人，在美國(guó)每年影響160萬(wàn)人

[DiabetesCare.2020;43(5):964-974]o這些潰瘍與身體功能受損、生

活質(zhì)量下降和醫(yī)療保健資源利用增加有關(guān)【NEnglJMed.2017;

376(24):2367-2375;DiabetesResClinPract.2022;184:1091821如

果不及時(shí)治療，足部潰瘍可發(fā)展為軟組織感染、壞疽和肢體缺失【Diabet

Med.2018;35(1):78-88L大約有一半的糖尿病足潰瘍患者患有下肢外周

動(dòng)脈疾病[Diabetologia.2007;50(1):18-25]o大約50%的潰瘍感染,

其中高達(dá)20%需要住院治療;15%至20%的中度至重度感染最終導(dǎo)致下

肢截肢[PLoSOne.2015;10(8):e0134914;SennevilleEfAlbalawiZ,

vanAstenSA,etal.GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentof

FootInfectioninPersonsWithDiabetes:IWGDF/IDSA2023.

Published2023.AccessedJune12,2023;DiabetesResClinPract.

2022;184:109182]O糖尿病足潰瘍患者的5年死亡率為30%,其中足上

方截肢患者的死亡率高于70%[JFootAnkleRes.2020;13(1):16]o在

美國(guó)，治療糖尿病足潰瘍的直接費(fèi)用估計(jì)為每年90億至130億美元

[DiabetesCare.2014;37(3):651-658]o本文總結(jié)糖尿病足潰瘍的流行

病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷、治療和預(yù)防方面的現(xiàn)有證據(jù)。與糖尿病足潰瘍

相關(guān)的常見(jiàn)臨床問(wèn)題及解答列表見(jiàn)Box。

BOX糖尿病足潰瘍常見(jiàn)問(wèn)題

應(yīng)如何評(píng)估糖尿病足潰瘍？

糖尿病足潰瘍的評(píng)估應(yīng)包括：

對(duì)潰瘍的全面檢查（大小、深度、感染體征）

采用無(wú)創(chuàng)血管實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)評(píng)估外周動(dòng)脈疾病，如有必要，對(duì)疑似骨髓炎進(jìn)

行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（紅細(xì)胞沉降率）

影像學(xué)檢查（平片，必要時(shí)隨后進(jìn)行磁共振成像）。

根據(jù)組織丟失、缺血和感染對(duì)糖尿病足潰瘍進(jìn)行分類，有助于量化截肢風(fēng)

險(xiǎn)。

如何治療糖尿病足潰瘍？

糖尿病足潰瘍的治療包括：

傷口治療（壞死組織清創(chuàng)術(shù)）

減輕受累區(qū)域的負(fù)重壓力

將血糖水平理想地控制在血紅蛋白A1c低于8%的水平

使用適當(dāng)?shù)目股刂委煾腥?/p>

評(píng)估存在外周動(dòng)脈疾病時(shí)的血管重建。

對(duì)于某些患者，可采用先進(jìn)的傷口治療方法來(lái)加速愈合。

由足科醫(yī)生、傳染病專家和血管外科醫(yī)生參與的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法，與初級(jí)

保健臨床醫(yī)生合作，可改善結(jié)果。

如何降低糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)？

已治愈的糖尿病相關(guān)足潰瘍患者中，有42%將在1年內(nèi)再次發(fā)生潰瘍；因

此，這些患者應(yīng)定期檢查他們的足部，并由經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生治療

骨痂和其他潰瘍前體征。應(yīng)教育患者正確的足部自我照護(hù)，建議其在發(fā)現(xiàn)

熱點(diǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)足部皮膚溫度和負(fù)荷量，并為患者提供和鼓勵(lì)其穿上合適的減

壓鞋，以降低足部潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

方法

在PubMed上搜索了2013年1月至2023年5月15日期間的英文文獻(xiàn)，

使用了搜索術(shù)語(yǔ)糖尿病足潰瘍，檢索了2411篇文章。在確定的2411篇

文獻(xiàn)中，納入了96篇，包括10篇隨機(jī)臨床試驗(yàn)、14篇薈萃分析、10篇

臨床指南和62篇觀察性研究。

流行病學(xué)

全球超過(guò)5.5億人，美國(guó)有3700萬(wàn)人患有糖尿病【InternationalDiabetes

Federation.IDFDiabetesAtlas,10thed;CentersforDiseaseControl

andPrevention.NationalDiabetesStatisticsReport.UpdatedJune

29,2022】。在全球范圍內(nèi)，每年約有1860萬(wàn)糖尿病人發(fā)生足部潰瘍。1

高達(dá)約34%的1型或2型糖尿病患者在其一生中都會(huì)發(fā)生足部潰瘍【N

EnglJMed.2017;376(24):2367-2375】。

約20%的糖尿病足潰瘍患者將接受下肢截肢手術(shù)，或較輕(即部分足)或嚴(yán)

重(即足以上)。感涓口進(jìn)行性壞疽是下肢截肢的主要原因，大約50%的糖

尿病足潰瘍被感染。高達(dá)約20%的糖尿病足潰瘍患者需要住院，15%至

20%的住院患者需要接受下肢截肢手術(shù)。在美國(guó),每年有超過(guò)150,000

例糖尿病患者接受非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)。在全球范圍內(nèi)，每年約有160

萬(wàn)例截肢。其中，約33%為重大截肢[DiabetMed.2018;35(1):78-88;

川

SenneveEzAlbalawiZ,vanAstenSA,etal.Guidelinesonthe

DiagnosisandTreatmentofFootInfectioninPersonsWith

Diabetes:IWGDF/IDSA2023.Published2023;Cortes-PenfieldNWZ

ArmstrongDG,BrennanMB,etal.Evaluationandmanagementof

diabetes-relatedfootinfections.ClinInfectDis.Publishedonline

June12,2023RentersforDiseaseControlandPrevention.National

DiabetesStatisticsReport.UpdatedJune29,2022.AccessedMay

28,2023.;EurJVaseEndovascSurg.2018;56(3):391-399;Diabetes

Care.2020;43(5):964-974;DiabetesCare.2023;46(1):209-221.]c

糖尿病相關(guān)足并發(fā)癥的偏倚/不公平在美國(guó)很常見(jiàn)。

在新診斷為糖尿病足潰瘍或糖尿病足感染的Medicare受益人(總樣本,92

929)中，被確定為非西班牙裔黑人(3.8%)、母可種族的西班牙裔(2.1%)和

美洲原住民(5.1%)的長(zhǎng)期重大下肢截肢率高于被確定為非西班牙裔白人

的受益人【

(1.5%)BMJOpenDiabetesResCare.2020;8(1):e001328]o

被確定為非西班牙裔黑人和任何種族的西班牙裔的人在初次就診時(shí)患有

更晚期的糖尿病足潰瘍和外周動(dòng)脈疾病，更可能在未嘗試下肢血管重建的

情況下接受下肢截肢手術(shù)[PLoSOne.2019;14(2):e0211481;J

Diabetes.2014;6(1):68-75;JAMASurg.2013;148(7):617-623]e

在Medicare受益人(總樣本，643287)中，經(jīng)多個(gè)協(xié)變量調(diào)整后,與確定

為非西班牙裔白人的患者相比，確定為非西班牙裔黑人的患者在足部潰瘍

診斷后1年內(nèi)下肢截肢的幾率是前者的兩倍(比值比[OR],1.98;95%Q,

1.93-2.03;p<0.001[未提供絕對(duì)比率])[DiabetesCare.

2022;45(10):2336-2341]o

此外,糖尿病足潰瘍不成比例地影響到社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的人和生活在農(nóng)

村地區(qū)的人【Diabetologia.2020;63⑶:659-667】。例如在加利福尼亞,

低收入社區(qū)糖尿病患者經(jīng)患病率調(diào)整后的下肢截肢率是高收入社區(qū)糖尿

病患者的兩倍(未提供絕對(duì)比率)[HealthAff(Millwood).

2014;33(8):1383-1390L與居住在大城市地區(qū)的人群相比，經(jīng)社會(huì)人口

和臨床因素調(diào)整，居住在農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患者下肢大截肢的頻率較高(1

年內(nèi)為3.4%vs2.4%;調(diào)整后OR,1.56;95%CIJ.48-1.65)[Diabetes

Care.2021;44(9):2053-2060]o居住在農(nóng)村地區(qū)且被確定為非西班牙裔

黑人的糖尿病患者的死亡率或重大下肢截肢率較高(28.0%vs18.3%的其

他農(nóng)村糖尿病患者)【JAMANetwOpen.2022;5(4):e228399]o

糖尿病患者的薈萃分析顯示，糖尿病足潰瘍患者的粗死亡率為每1000人

年231例死亡，而無(wú)糖尿病足潰瘍患者的粗死亡率為每1000人年182例

死亡一項(xiàng)對(duì)名發(fā)生糖尿

[DiabetMed.2020;37(2):211-218]o66323

病足潰瘍的美國(guó)退伍軍人的研究表明，3%出現(xiàn)壞疽，在對(duì)腦血管、心血

管和腎臟疾病等協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整后，糖尿病足潰瘍和壞疽患者的死亡率風(fēng)

險(xiǎn)增加(糖尿病足潰瘍患者整個(gè)隊(duì)列的1年生存率為62.7%vs80.8%;HR

1.70[95%CI,1.57-1.83];P<.001)[JDiabetesComplications.

2017;31(3):556-561]o

病理生理學(xué)

糖尿病足潰瘍是由糖尿病感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變引起的。

感覺(jué)神經(jīng)病導(dǎo)致保護(hù)性感覺(jué)喪失

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病引起足部畸形和生物力學(xué)異常

自主神經(jīng)病引起皮膚中的粘彈性變化，例如皮膚干燥。

繭的形成通常是由這些變化引起的(圖1)[NEnglJMed.2017;

376(24):2367-2375】。

負(fù)重時(shí)足部反復(fù)撞擊造成的輕微創(chuàng)傷和炎癥可導(dǎo)致骨痂下出血，在去除骨

痂后表現(xiàn)為全層潰瘍(即損傷從表皮和真皮下方延伸至皮下組織)【NEngl

JMed.2017;376(24):2367-2375】。

糖尿病足潰瘍形成的其他機(jī)制包括較低持續(xù)壓力(如來(lái)自緊身鞋導(dǎo)致組織

壞殉,或極高的壓力(如尖銳物體導(dǎo)致直接機(jī)械損傷)【NEnglJMed.2017;

376(24):2367-2375】。

糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)篩查

為了評(píng)估糖尿病患者潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，每年由初級(jí)保健臨床醫(yī)生或足病醫(yī)生對(duì)

足部進(jìn)行篩查；篩查應(yīng)包括【SchaperNC,vanNettenJJ,ApelqvistJ,et

al;IWGDFEditorialBoard.Practicalguidelinesontheprevention

andmanagementofdiabetes-relatedfootdisease(IWGDF2023

update).DiabetesMetabResRev.PublishedonlineMay27,2023.]:

評(píng)估足的神經(jīng)病變是否存在保護(hù)性感覺(jué)喪失、

外周動(dòng)脈疾病

皮膚破損。

在新發(fā)糖尿病足潰瘍患者中，與過(guò)去一年未就診的患者相比，潰瘍形成前

一年曾就診于足部?？漆t(yī)生進(jìn)行預(yù)防護(hù)理的患者發(fā)生重大下肢截肢的風(fēng)

險(xiǎn)較低(1.20%對(duì)1.84%;OR,0.61[95%CI,0.51-0.72];P<.001)

【TolsonJRAristizabalJC,UrbinaDJ,etal.Associationof

pre-ulcerativefootcareandoutcomesofdiabeticfootulceration.J

AmPodiatrMedAssoc】。

一旦診斷出神經(jīng)病變或外周動(dòng)脈疾病，足部醫(yī)生即應(yīng)完成全面的足部檢查

[DiabetesMetabResRev.202311:e3651]o病史應(yīng)包括彳壬（可與糖尿病

足潰瘍的更大風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的既往糖尿病足并發(fā)癥的問(wèn)題（表1）。來(lái)自8項(xiàng)前

瞻性研究（有1738名參與者）、1項(xiàng)回顧性研究（有46名參與者）和9項(xiàng)隨

機(jī)臨床試驗(yàn)（有636名參與者）的常規(guī)護(hù)理組的匯總數(shù)據(jù)顯示，糖尿病足潰

瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在1年時(shí)為42%,3年時(shí)為58%,5年時(shí)為65%[NEnglJ

Med.2017;376（24）:2367-2375】。

a.基于國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）的風(fēng)險(xiǎn)分類系統(tǒng)，用于篩查和評(píng)估有

足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)和活動(dòng)性疾病的糖尿病患者?；疾÷使烙?jì)值是根據(jù)Stang和

lees的文獻(xiàn)調(diào)整[StangD,LeeseGP.TheScottishDiabetesFoot

ActionGroup2016UpdateoftheDiabeticFootRiskStratification

andTriageSystem.PublishedMarch1,2017.AccessedJuly1,2022]o

糖尿病患者被評(píng)估為失去保護(hù)性感覺(jué)，這是大纖維神經(jīng)病的體征

[DiabetesMetabResRev.202311:e3651.]o以下是該評(píng)估的重要組成

部分：

Semmes-Weinstein5.07單絲試驗(yàn)，評(píng)估每英尺至少3個(gè)部位無(wú)壓力感

覺(jué)（潰瘍范圍的似然比，11-16）,

或128Hz音叉，評(píng)估無(wú)振動(dòng)感覺(jué)（使用開(kāi)關(guān)技術(shù)或計(jì)時(shí)方法；似然比范圍,

16-35）[JAMA.2010;303（15）:1526-15321

在沒(méi)有這種設(shè)備的情況下JpswichTouchTest是一種可接受的替代方法,

可用于評(píng)估患者是否能感知到檢杳者食指施加到足部6或8個(gè)預(yù)定部位的

輕微觸摸(似然比范圍,10-15)[SchaperNQvanNettenJJ,ApelqvistJ,

etal;IWGDFEditorialBoard.Practicalguidelinesontheprevention

andmanagementofdiabetes-relatedfootdisease(IWGDF2023

update)】。

體格檢查應(yīng)包括：

評(píng)估老繭、指間浸漬，以及指甲增厚，這可能表明真菌感染，并可能與甲

床壓力增加有關(guān)【

DiabetesMetabResRev.202311:e3651]o

錘狀趾或爪趾等手指畸形表現(xiàn)為跖面背側(cè)指間關(guān)節(jié)和跖骨頭突出增加，是

常見(jiàn)的潰瘍部位。

暴露于與地面或鞋接觸的壓力增加的腳趾尖也是潰瘍的常見(jiàn)部位。

對(duì)背屈和跖屈踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)估，可識(shí)別增加前足足底壓力的馬畸形

(即踝關(guān)節(jié)背屈小于0度)。

在一項(xiàng)針對(duì)1666名糖尿病患者的前瞻性研究中,馬蹄足畸形(equinus

deformity)發(fā)生率為10.3%[JAmPodiatrMedAssoc.

2002;92(9):479-482]e

Charcot關(guān)節(jié)病(定義為周圍神經(jīng)病患者的足部骨折伴可能的關(guān)節(jié)脫位)影

響約0.3%的糖尿病患者，可導(dǎo)致顯著畸形，并增加糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，

尤其是在中足和躁/后足[WukichDK,SchaperNC,GoodayC,etal.

GuidelinesonthediagnosisandtreatmentofactiveCharcot

neuro-osteoarthropathyinpersonswithdiabetesmellitus(IWGDF

2023).DiabetesMetabResRev.PublishedonlineMay23,2023】。

盡管約40%的Charcot關(guān)節(jié)病患者伴有組織丟失，但單側(cè)紅色、發(fā)熱、

腫脹足(無(wú)傷口)或診斷為深靜脈血栓形成可能提示Charcot關(guān)節(jié)病

[WukichDK,SchaperNC,GoodayCzetal.Guidelinesonthe

diagnosisandtreatmentofactiveCharcotneuro-osteoarthropathy

inpersonswithdiabetesmellitus(IWGDF2023).DiabetesMetab

ResRev.PublishedonlineMay23,2023]o

足踝部脈搏觸診是血管檢查的中心環(huán)節(jié)，但可觸及脈搏檢測(cè)周圍動(dòng)脈疾病

的敏感性(71.7%)和特異性(72.3%)較低【JAMA.2021;

因?yàn)橹車?/p>

325(21):2188-2198;JVaseSurg.2016;63(5):1305-1310]e

動(dòng)脈疾病影響大約一半的糖尿病足潰瘍患者【Diabetologia.

2007;50(1):18-25】，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮用踝臂指數(shù)或趾臂指數(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢

測(cè)和/或轉(zhuǎn)診至糖尿病足潰瘍患者的血管專家[IWGDFPADWorking

Group.IntersocietalPADGuideline(2023Update).AccessedJune

12,2023L

評(píng)估糖尿病足潰瘍

分類

雖然有許多傷口分類系統(tǒng)，但大多數(shù)側(cè)重于組織損失程度，較少?gòu)?qiáng)調(diào)合并

感染或缺血

[Monteiro-SoaresM,HamiltonEJ,RussellDAZetal.

Classificationoffootulcersinpeoplewithdiabetes:asystematic

review.DiabetesMetabResRev;Monteiro-SoaresM,HamiltonEJZ

RussellDA,etal.Guidelinesontheclassificationoffootulcersin

peoplewithdiabetes(IWGDF2023update).DiabetesMetabRes

同樣,存在許多血管分類，但側(cè)

Rev.PublishedonlineMay14,2023]o

重于缺血程度，直到最后階段才考慮組織丟失或感染[JVaseSurg.

已經(jīng)開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證了創(chuàng)傷、缺血、足部感染

2014;59(1):220-234]e(Wifi)

分類系統(tǒng)，將其作為合并所有3個(gè)變量(創(chuàng)傷、缺血和足部感染/

38TheWound,Ischemia,FootInfection)并準(zhǔn)確評(píng)估糖尿病足潰瘍患者

肢體缺失風(fēng)險(xiǎn)的方法[JVaseSurg.2014;59(1):220-234;JVaseSurg.

2014;59(1):220-234】。該分類包括將組織丟失、缺血和足部感染程度評(píng)

估為無(wú)、輕度、中度或重度。它幫助臨床醫(yī)生識(shí)別和告知糖尿病足潰瘍的

嚴(yán)重程度，以組織快速多學(xué)科臨床診治(圖2)[DiabetesMetabResRev.

PublishedonlineMay14,20231Wifi評(píng)分越高，下肢截肢率和并發(fā)癥

發(fā)生率越高，可用于確定是否需要進(jìn)行血管重建。Wifi評(píng)分為1、2、3

和4分別與0%、8%、11%和38%的1年截肢率相關(guān)【EurJVaseEndovasc

Surg.2019;58(3):362-371]o

在糖尿病足病中，組織丟失、缺血和感染經(jīng)常重疊。然而，在急性-慢性事

件的生命周期中，在不同時(shí)間，一種藥物往往比另一種藥物更具優(yōu)勢(shì)。在

此，可以對(duì)組織損失、缺血和足部感染的程度進(jìn)行常規(guī)分級(jí)，以幫助預(yù)測(cè)

結(jié)果并幫助促成行動(dòng)計(jì)劃。

a.Wifi評(píng)分較高與下肢截肢和發(fā)病率相關(guān)，可用于確定是否需要進(jìn)行血管

重建評(píng)分為、、和分

[JVaseSurg.2014;59(1):220-234]oWifi1234

另U與0%、8%、11%和38%的1年截肢率相關(guān)【EurJVaseEndovascSurg.

2019;58(3):362-371]o

評(píng)估感染

糖尿病足感染的診斷主要基于臨床評(píng)估，如果存在2種以上的炎癥體征,

如紅斑、腫脹以及可能的流膿、波動(dòng)或淋巴管炎，則可指征該診斷

[SennevilleE,AlbalawiZ,vanAstenSA,etal.Guidelinesonthe

DiagnosisandTreatmentofFootInfectioninPersonsWith

Diabetes:IWGDF/IDSA2023.Published2023.AccessedJune12,

2023;Cortes-PenfieldNWZArmstrongDG,BrennanMBZetal.

Evaluationandmanagementofdiabetes-relatedfootinfections.

沒(méi)有隨機(jī)臨床試驗(yàn)

ClinInfectDis.PublishedonlineJune12,2023.]o

數(shù)據(jù)來(lái)支持從所有糖尿病足潰瘍患者中獲得傷口培養(yǎng)物。在沒(méi)有其他相關(guān)

診斷的情況下，血沉大于70mm/h有助于提高骨髓炎的診斷準(zhǔn)確性(似然

比，11)[JAMA.2008;299(7):806-813;DiabetMed.

特別是在骨髓炎的檢測(cè)前概率較高的住院患者中，

2011;28(2):191-194]o

陽(yáng)性探針■骨試驗(yàn)和平片X線攝影的結(jié)合足以診斷骨髓炎(似然比，14),無(wú)

需其他更昂貴的放射學(xué)檢查[DiabetMed.2011;28(2):191-194;Curr

DiabetesRev.2021:17(3):373-377】。磁共振成像已顯示出識(shí)別骨髓炎的

一致性準(zhǔn)確性(似然比，3.6;敏感性，93%;特異性，75%),尤其是當(dāng)臨

床評(píng)估和X線平片結(jié)果不明確時(shí)，可能有助于確定隱匿性膿腫或確定更深

感染的程度【DiabetesCa「e.2017;40(8):1111-1120】。對(duì)于骨髓炎的診

斷，骨活檢和培養(yǎng)仍然是金標(biāo)準(zhǔn)【SennevilleEAlbalawi乙vanAstenSA,

etal.GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofFootInfection

inPersonsWithDiabetes:IWGDF/IDSA2023.Published2023.;

Cortes-PenfieldNW,ArmstrongDG,BrennanMB,etal.Evaluation

andmanagementofdiabetes-relatedfootinfections.ClinInfectDis.

PublishedonlineJune12,2023】。

周圍動(dòng)脈疾病的評(píng)估

下肢外周動(dòng)脈疾病可采用踝臂指數(shù)(多普勒記錄的足背動(dòng)脈壓和脛后動(dòng)脈

壓除以肱動(dòng)脈壓的比值)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估涪B分患者可應(yīng)用趾肱指數(shù)【IWGDF

PADWorkingGroup.IntersocietalPADGuideline(2023Update).

AccessedJune12,2023]o

踝臂指數(shù)低于0.90表示約98%的特異性和約85%的外周動(dòng)脈疾病敏感性。

然而，糖尿病患者常伴有下肢外周血管內(nèi)側(cè)鈣化，導(dǎo)致外周壓力假性升高

和踝臂指數(shù)升高，而踝臂指數(shù)對(duì)外周動(dòng)脈疾病的存在不敏感。

在這些個(gè)體中，可以檢測(cè)趾肱指數(shù)，因?yàn)橹竸?dòng)脈較少受到內(nèi)側(cè)鈣化的影響。

趾肱指數(shù)低于0.70符合外周動(dòng)脈疾病【JAMA.2021;

325(21):2188-2198】。

30mmHg或更高的足趾壓力、25mmHg或更高的經(jīng)皮氧分壓以及40

mmHg或更高的皮膚灌注壓力與潰瘍愈合率較高相關(guān)。

n對(duì)包括3789名患者的25項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析報(bào)告表明,

經(jīng)皮氧壓在預(yù)測(cè)潰瘍愈合和截肢方面具有較高的準(zhǔn)確性[JVaseSurg.

2016;63(2)(suppl):29S-36S]o經(jīng)皮氧壓對(duì)潰瘍愈合的敏感性和特異性分

別為0.72(95%CI,0.61-0.81井口0.86(95%CI,0.68-0.95),診斷OR

為15.81(95%CI,3.36-74.45)。與此相比,使用踝臂指數(shù)(切點(diǎn)＜0.9且

之13)預(yù)測(cè)潰瘍愈合的準(zhǔn)確率相對(duì)較低,敏感性為0.48(95%Q,

0.36-0.61),特異性為0.52(95%CI,0.42-0.63),診斷or為1.02(95%

Q,0.40-2.64)。44皮膚灌注壓大于40mmHg時(shí)，潰瘍愈合的正似然

比范圍為4.86-6.40相應(yīng)的負(fù)似然比范圍為0.03-0.40【DiabetesMetab

ResRev.2016;32(suppl1):128-135]O

n對(duì)104名患者進(jìn)行的4項(xiàng)研究的另一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告，與30mmHg

或更高值相比，腳趾收縮壓低于30mmHg的截肢后傷口不愈合的相對(duì)

風(fēng)險(xiǎn)（RR）高2.09倍（95%CI,1.37-3.20;p=.001[未提供絕對(duì)比率]）

[DiabVaseDisRes.2020;17（3）:1479164120928868]e

a.診斷比值比（OR）的定義是，患病人群中檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的比值，相

對(duì)于無(wú)疾病人群中檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性的比值。

管理

有糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的人群

屬于最低足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)類別且無(wú)保護(hù)性感覺(jué)喪失、外周動(dòng)脈疾病或足部并

發(fā)癥史的患者可返回基層保健臨床醫(yī)生或足科醫(yī)生處接受每年隨訪（表1）

[DiabetesMetabResRev.202311:e3651]o

糖尿病患者足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)接受適當(dāng)足部自我護(hù)理和適當(dāng)鞋類的教

W[DiabetesMetabResRev.202311:e3651]o有保護(hù)性感覺(jué)喪失、外

周動(dòng)脈疾病和足部畸形等2種或2種以上風(fēng)險(xiǎn)因素的人被視為中度風(fēng)險(xiǎn),

應(yīng)接受鞋類專家咨詢（由足病醫(yī)生、足療醫(yī)生或矯形器醫(yī)生進(jìn)行），以獲得

合身的優(yōu)質(zhì)鞋類，其中可能包括用于減壓的治療鞋類。中度風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)每

3-6個(gè)月（根據(jù)糖尿病足國(guó)際工作組和美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南基于專家共識(shí)）

由在足部治療師處復(fù)診進(jìn)行評(píng)估【DiabetesMetabResRev.

202311:e3651;DiabetesCare.2008;31（8）:1679-1685];具有外周動(dòng)

脈疾病患者可能需要血管專家的評(píng)估。對(duì)于患有糖尿病性足潰瘍、踝壓小

于50mmHg、踝臂指數(shù)小于0.5、足趾壓小于30mmHg或經(jīng)皮氧壓

小于25mmHg的患者，建議立即轉(zhuǎn)診至血管外科[IWGDFPAD

無(wú)論

WorkingGroup.IntersocietalPADGuideline(2023Update)]o

血管檢查結(jié)果如何，對(duì)于外周動(dòng)脈疾病伴持續(xù)4至6周未愈合的糖尿病足

潰瘍的患者，也應(yīng)考慮血管手術(shù)轉(zhuǎn)診，但循證診治也包括壓力去負(fù)荷和傷

口清創(chuàng)[IWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPADGuideline

(2023Update).AccessedJune12,2023;JVaseSurg.

2019;69(6S):3S-125S]。已消退的糖尿病足潰瘍或因糖尿病足潰瘍接受了

部分足截?cái)嘈g(shù)者屬于最高風(fēng)險(xiǎn)類別(也稱為緩解)。他們需要能夠適應(yīng)足部

形狀和任何畸形的減壓鞋/矯形器，以降低潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這可能包括定

制鞋類或超深鞋內(nèi)底。對(duì)于已愈合的足部潰瘍患者，建議每隔1至3個(gè)月

返回一次進(jìn)行篩查和專業(yè)足部照護(hù)(表1)[DiabetesMetabResRev.

202311:e3651]o

潰瘍愈合者也可從皮膚測(cè)溫以確定潰瘍前期炎癥區(qū)域中獲益。

在5項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中對(duì)772人進(jìn)行的薈萃分析表明，與不進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)

相比，通過(guò)減少針對(duì)熱點(diǎn)(即受累足與未受累足之間的〉2℃差異)采取的

步驟(減少步行)，在家進(jìn)行皮膚溫度監(jiān)測(cè)可降低發(fā)生糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)

(18.7%vs30.8%;RR,0.51;95%CIt0.31-0.84;P=.008)[Diabetes

MetabResRev.2022;38(6):e3549]o

糖尿病足潰瘍患者

基于傷口、缺血[IWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPAD

Guideline(2023Update);JVaseSurg.2019;69(6S):3S-125S]X和足

部感染的評(píng)估和治療的糖尿病足潰瘍患者流程圖。關(guān)于去負(fù)荷傷口、傷口

管理、感染治療、以及慢性威脅肢體缺血的管理的其他詳細(xì)信息，見(jiàn)糖尿

病足指南國(guó)際工作組[IWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPAD

Guideline(2023Update)】和全球血管指南【JVaseSurg.

2019;69(6S):3S-125S]e

傷口處理

清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)術(shù)是一種用于促進(jìn)愈合的標(biāo)準(zhǔn)化方法。愈合是通過(guò)消除不可存活的傷

口床和傷口邊緣組織實(shí)現(xiàn)的，包括周圍多余的骨痂和不可存活的真皮組織,

以及異物和細(xì)菌成分。雖然指南建議常規(guī)清創(chuàng)，定義為每周或每隔一周，

但缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)[ChenRVilorioNC,DhatariyaK,etal.

Guidelinesoninterventionstoenhancehealingoffootulcersin

peoplewithdiabetes(IWGDF2023update).DiabetesMetabRes

Rev;WoundRepairRegen.2022;30(2):156-171]o

一項(xiàng)針對(duì)在525家美國(guó)中心接受治療的154644名慢性傷口患者(19.0%

患有糖尿病足潰瘍)的研究報(bào)告,愈合顯著增加(55%vs.28%;P<.001)

[JAMADermatol.2013;149(9):1050-1058】。

去負(fù)載(Off-Loading)

減輕足部的重復(fù)機(jī)械應(yīng)力(包括減輕潰瘍的負(fù)重)是治療的一個(gè)重要方面，

可通過(guò)將力分散到更大的單位面積上來(lái)減輕傷口上的壓力，從而提供愈合

環(huán)境[PlastReconstrSurg.2016;138(3)(suppl):179S-187SL對(duì)足底

潰瘍脫離負(fù)載的最有效治療方法是使用齊膝高不可移動(dòng)的脫負(fù)載裝置，要

么使用全接觸石膏模，要么使用膝高不可移動(dòng)的助行器【BusSA,

ArmstrongDG,CrewsRT,etal.Guidelinesonoffloadingfootulcers

inpersonswithdiabetes—IWGDF2023update.DiabetesMetab

ResRev.PublishedonlineMay25,2023L全接觸鑄造是一種特殊的鑄

造靴，由鑄造技術(shù)人員用最少的填料來(lái)施加。齊膝高的助行器是一種預(yù)制

靴,通常使用Velcro或背帶。與標(biāo)準(zhǔn)鞋相比，全接觸式石膏模和助行器

均可在大面積上分散力量，有效降低潰瘍處的壓力達(dá)80%-90%[Plast

ReconstrSurg.2016;138(3)(suppl):179S-187S]O美國(guó)和澳大利亞針對(duì)

臨床醫(yī)生的兩項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查顯示，僅分別在2%和15%的患者中使用總接

觸石膏作為主要的去負(fù)載手段[DiabetesCare.2008;31(11):2118-2119;

JFootAnkleRes.2014;7:35]o臨床醫(yī)生經(jīng)常將患者意愿作為缺乏全接觸

石膏固定使用的一個(gè)原因[DiabetesCare.2008;31(11):2118-2119]o

或者，可移動(dòng)助行器可有效降低壓力，但在促進(jìn)愈合方面不如不可移動(dòng)助

行器或完全接觸式石膏模也是如此。

來(lái)自14項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(1083名患者)的匯總數(shù)據(jù)顯示，與可拆卸裝置相

比，不可拆卸裝置與愈合改善相關(guān)(81.9%對(duì)66.1%;RR,1.24;95%Q,

1.09-1.41;P=.001)[LazzariniPA,ArmstrongDG,CrewsRT,etal.

Effectivenessofoffloadinginterventionsforpeoplewith

diabetes-relatedfootulcers:asystematicreviewandmetaanalysis.

DiabetesMetabResRev.PublishedJune8,2023】。

一項(xiàng)對(duì)20名佩戴腰戴式活動(dòng)監(jiān)測(cè)器和設(shè)備安裝式監(jiān)測(cè)器的患者進(jìn)行的研

究報(bào)告顯示，與未佩戴防護(hù)靴時(shí)相比，患者在佩戴防護(hù)靴時(shí)僅進(jìn)行了28%

的總?cè)粘；顒?dòng)(345[SD,219]分鐘vs874[SD,828]分鐘;P=.01)

[DiabetesCare.2003;26(9):2595-25971

當(dāng)患者使用可拆卸裝置效果不佳，且盡管使用了不可拆卸的卸載裝置，足

部潰瘍?nèi)詿o(wú)法愈合時(shí)，通過(guò)手術(shù)重建來(lái)幫助卸載壓力可能會(huì)有所幫助[Bus

SA,ArmstrongDG,CrewsRT；etal.Guidelinesonoffloadingfoot

ulcersinpersonswithdiabetes—IWGDF2023update.Diabetes

MetabResRev.]o

根據(jù)最近對(duì)16例足底遠(yuǎn)端趾糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行的單中心隨機(jī)臨床試

驗(yàn),屈肌腱切斷術(shù)已成為治療小腳趾尖潰瘍的一線治療方法(肌腱切斷術(shù)組

愈合100%,非肌腱切斷術(shù)組愈合37.5%;P=.03)[DiabetesCare.

2022;45(11):2492-2500]o

跟腱延長(zhǎng)可降低潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)（RR,3.4;95%Q,148.2味提供絕對(duì)

比率］）,用于足底前足潰瘍［BusSA,ArmstrongDG,CrewsRT,etal.

Guidelinesonoffloadingfootulcersinpersonswithdiabetes一

IWGDF2023update.DiabetesMetabResRev;LazzariniPA,

ArmstrongDG,CrewsRT,etal.Effectivenessofoffloading

interventionsforpeoplewithdiabetes-relatedfootulcers:a

systematicreviewandmetaanalysis.DiabetesMetabResRev.】。

傷口敷料

關(guān)于糖尿病足潰瘍最佳傷口敷料的數(shù)據(jù)很少【DiabetesCare.2018;41(4):

645-652;ChenBVilorioNC,DhatariyaK,etal.Guidelineson

interventionstoenhancehealingoffootulcersinpeoplewith

diabetes(IWGDF2023update).DiabetesMetabResRev.】。針對(duì)糖尿

病足潰瘍的傷口敷料的選擇應(yīng)基于傷口特征，即炎癥位置、存在和/或程度

以及滲出物的量(表4和表5)。敷料應(yīng)促進(jìn)有利于組織生長(zhǎng)和上皮遷移的

潮濕環(huán)境，而不會(huì)導(dǎo)致過(guò)度浸漬。重要的是要選擇能清除多余液體的敷料，

以防止與傷口或其周圍長(zhǎng)期接觸造成進(jìn)一步的組織炎癥和損傷。一般而言,

對(duì)于幾乎不產(chǎn)生滲出性引流的傷口，優(yōu)選水凝膠，而對(duì)于大量引流的傷口，

則推薦使用藻酸鹽或水纖維［WoelfelS,ShinL,ArmstrongDG.Wound

care.In:SidawyMDA,PerlerMDB,eds.RutherfordzsVascular

SurgeryandEndovascularTherapy.10thed.Elsevier;2022;Boulton

AJM,ArmstrongDGZLondahlM,etal.NewEvidence-Based

TherapiesforComplexDiabeticFootWounds.AmericanDiabetes

Association;2022】。

多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示，幾種新的局部治療可加速傷口愈合【ChenB

VilorioNC,DhatariyaK,etal.Guidelinesoninterventionsto

enhancehealingoffootulcersinpeoplewithdiabetes(IWGDF

2023update).DiabetesMetabResRev】。在一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，

已有局部纖維蛋白和白細(xì)胞血小板貼片療效報(bào)告【LancetDiabetes

Endocrinol.2018;6(11):870-8781貼片是通過(guò)床邊離心患者靜脈血，生

成自體白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白盤，并將其置于傷口上制成的。隨機(jī)臨

床試驗(yàn)報(bào)告，與根據(jù)國(guó)際糖尿病足工作組指南制定的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(包括去負(fù)載、

傷口清創(chuàng)和水分平衡敷料)相比，20周時(shí)接受局部治療的患者獲益顯著(n

=269,34%vs22%愈合；或，1.58;95%Q,1.04-2.40;P=.02)。

在過(guò)去的20年里，胎盤衍生產(chǎn)品被研究作為潛在的治療方法。這些產(chǎn)品

含有生長(zhǎng)因子、富含膠原的細(xì)胞外基質(zhì)和可能加速傷口愈合的細(xì)胞。最常

用的胎盤衍生治療是含有活細(xì)胞和生長(zhǎng)因子的冷凍保存制劑，以及含有生

長(zhǎng)因子但不含活細(xì)胞的脫水產(chǎn)品[IntWoundJ.2014;11(5):554-560;Int

WoundJ.2019;16(1):19-29L在對(duì)655例非感染、非缺血性糖尿病足

潰瘍參與者進(jìn)行的11項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析中,接受胎盤衍

生產(chǎn)品治療的患者在12至16周時(shí)糖尿病足潰瘍完全消退的發(fā)生率高于接

受類似照護(hù)伴藻酸鹽或泡沫控制敷料治療的患者(66.9%vs34.1%;RR,

2.0;95%CIJ.67-2.39;P<.001)[JFootAnkleRes.2022;15(1):71L

在EXPLORER研究中，一項(xiàng)雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了蔗糖八硫酸酯

(sucroseoctasulfate)敷料與相同對(duì)照脂肪膠體敷料，在治療240例糖

尿病足潰瘍及伴隨輕度外周動(dòng)脈疾病患者中的療效，在接受積極治療的患

者中觀察到20周48%愈合，而在接受標(biāo)準(zhǔn)照護(hù)的患者中觀察到30%(調(diào)

整后OR,2.60;95%CI,1.43-4.73;P=.002)[LancetDiabetes

Endocrinol.2018;6(3):186-196]e

根據(jù)幾項(xiàng)結(jié)果不一致的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，當(dāng)單獨(dú)照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到治愈

時(shí)，高壓氧治療可作為糖尿病足潰瘍伴周圍動(dòng)脈疾病的輔助治療【ChenR

VilorioNC,DhatariyaK,etal.Guidelinesoninterventionsto

enhancehealingoffootulcersinpeoplewithdiabetes(IWGDF

2023update).DiabetesMetabResRev】。

根據(jù)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)綜述的近期薈萃分析，當(dāng)單獨(dú)診治標(biāo)準(zhǔn)失敗時(shí)(<

50%的潰瘍?cè)?周時(shí)愈合)，可考慮將局部輸氧作為糖尿病足潰瘍的輔助

治療【AdvWoundCare(NewRochelle).2023;12(4):177-186;ChenB

VilorioNC,DhatariyaK,etal.Guidelinesoninterventionsto

enhancehealingoffootulcersinpeoplewithdiabetes(IWGDF

2023update).DiabetesMetabResRev]o

最近一項(xiàng)薈萃分析的匯總結(jié)果顯示，與假對(duì)照相比，局部氧療可改善愈合

(43.0%對(duì)28.0%;RR,1.59;95%CIz1.07-2.37;P=.02)[AdvWound

Care(NewRochelle).2023;12(4):177-186]o

在過(guò)去的20年里，負(fù)壓傷口療法作為一種輔助療法被廣泛應(yīng)用于糖尿病

足復(fù)雜和術(shù)后傷口的治療[ChenRVilorioNC,DhatariyaK,etal.

Guidelinesoninterventionstoenhancehealingoffootulcersin

peoplewithdiabetes(IWGDF2023update).DiabetesMetabRes

Rev;BoultonAJM,ArmstrongDG,LondahlM,etal.New

Evidence-BasedTherapiesforComplexDiabeticFootWounds.

AmericanDiabetesAssociation;2022]o多項(xiàng)精心設(shè)計(jì)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)

支持其用于促進(jìn)部分性足部截肢和糖尿病足潰瘍的愈合【Cochrane

DatabaseSystRev.2018;10(10):CD010318;.AnnPalliatMed.

2021;10(10):10830-108391來(lái)自9項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的943例糖尿病足

潰瘍患者的薈萃分析報(bào)告，與濕傷口愈合治療相比，負(fù)壓傷口治療與愈合

改善相關(guān)(OR,3.60;95%CI,2.38-5.45;P<.001)[.AnnPalliatMed.

2021;10(10):10830-10839]o負(fù)壓傷口治療在解決傷口深度和形成主要

肉芽組織床方面最有效，此時(shí)可停止治療，并更換為上述植皮或傷口敷料。

雖然沒(méi)有比較數(shù)據(jù)，但可考慮植皮來(lái)覆蓋可能需要更長(zhǎng)時(shí)間才能愈合的較

大缺損[JVaseSurg.2014;59(6):1657-1663L

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)最近建議在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)術(shù)、傷口護(hù)理和去負(fù)載無(wú)反應(yīng)的傷

口中，可考慮使用負(fù)壓傷口治療和局部輸氧治療【DiabetesCare.

2023;46(suppl1):S203-S215]o糖尿病足國(guó)際工作組僅建議考慮對(duì)術(shù)后

傷口采用負(fù)壓傷口治療[ChenRVilorioNCZDhatariyaK,etal.

Guidelinesoninterventionstoenhancehealingoffootulcersin

peoplewithdiabetes(IWGDF2023update).DiabetesMetabRes

Rev]o

感染型糖尿病足潰瘍的治療

早期管理糖尿病足感染可降低住院和截肢風(fēng)險(xiǎn)。

在一項(xiàng)針對(duì)668例在單個(gè)醫(yī)院接受治療的糖尿病足潰瘍感染患者的研究

中，延遲轉(zhuǎn)診至醫(yī)療中心的每一天，重大截肢或死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加0.6%(OR,

1.006;95%CI,1.003-1.010;p<.001[未提供絕對(duì)比率])[BMCFam

Pract.2021;22(1):16]0

雖然許多糖尿病足潰瘍感染是淺表性的，但有些可能需要手術(shù)干預(yù)以清除

深部軟組織中的感染。在前足骨髓炎無(wú)急性軟組織感染的情況下，抗生素

可能與手術(shù)一樣有效。

一項(xiàng)單中心試驗(yàn)將46例前足骨髓炎和糖尿病足潰瘍患者隨機(jī)分配至手術(shù)

切除和術(shù)后10天抗生素療程或單獨(dú)使用抗菌藥物90天療程。抗生素組的

中位愈合時(shí)間為7周，而手術(shù)組為6周(P二.72)。組間輕微截肢的發(fā)生率

無(wú)差異(16.6%vs13.6%;P=.34)[DiabetesCare.

2014;37(3):789-795]o

周圍動(dòng)脈疾病的治療

下肢血管重建術(shù)的目的是在慢性危及肢體的缺血中恢復(fù)足部的搏動(dòng)性動(dòng)

脈血流【JVaseSurg.202174(4):1232-1239]。在需要血運(yùn)重建以實(shí)現(xiàn)

組織愈合的慢性危及肢體缺血患者中，延遲血運(yùn)重建與愈合較慢相關(guān)。

一項(xiàng)對(duì)478名患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與接受血運(yùn)重建時(shí)間較長(zhǎng)的患者相

比，在接受血運(yùn)重建的患者中，傷口愈合率有所提高，在56天內(nèi)接受血

運(yùn)重建轉(zhuǎn)診的患者中愈合時(shí)間較短(危險(xiǎn)比［HR］,1.96;95%Q,1.52-2.52;

p<.001［未提供絕對(duì)比率］)［EurJVaseEndovascSurg.

2014;48(4):440-446;BMCFamPract.2021;22(1):16］e

一項(xiàng)對(duì)314例糖尿病患者的回顧性研究報(bào)告稱，與早期血運(yùn)重建相比，下

肢血運(yùn)重建前等待超過(guò)14天與大截肢率相關(guān)(OR,3.1;95%Q,

1.4-6.9［未提供絕對(duì)比率］)［EurJVascEndovascSurg.

2017;53(2):206-213］o

根據(jù)總體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和下肢動(dòng)脈疾病的解剖分布，可采用系統(tǒng)方法進(jìn)行

血管重建【JVaseSurg.2019;69(6S):3s-125S］。大多數(shù)慢性危及肢體缺

血患者應(yīng)接受血管重建術(shù)；然而，在確定血運(yùn)重建術(shù)是否可能改善預(yù)后時(shí),

較大的年齡、醫(yī)學(xué)合并癥的存在和嚴(yán)重程度、功能狀態(tài)受損和預(yù)期壽命較

短是重要的術(shù)前考慮因素［IWGDFPADWorkingGroup.Intersocietal

PADGuideline(2023Update).AccessedJune12,2023;JVaseSurg.

2019;69(6S):3S-125L未進(jìn)行血管重建的原發(fā)性下肢截肢可能適用于選

定的患者，包括基線時(shí)未步行的患者和虛弱患者［CircCardiovascInterv.

2018;11(7):e006778;JVaseSurg.2019;69(6S):3S-125S］o開(kāi)放性手

術(shù)和血管內(nèi)治療均適用于慢性危及肢體的缺血［IWGDFPADWorking

Group.IntersocietalPADGuideline(2023Update).AccessedJune

12,2023;JVaseSurg.2019;69(6S):3S-125］o

在1434例擬行手術(shù)（包括單節(jié)段大隱靜脈旁路術(shù)）或血管內(nèi)治療（71.8%患

有糖尿病）的患者中，基于重大不良肢體事件（定義為重大截肢或重大肢體

再干預(yù)（重復(fù)旁路移植、移植物翻修、血栓切除術(shù)或溶栓）或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，

手術(shù)旁路似乎優(yōu)于血管內(nèi)治療（42.6%對(duì)57.4%）;HR,0.68;95%。，

0.59-0.79）[NEnglJMed.2022;387（25）:2305-2316]o

長(zhǎng)期管理、隨訪和結(jié)局

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)照護(hù)

長(zhǎng)期管理的方案總結(jié)如表7。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法（結(jié)構(gòu)化糖尿病足服務(wù)）已被

證明可減少糖尿病相關(guān)的下肢截肢。雖然多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的團(tuán)隊(duì)組成和活動(dòng)各

不相同，但通常至少包括【JDiabetesComplications.

2021;35（4）:107837;JVaseSurg.2020;71（4）:1433-1446]:

1名醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)生（最常見(jiàn)的是內(nèi)分泌學(xué)、傳染病或初級(jí)保健專業(yè)臨床

醫(yī)生）

2名或2名以上外科專業(yè)臨床醫(yī)生（血管、足病、矯形或整形外科專業(yè)臨床

醫(yī)生）。

18項(xiàng)研究和38608名參與者顯示，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)實(shí)施