病案管理培訓制度課件演講人：日期:未找到bdjson目錄CATALOGUE01制度體系概述02病案管理流程規(guī)范03電子病案系統(tǒng)操作04病案質(zhì)量控制標準05人員培訓與考核機制06制度實施保障措施01制度體系概述病案管理定義病案管理是指對醫(yī)療機構(gòu)的病案進行收集、整理、保存、使用和傳輸?shù)裙ぷ鞯目偡Q。病案管理目的病案管理旨在提高病案質(zhì)量，保障患者安全，為醫(yī)學研究、教學和醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和參考。病案管理定義與目的相關(guān)法規(guī)與政策依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定了病歷的書寫格式、內(nèi)容、時限等要求。02040301《電子病歷基本規(guī)范》規(guī)定了電子病歷的創(chuàng)建、修改、保存、傳輸、使用等要求?！恫“腹芾硪?guī)定》明確了病案管理的基本要求、病歷的保存與保管、病歷的復印與復制等規(guī)定?！夺t(yī)療事故處理條例》強調(diào)了病歷在醫(yī)療事故處理中的重要作用，規(guī)定了病歷的封存、啟封、復印等程序。病案管理適用于所有醫(yī)療機構(gòu)，包括醫(yī)院、診所、衛(wèi)生院等。適用范圍病案管理的責任主體包括醫(yī)療機構(gòu)負責人、病案管理部門、病歷質(zhì)控人員、醫(yī)生、護士等。責任主體適用范圍與責任主體02病案管理流程規(guī)范病案歸檔標準與流程病案歸檔基本要求確保病案資料齊全、完整、準確，按規(guī)定進行分類、編碼和裝訂。歸檔流程患者出院后，由病房護士或病案管理人員整理病案資料，送交病案科進行歸檔。歸檔時需核對病案資料是否齊全，并填寫歸檔清單。歸檔時間病案應在患者出院后規(guī)定時間內(nèi)完成歸檔，以確保病案信息的及時性和準確性。保存期限根據(jù)病案的性質(zhì)和用途，確定不同的保存期限。一般來說，門診病案保存15年，住院病案保存30年。安全要求病案保存應確保病案信息的可讀性、完整性和保密性。應采取防火、防潮、防蟲、防鼠等措施，確保病案的安全存儲。病案保存期限與安全要求病案借閱與調(diào)取規(guī)則借閱與調(diào)取限制病案借閱或調(diào)取應嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，不得私自轉(zhuǎn)借、復制或泄露病案信息。借閱或調(diào)取時間一般不超過一個月，到期后需及時歸還。借閱與調(diào)取程序病案借閱或調(diào)取需經(jīng)過一定程序，包括申請、審批、登記等環(huán)節(jié)。借閱或調(diào)取時，需填寫借閱或調(diào)取申請單，說明借閱或調(diào)取的目的、病案類型和數(shù)量等。03電子病案系統(tǒng)操作該系統(tǒng)模塊主要用于記錄、存儲、查詢和傳輸患者的病歷信息，包括住院病歷、門診病歷、檢查檢驗報告等。該系統(tǒng)模塊主要用于存儲、查詢和傳輸患者的醫(yī)學影像資料，如X光片、CT、MRI等。該系統(tǒng)模塊主要用于管理醫(yī)生對患者的醫(yī)囑信息，包括用藥、治療、手術(shù)等。該系統(tǒng)模塊主要用于對病案數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)院管理和科研提供數(shù)據(jù)支持。系統(tǒng)功能模塊解析電子病歷系統(tǒng)醫(yī)學影像系統(tǒng)醫(yī)囑管理系統(tǒng)統(tǒng)計分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入與修改規(guī)范錄入準確要求醫(yī)護人員按照規(guī)定的格式和要求，準確錄入患者的病歷信息，避免遺漏和錯誤。修改規(guī)范數(shù)據(jù)同步對于已經(jīng)錄入的病歷信息，需要進行修改時，應按照規(guī)定的流程和要求進行操作，并在修改后留下修改痕跡。對于多個系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換，應確保數(shù)據(jù)的一致性和完整性，避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)不一致或丟失的情況。123權(quán)限管理與信息安全應根據(jù)醫(yī)護人員的角色和職責，設(shè)置不同的權(quán)限，確保每個用戶只能訪問和使用其權(quán)限范圍內(nèi)的功能和數(shù)據(jù)。權(quán)限管理應采取加密、備份等措施，保護患者的隱私和病歷信息的安全，防止信息泄露和被非法獲取。信息保護應定期對系統(tǒng)進行安全審計和漏洞掃描，及時發(fā)現(xiàn)和修復安全漏洞，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。安全審計04病案質(zhì)量控制標準病案內(nèi)容完整性各項醫(yī)療文書需有相應醫(yī)務(wù)人員簽字，如醫(yī)師、護士、藥師等，以確保醫(yī)療行為可追溯。簽字手續(xù)完整性歸檔管理完整性病案應按照規(guī)定時間歸檔，確保無丟失、損壞等情況發(fā)生。包括患者基本信息、病史記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷、治療、手術(shù)、護理等醫(yī)療信息是否完整。完整性評價指標依據(jù)國際疾病分類標準，檢查病案中診斷編碼是否準確、是否符合患者實際病情。編碼準確性檢查方法疾病編碼準確性依據(jù)手術(shù)操作分類標準，檢查病案中手術(shù)編碼是否準確、是否反映手術(shù)實際情況。手術(shù)編碼準確性對醫(yī)技檢查項目進行分類編碼，檢查是否存在錯編、漏編情況。醫(yī)技檢查編碼準確性缺陷識別通過病案質(zhì)控、患者反饋、醫(yī)務(wù)人員自查等方式發(fā)現(xiàn)病案缺陷。缺陷記錄與分類將發(fā)現(xiàn)的缺陷進行記錄，并按照性質(zhì)、嚴重程度等進行分類。缺陷整改針對發(fā)現(xiàn)的缺陷，制定整改措施，并通知相關(guān)人員進行整改。整改追蹤對整改措施執(zhí)行情況進行追蹤，確保缺陷得到及時有效改進。缺陷整改追蹤流程05人員培訓與考核機制培訓對象病案管理專業(yè)人員、病案科醫(yī)師、臨床科室病案質(zhì)控員等。培訓周期每年至少進行一次培訓，新入職人員需進行崗前培訓。培訓對象與周期設(shè)定理論課程病案管理基礎(chǔ)、病案書寫規(guī)范、疾病分類與手術(shù)操作編碼、電子病案系統(tǒng)操作等。實操內(nèi)容病案首頁填寫、病程記錄書寫、手術(shù)記錄及報告單整理、病案歸檔與保管等。理論課程與實操內(nèi)容理論考試、實操考核、案例分析、繼續(xù)教育學分等。考核方式理論考試成績合格、實操考核達標、案例分析優(yōu)秀、繼續(xù)教育學分達到規(guī)定要求。考核標準崗位勝任力考核方式06制度實施保障措施醫(yī)務(wù)部門負責病案管理培訓制度的制定、實施與監(jiān)督，協(xié)調(diào)各部門之間的合作。教育培訓部門負責培訓師資的選拔、培訓及考核，確保培訓質(zhì)量。病案管理部門提供病案管理培訓所需的病案資料，協(xié)助制定培訓計劃并參與實施。其他相關(guān)部門根據(jù)各自職責，配合做好病案管理培訓的實施與推進。部門協(xié)作與責任分工定期檢查通過考核評估，了解培訓效果及存在的問題，為后續(xù)培訓提供改進依據(jù)?？己嗽u估獎懲措施對于培訓成績優(yōu)秀的個人和科室給予獎勵，對于未達到要求的進行懲罰，形成激勵與約束機制。定期對病案管理培訓制度執(zhí)行情況進行檢查，包括培訓計劃、培訓內(nèi)容、培訓效果等。監(jiān)督檢查與獎懲制度持續(xù)優(yōu)