膿腫切開引流協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方患有[膿腫具體部位及病情簡(jiǎn)述]，需要進(jìn)行膿腫切開引流手術(shù)，甲方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件，能夠?yàn)橐曳教峁┰撌中g(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方為乙方實(shí)施膿腫切開引流手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：膿腫切開引流術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：甲方將在符合醫(yī)療規(guī)范的前提下，對(duì)乙方[膿腫具體部位]的膿腫進(jìn)行切開，排出膿液，并采取必要的措施促進(jìn)傷口愈合，包括但不限于放置引流條、進(jìn)行傷口清創(chuàng)、換藥等操作，以達(dá)到消除膿腫、控制感染、促進(jìn)康復(fù)的目的。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理確定手術(shù)方案及相關(guān)治療措施，并有權(quán)要求乙方配合進(jìn)行必要的檢查和治療。在手術(shù)過程中，如因乙方病情變化或出現(xiàn)意外情況，有權(quán)根據(jù)醫(yī)療需要調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)及時(shí)告知乙方或其家屬。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定合理的手術(shù)計(jì)劃和治療方案，確保手術(shù)及治療過程的安全、有效。向乙方或其家屬充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥等情況，并取得乙方或其家屬的書面同意。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員為乙方實(shí)施手術(shù)，并在手術(shù)過程中盡到合理的注意義務(wù)，保障乙方的醫(yī)療安全。術(shù)后為乙方提供必要的護(hù)理、觀察和康復(fù)指導(dǎo)，定期對(duì)傷口進(jìn)行檢查和處理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。按照國家有關(guān)規(guī)定，妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)及治療的相關(guān)信息，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等情況，甲方應(yīng)給予充分的說明和解釋。對(duì)甲方制定的手術(shù)方案及治療措施有知情權(quán)，有權(quán)在充分了解的基礎(chǔ)上決定是否接受手術(shù)及治療。在手術(shù)及治療過程中，有權(quán)要求甲方提供必要的醫(yī)療服務(wù)和保護(hù)，保障自身的合法權(quán)益。如對(duì)手術(shù)及治療效果不滿意或認(rèn)為甲方的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，有權(quán)向甲方提出異議，并要求合理解決。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則應(yīng)承擔(dān)由此造成的不利后果。積極配合甲方進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療，按照甲方的要求按時(shí)服藥、接受護(hù)理等，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，如逾期未支付，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。在手術(shù)前簽署知情同意書等相關(guān)文件，表明已充分了解手術(shù)及治療的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方本次膿腫切開引流手術(shù)及相關(guān)治療的總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包括手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等與本次治療相關(guān)的所有費(fèi)用。實(shí)際費(fèi)用以乙方出院時(shí)醫(yī)院結(jié)算清單為準(zhǔn)，多退少補(bǔ)。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后向甲方支付預(yù)付款人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），預(yù)付款用于支付部分手術(shù)前期準(zhǔn)備費(fèi)用及押金。在手術(shù)完成后，乙方應(yīng)在接到甲方通知后的______個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)醫(yī)院結(jié)算清單支付剩余醫(yī)療費(fèi)用。乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方或其家屬在醫(yī)院收費(fèi)處直接繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________轉(zhuǎn)賬時(shí)請(qǐng)備注乙方姓名及身份證號(hào)碼，并及時(shí)將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件交至甲方財(cái)務(wù)部門。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)盡管甲方將盡最大努力確保手術(shù)的成功，但任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外、損傷周圍組織器官等。術(shù)后可能出現(xiàn)傷口愈合不良、延遲愈合、瘢痕形成、復(fù)發(fā)等情況。2.并發(fā)癥由于個(gè)體差異及病情的復(fù)雜性，術(shù)后還可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如敗血癥、膿毒血癥、肺部感染、深靜脈血栓形成等，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命。3.甲方告知義務(wù)：甲方在術(shù)前已向乙方或其家屬詳細(xì)說明上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥情況，乙方或其家屬已充分了解并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。如乙方或其家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥仍有疑問，可在術(shù)前進(jìn)一步向甲方咨詢，甲方應(yīng)給予詳細(xì)解答。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、未合理制定手術(shù)方案、手術(shù)過程中存在過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身損害等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）以及精神損害撫慰金等。具體賠償金額根據(jù)乙方的實(shí)際損失及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。如因甲方原因?qū)е率中g(shù)失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，影響乙方的治療效果和康復(fù)，甲方應(yīng)采取積極有效的措施進(jìn)行補(bǔ)救，并根據(jù)乙方的損失情況給予合理補(bǔ)償。補(bǔ)償方式包括但不限于免費(fèi)繼續(xù)治療、減免部分醫(yī)療費(fèi)用、給予一定的經(jīng)濟(jì)賠償?shù)取?.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療，并要求乙方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。若乙方違反甲方的規(guī)章制度，影響醫(yī)院正常醫(yī)療秩序，或不配合甲方的治療和護(hù)理工作，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方有權(quán)根據(jù)情況決定是否繼續(xù)為乙方提供治療服務(wù)。若乙方在簽署知情同意書后，無正當(dāng)理由拒絕接受手術(shù)或中途擅自中斷治療，乙方已支付的預(yù)付款不予退還，同時(shí)應(yīng)承擔(dān)甲方已為手術(shù)及治療所做準(zhǔn)備工作的合理費(fèi)用。六、保密條款1.甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次膿腫切開引流手術(shù)及相關(guān)治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)