直腸息肉手術(shù)協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患有直腸息肉，需要進行手術(shù)治療，乙方具備開展該手術(shù)的醫(yī)療資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方處進行直腸息肉手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：直腸息肉切除術(shù)2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將通過[具體手術(shù)方式，如結(jié)腸鏡下息肉電切術(shù)等]，對甲方直腸內(nèi)的息肉進行切除，并對手術(shù)創(chuàng)面進行相應(yīng)處理，以達(dá)到治療直腸息肉的目的。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險、預(yù)期效果等。有權(quán)要求乙方提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，并對醫(yī)療服務(wù)過程進行監(jiān)督。在手術(shù)過程中，若出現(xiàn)醫(yī)療意外或其他緊急情況，有權(quán)要求乙方采取合理的救治措施。對乙方提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意，有權(quán)向乙方提出意見和建議，要求乙方改進服務(wù)質(zhì)量。2.義務(wù)向乙方如實告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便乙方制定合理的治療方案。按照乙方的要求，進行必要的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、腸道準(zhǔn)備等。簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)醫(yī)療文書，明確知曉手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并愿意承擔(dān)相應(yīng)后果。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。積極配合乙方的治療和護理工作，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，不得干擾醫(yī)療秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情和身體狀況，制定合理的手術(shù)方案，并要求甲方配合實施。按照國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用。在手術(shù)過程中，若甲方出現(xiàn)緊急情況，有權(quán)采取必要的救治措施，以保障甲方的生命安全。對于甲方不配合治療或違反醫(yī)院規(guī)章制度的行為，有權(quán)進行勸阻和制止。2.義務(wù)向甲方詳細(xì)說明手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方式、風(fēng)險、預(yù)期效果等，確保甲方充分了解并同意手術(shù)方案。對甲方進行全面的術(shù)前評估，包括身體狀況、病情嚴(yán)重程度等，制定個性化的手術(shù)方案，確保手術(shù)的安全性和有效性。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員進行手術(shù)操作，并在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，確保手術(shù)質(zhì)量。術(shù)后對甲方進行密切的觀察和護理，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，為甲方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)。妥善保管甲方的病歷資料等醫(yī)療信息，不得泄露甲方的隱私。接受甲方的監(jiān)督，對于甲方提出的意見和建議，及時進行反饋和改進。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次直腸息肉手術(shù)費用共計人民幣______元（大寫：______元整），該費用包含手術(shù)費、麻醉費、護理費、藥品費、檢查費等與手術(shù)相關(guān)的所有費用，但不包括術(shù)后可能需要的特殊治療費用或超出醫(yī)保報銷范圍的費用。2.支付方式：甲方應(yīng)在手術(shù)前______日向乙方支付手術(shù)費用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫：______元整）；手術(shù)完成后，甲方應(yīng)在______日內(nèi)結(jié)清剩余費用。3.費用調(diào)整：若在手術(shù)過程中因病情變化需要增加手術(shù)項目或使用特殊材料，導(dǎo)致手術(shù)費用增加，乙方應(yīng)及時告知甲方，經(jīng)甲方同意后，甲方應(yīng)按照實際增加的費用進行支付。四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險出血：手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)重時可能需要再次手術(shù)止血。穿孔：腸道穿孔是直腸息肉手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致腹腔感染等嚴(yán)重后果，需要緊急手術(shù)修復(fù)。感染：手術(shù)創(chuàng)面容易發(fā)生感染，可能引起發(fā)熱、局部紅腫疼痛等癥狀，需要使用抗生素進行治療。麻醉風(fēng)險：麻醉過程中可能出現(xiàn)過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時可危及生命。腸道功能紊亂：術(shù)后可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等腸道功能紊亂癥狀，一般經(jīng)過一段時間可逐漸恢復(fù)，但也有少數(shù)患者可能長期存在。復(fù)發(fā)：直腸息肉有一定的復(fù)發(fā)幾率，術(shù)后需要定期復(fù)查，必要時可能需要再次手術(shù)治療。2.并發(fā)癥處理若甲方在術(shù)后出現(xiàn)上述手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥，乙方應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施進行處理。對于因乙方醫(yī)療過錯導(dǎo)致的并發(fā)癥，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的治療費用和賠償責(zé)任；對于因甲方自身病情或其他不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致的并發(fā)癥，乙方應(yīng)盡最大努力進行救治，但不承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方應(yīng)在術(shù)后及時告知甲方可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項，并對甲方進行密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時進行處理并告知甲方。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的治療，并要求甲方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。若甲方未如實告知病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，乙方不承擔(dān)賠償責(zé)任。同時，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，影響手術(shù)的正常進行或?qū)ζ渌颊咴斐蓳p害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照約定提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，如手術(shù)操作失誤、術(shù)后護理不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金（若構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）等合理費用。若乙方泄露甲方的隱私，給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照約定收取手術(shù)費用及相關(guān)醫(yī)療費用，或擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，甲方有權(quán)拒絕支付超出部分的費用，并要求乙方退還多收的費用。乙方應(yīng)按照多收費用的______倍向甲方支付違約金。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次直腸息肉手術(shù)治療結(jié)束后______日。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：_