附錄A

計量標準考核（復(fù)查）申請書格式

計量標準考核（復(fù)查）申請書

]量標證字第號

計量標準名稱衡器檢定裝置

計量標準代碼12n4700

申請考核單位正寧縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督檢測所

組織機構(gòu)代碼

單位地址山河鎮(zhèn)山河街27號

郵政編碼745300

聯(lián)系人李海寧

聯(lián)系電話

2。一三年11月21日

說明

1.根據(jù)《中華人民共和國計量法》的有關(guān)規(guī)定，凡建立社會公用計量標準或部門、企、

事業(yè)單位最高計量標準，需經(jīng)有關(guān)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門主持考核合格后方可使用。

2.《計量標準考核（復(fù)查）申請書》一般使用A4復(fù)印紙，采用計算機打印，如果用墨

水筆填寫，要求字跡工整清晰。

3.申請新建計量標準考核，申請考核單位應(yīng)當提供以下資料：

1）《計量標準考核（復(fù)查）申請書》原件和電子版各一份；

2）《計量標準技術(shù)報告》原件一份；

3）計量標準器及主要配套設(shè)備有效的檢定或校準證書復(fù)印件一套；

4）開展檢定或校準項目的原始記錄及相應(yīng)的模擬檢定或校準證書復(fù)印件兩套；

5）檢定或校準人員資格證明復(fù)印件一套；

6）可以證明計量標準具有相應(yīng)測量能力的其他技術(shù)資料

7）如采用計量檢定規(guī)程或國家計量校準規(guī)范以外的技術(shù)規(guī)范，應(yīng)當提供技術(shù)規(guī)范和相

應(yīng)的證明文件復(fù)印件一套。

4.申請計量標準復(fù)查考核，申請考核單位應(yīng)當提供以下技術(shù)資料：

1）《計量標準考核（復(fù)查）申請書》原件和電子版各一份；

2）《計量標準考核證書》原件一份；

3）《計量標準技術(shù)報告》原件一份；

4）《計量標準考核證書》有效期內(nèi)計量標準器及主要配套設(shè)備的連續(xù)、有效的檢定或校

準證書復(fù)印件一套；

5）隨機抽取該計量標準近期開展檢定或校準工作的原始記錄及相應(yīng)的檢定或校準證書

復(fù)印件兩套；

6）《計量標準考核證書》有效期內(nèi)連續(xù)的《計量標準重復(fù)性試驗記錄》復(fù)印件一套；

7）《計量標準考核證書》有效期內(nèi)連續(xù)的《計量標準穩(wěn)定性考核記錄》復(fù)印件一套；

8）檢定或校準人員資格證明復(fù)印件一套；

9）計量標準更換申報表（如果適用）復(fù)印件一份；

10）計量標準封存（或撤銷）申報表（如果適用）復(fù)印件一份；

11）可以證明計量標準具有相應(yīng)測量能力的其他技術(shù)資料。

注：只有申請復(fù)查考核時才填寫計量標準考核證書號和復(fù)查時間和方式。

計最標準計量標準[2009]慶市量標法證

衡器檢定裝置

名稱考核證書號字第017號

計量標準

存放地點正寧縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督檢測所檢測室

總價值（萬元）

計量標準■社會公用□部門最高□企事業(yè)最尚

類別□計量授權(quán)□計量授權(quán)□計量授權(quán)

前兩次復(fù)查隹曰曰□書面審查生曰口□書面審查

時間和方式牛用口□現(xiàn)場考評用刀口□現(xiàn)場考評

測量范圍(0-3000)

不確定度或

Mi等級

準確度等級或

最大允許誤差

不確定度檢定周末次檢檢定或校

制造廠及

名稱型號測量范圍或準確度等級期或復(fù)定或校準機構(gòu)及

出廠編號

或最大允許誤差校間隔準日期證書號

訐

量

1XI

標

準20X5

器

2X2

(0-3000)

稼碼M.等級山西晉城1年2011.08.

10X11

5X1

主允許硅碼

要

配

套51250gMi等級

設(shè)

備

環(huán)

境序

要求實際情況結(jié)論

條項目

號

件

及

設(shè)1溫度20±5℃符合要求

施

2濕度65-80%符合要求

3

4

5

6

7

性年從事本核準的檢定資格證書名稱

別文化程度

姓名齡項目年限或校準項目及注冊編號發(fā)證機關(guān)

衡器、壓力

李海寧男3611本科001市質(zhì)監(jiān)局

表、血壓計

衡器、壓力

李亞龍男319大專002市質(zhì)監(jiān)局

表、血壓計

檢

定衡器、壓力

或黨宏潔女273本科。一五市質(zhì)監(jiān)局

校表、血壓計

準

衡器、壓力

人梁東峰男281大專003市質(zhì)監(jiān)局

員表、血壓計

序號名稱是否具備備注

文1計量標準考核證書（如果適用）齊全

件

2社會公用計量標準證書（如果適用）齊全

集

登3計量標準考核1復(fù)查）申請書齊全

記4計量標準技術(shù)報告齊全

5計量標準的重復(fù)性試驗記錄齊全

6U星標準的穩(wěn)定性考核記錄齊全

7計量標準更換申報表（如果適用）齊全

8計量標準封存［或撤銷）申報表（如果適用）齊全

9計量標準履歷書齊全

10國家計量檢定系統(tǒng)表（如果適用）齊全

11計量檢定規(guī)程或技術(shù)規(guī)范齊全

12計量標準操作程序齊全

■?計量標準器及主要配套設(shè)備使用說明書（如果適用）齊全

14計量標準器及主要配套設(shè)備的檢定證書或校準證書齊全

一五檢定或校準人員的資格證明齊全

16實驗室的相關(guān)管理制度齊全

16.1實驗室崗位管理制度齊全

16.2計量標準使用維護管理制度齊全

16.3量值溯源管理制度齊全

16.4環(huán)境條件及設(shè)施管理制度齊全

16.5計量檢定規(guī)程或技術(shù)規(guī)范管理制度齊全

16.6原始記錄及證書管理制度齊全

16.7事故報告管理制度齊全

16.8計量標準文件集管理制度齊全

開展檢定或校準工作的原始記錄及相應(yīng)的檢定或校準

17齊全

證書副本

-A可以證明計量標準具有相應(yīng)測量能力的其他技術(shù)資料齊全

確度

或準

定度

不確

規(guī)程

檢定

計量

據(jù)的

所依

范圍

測量

稱

名

稱

及名

代號

范的

術(shù)規(guī)

或技

差

許誤

大允

或最

等級

擬

開

展

的

等級

檢Mi

定

臺秤

7

-199

程-三

定規(guī)

秤檢

指示

模擬

等級

或Mi

0

00051

0.23

校案秤

97

三-19

程一

定規(guī)

種檢

指示

模擬

1g

g

準1250

秤

載

7

三“99

程一

定規(guī)

秤檢

指示

模擬

等級

項Mi

目一五

稱

電子

7

-199

程539

定規(guī)

秤檢

指示

數(shù)字

考核

申請

意見

單位