氟尿嘧啶應用協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其代理人）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方具備使用氟尿嘧啶進行醫(yī)療服務的資質和能力，乙方因自身疾病需要接受相關治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就氟尿嘧啶的應用事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務具體描述1.藥品名稱：氟尿嘧啶2.劑型及規(guī)格：[詳細注明劑型，如注射劑等，并寫明具體規(guī)格，如0.25g/支等]3.用途：用于治療[列舉氟尿嘧啶適用的疾病種類]4.使用方式：甲方將根據(jù)乙方的病情及身體狀況，通過[具體的給藥途徑，如靜脈注射、口服等]方式為乙方使用氟尿嘧啶。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供與病情相關的信息，包括但不限于病史、過敏史、用藥史等，以便準確評估乙方是否適合使用氟尿嘧啶及確定用藥方案。在乙方未按照約定支付費用或違反本協(xié)議其他條款時，有權暫?；蚪K止對乙方的氟尿嘧啶應用服務。2.義務嚴格按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》及相關法律法規(guī)的要求，對氟尿嘧啶進行采購、儲存、調配和使用。確保所使用的氟尿嘧啶來源合法、質量合格。安排具備相應資質和專業(yè)知識的醫(yī)務人員為乙方進行氟尿嘧啶的應用操作。在用藥前，向乙方或其代理人充分說明氟尿嘧啶的使用方法、劑量、療程、可能出現(xiàn)的不良反應及注意事項等，并取得乙方或其代理人的書面同意。在乙方使用氟尿嘧啶過程中，密切觀察乙方的病情變化和身體反應，根據(jù)實際情況及時調整用藥方案。如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)嚴重不良反應或病情惡化等緊急情況，應立即采取有效的救治措施，并及時通知乙方或其代理人。按照國家有關規(guī)定和本協(xié)議約定，為乙方建立完整的病歷檔案，詳細記錄乙方使用氟尿嘧啶的過程及相關情況。病歷檔案應妥善保管，以備查閱。（二）乙方權利義務1.權利有權了解氟尿嘧啶的使用方法、劑量、療程、可能出現(xiàn)的不良反應及注意事項等信息，并要求甲方給予詳細解釋。在對氟尿嘧啶應用存在疑問或擔憂時，有權向甲方提出咨詢，甲方應給予及時、準確的答復。對甲方醫(yī)務人員在氟尿嘧啶應用過程中的醫(yī)療行為有監(jiān)督權，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員存在違規(guī)操作或不當行為，有權向甲方提出異議。2.義務如實向甲方提供與病情相關的信息，不得隱瞞或虛報病史、過敏史、用藥史等重要情況。因隱瞞或虛報導致的不良后果，由乙方自行承擔。按照甲方的安排和要求，按時、足額支付氟尿嘧啶應用所需的費用。費用包括藥品費、診療費、護理費等各項費用，具體金額按照甲方的收費標準執(zhí)行。嚴格按照甲方醫(yī)務人員的指導和要求使用氟尿嘧啶，不得自行增減劑量、改變用藥方式或停藥。在用藥過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應及時告知甲方醫(yī)務人員。配合甲方完成與氟尿嘧啶應用相關的各項檢查和治療工作，如按時進行血常規(guī)、肝腎功能等檢查，以便甲方及時了解乙方的身體狀況，調整用藥方案。三、費用及支付方式1.費用明細氟尿嘧啶藥品費用：[具體金額，按照藥品實際采購價格計算]診療費用：[包括掛號費、診查費、護理費等，注明具體金額或收費標準]其他費用（如有）：[詳細列出其他可能產(chǎn)生的費用項目及金額]總費用：[各項費用之和]2.支付方式乙方應在[具體時間節(jié)點，如用藥前[X]天]向甲方支付總費用的[X]%作為預付款，金額為[具體預付款金額]。剩余費用在乙方完成[具體療程或治療階段]后，于[支付剩余費用的時間]支付完畢。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉賬：乙方應將款項匯至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________賬戶名稱：____________________[如有其他合法支付方式，可在此列舉]四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定提供氟尿嘧啶應用服務，包括但不限于使用假藥、劣藥，或因醫(yī)務人員違規(guī)操作導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等直接損失，以及因身體損害導致的其他間接損失（如有）。若甲方未妥善保管乙方的病歷檔案，導致病歷檔案遺失或損壞，影響乙方后續(xù)治療及權益保障的，甲方應采取補救措施，并向乙方支付一定的違約金，違約金金額為[具體金額]。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權暫?；蚪K止對乙方的氟尿嘧啶應用服務，并要求乙方支付已發(fā)生的費用及違約金。若乙方違反本協(xié)議約定，自行增減劑量、改變用藥方式或停藥，導致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方應繼續(xù)按照甲方的要求支付剩余費用。若乙方提供虛假信息，導致甲方在不知情的情況下為乙方使用氟尿嘧啶并造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任，包括但不限于甲方因此遭受的經(jīng)濟損失、法律責任等。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成氟尿嘧啶應用治療并結清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。