無證行醫(yī)免責(zé)協(xié)議書?甲方（行醫(yī)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（就醫(yī)方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在未取得合法行醫(yī)資質(zhì)的情況下，為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)具體項(xiàng)目為：[詳細(xì)描述醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如疾病診斷、治療方案、用藥情況等]。2.甲方使用的醫(yī)療設(shè)備、器械及藥品等情況如下：醫(yī)療設(shè)備：[列出使用的主要醫(yī)療設(shè)備名稱及型號(hào)]。器械：[列舉使用的各類器械]。藥品：[寫明使用的主要藥品名稱及劑量等]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，根據(jù)乙方的病情及身體狀況，合理選擇治療方案及使用相關(guān)藥物、器械等。2.義務(wù)盡力為乙方提供符合醫(yī)療常規(guī)及專業(yè)要求的醫(yī)療服務(wù)，盡最大努力保障乙方的身體健康和安全。如實(shí)向乙方告知醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等信息。妥善保管與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的病歷、診斷證明等資料，并按照相關(guān)規(guī)定為乙方保密。因甲方原因?qū)е乱曳饺松頁(yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方提供醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容、方式、風(fēng)險(xiǎn)等信息。有權(quán)要求甲方按照醫(yī)療常規(guī)及專業(yè)要求提供醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)，遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥、接受治療等。因乙方隱瞞或不實(shí)告知病情等自身原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)出現(xiàn)不良后果的，自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.乙方應(yīng)向甲方支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用為人民幣[具體金額]元。2.支付方式：乙方應(yīng)在[付款時(shí)間節(jié)點(diǎn)]前，將全部醫(yī)療費(fèi)用一次性支付至甲方指定的以下賬戶：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款（一）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)1.盡管甲方將盡力提供安全有效的醫(yī)療服務(wù)，但由于醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)以下情況：治療效果未達(dá)到預(yù)期，病情未得到完全緩解或治愈。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。手術(shù)或其他治療操作過程中可能出現(xiàn)意外情況，如出血、感染、損傷周圍組織器官等。因乙方自身病情復(fù)雜、特殊體質(zhì)等原因，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)難以預(yù)見和防范的不良后果。2.乙方知曉并理解上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，自愿承擔(dān)因接受甲方醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生的相應(yīng)后果。（二）免責(zé)條款1.因乙方隱瞞或不實(shí)告知病情、病史、過敏史等重要信息，導(dǎo)致甲方做出錯(cuò)誤診斷或治療方案，進(jìn)而引發(fā)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。2.乙方未按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受治療、注意休息及飲食等自身原因，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。3.由于不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致甲方無法正常提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)意外情況的，甲方不承擔(dān)責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知乙方并采取合理的補(bǔ)救措施。4.在甲方已盡合理注意義務(wù)和醫(yī)療常規(guī)操作的情況下，仍因現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平的限制，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方過錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、死亡賠償金以及被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付違約金。逾期超過[逾期付款寬限期]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的其他損失。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[保密違約金金額]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________