放棄工傷索賠協(xié)議書(shū)?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方放棄工傷索賠相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作過(guò)程中，因____________________（詳細(xì)描述工傷發(fā)生的具體情形）導(dǎo)致受傷。受傷后，乙方被送往____________________醫(yī)院進(jìn)行治療，經(jīng)診斷為_(kāi)___________________（詳細(xì)列出受傷部位及診斷結(jié)果）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實(shí)、完整的資料和信息，以便甲方了解事故詳情。在本協(xié)議簽訂后，對(duì)于乙方因工傷事故所產(chǎn)生的任何后續(xù)問(wèn)題或糾紛，甲方不承擔(dān)除本協(xié)議約定之外的其他任何責(zé)任。2.義務(wù)及時(shí)為乙方安排救治，并墊付乙方因工傷事故產(chǎn)生的必要醫(yī)療費(fèi)用（具體費(fèi)用明細(xì)以醫(yī)院出具的票據(jù)為準(zhǔn)）。按照國(guó)家法律法規(guī)及甲方內(nèi)部規(guī)定，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定（若乙方配合提供所需材料），并在工傷認(rèn)定過(guò)程中給予必要的協(xié)助。在乙方停工留薪期內(nèi)，按照不低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的____%向乙方支付工資福利待遇（停工留薪期的確定以勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)出具的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)）。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，包括但不限于支付工資福利待遇、墊付醫(yī)療費(fèi)用等。在工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等過(guò)程中，有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助。2.義務(wù)向甲方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況，配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定申報(bào)及勞動(dòng)能力鑒定等工作，提供所需的全部真實(shí)材料。按照醫(yī)院的治療方案積極配合治療，遵守醫(yī)囑，不得擅自中斷治療或拒絕治療。在本協(xié)議簽訂后，承諾不再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的工傷索賠要求，包括但不限于要求甲方支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資差額、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等一切與工傷相關(guān)的費(fèi)用。三、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定1.甲方應(yīng)在乙方受傷之日起____日內(nèi)，按照國(guó)家法律法規(guī)及當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)的要求，為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定。乙方應(yīng)積極配合甲方提供申報(bào)所需的各種材料，如因乙方原因?qū)е鹿J(rèn)定申請(qǐng)逾期提交或申報(bào)材料不全而影響工傷認(rèn)定結(jié)果的，乙方自行承擔(dān)相應(yīng)后果。2.若乙方的工傷被認(rèn)定為工傷，甲方應(yīng)在勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后____日內(nèi)，將鑒定結(jié)論告知乙方。乙方對(duì)鑒定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到鑒定結(jié)論之日起____日內(nèi)向省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)，所需費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。若再次鑒定結(jié)論維持原鑒定結(jié)論，乙方應(yīng)承擔(dān)兩次鑒定的全部費(fèi)用，并不得因此而向甲方提出額外的索賠要求。3.乙方承諾，無(wú)論工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果如何，均不會(huì)就本次工傷事故以任何理由向甲方主張超出本協(xié)議約定范圍的權(quán)利。四、費(fèi)用支付及結(jié)算1.甲方已墊付乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____________________元整）。乙方確認(rèn)收到上述款項(xiàng)，并對(duì)甲方墊付費(fèi)用的明細(xì)及金額無(wú)異議。2.在乙方停工留薪期內(nèi)，甲方已按照約定向乙方支付工資福利待遇共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____________________元整）。乙方確認(rèn)收到上述款項(xiàng)，并對(duì)甲方支付工資福利待遇的金額及支付情況無(wú)異議。3.雙方同意，在本協(xié)議簽訂后，乙方與甲方就本次工傷事故所涉及的所有費(fèi)用（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用、工資福利待遇、工傷賠償?shù)龋┮讶拷Y(jié)清，雙方互不拖欠。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未及時(shí)墊付醫(yī)療費(fèi)用、未按時(shí)支付工資福利待遇等，應(yīng)按照未履行金額的____%向乙方支付違約金。乙方有權(quán)要求甲方繼續(xù)履行義務(wù)，并賠償因此給乙方造成的損失。若甲方的違約行為給乙方造成的損失超過(guò)違約金金額的，甲方應(yīng)補(bǔ)足差額部分。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方提出任何形式的工傷索賠要求，乙方應(yīng)向甲方返還甲方已墊付的全部費(fèi)用，并按照甲方已墊付費(fèi)用及已支付工資福利待遇總額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因處理乙方索賠事宜而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。甲方有權(quán)從乙方應(yīng)得的工資、獎(jiǎng)金或其他款項(xiàng)中扣除上述違約金及費(fèi)用，不足部分乙方應(yīng)另行支付。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于直接損失、間接損失、可得利益損失等。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件包括：（1）乙方工傷事故相關(guān)的醫(yī)療診斷證明、病歷、費(fèi)用清單等資料復(fù)印件；（2）甲方墊付醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)復(fù)印件；（3）甲方支付乙方工資福利待遇的明細(xì)清單。上述附件為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__