異地就醫(yī)委托協(xié)議書(shū)?甲方（委托人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受托人）：名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體就醫(yī)原因]需要在異地就醫(yī)，由于各種原因無(wú)法親自辦理相關(guān)就醫(yī)手續(xù)，特委托乙方為其辦理異地就醫(yī)的相關(guān)事宜。為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項(xiàng)1.服務(wù)內(nèi)容乙方接受甲方委托，為甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，包括但不限于收集、整理、提交備案所需的各類(lèi)證明材料，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，確保備案手續(xù)順利完成。同時(shí)，乙方負(fù)責(zé)在甲方異地就醫(yī)期間，協(xié)助甲方處理與就醫(yī)相關(guān)的各類(lèi)事務(wù)，如協(xié)助甲方在異地醫(yī)院掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、報(bào)銷(xiāo)等環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)工作，解答甲方在異地就醫(yī)過(guò)程中遇到的醫(yī)保政策疑問(wèn)等。2.就醫(yī)地點(diǎn)甲方異地就醫(yī)的地點(diǎn)為：[詳細(xì)列出異地就醫(yī)的具體醫(yī)院名稱(chēng)及地址]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定為其辦理異地就醫(yī)相關(guān)事宜，并及時(shí)反饋辦理進(jìn)展情況。有權(quán)了解異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理情況以及異地就醫(yī)過(guò)程中的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策等信息。在異地就醫(yī)過(guò)程中，如因乙方原因?qū)е录追綑?quán)益受損，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方提供辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)及就醫(yī)過(guò)程中所需的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人信息及相關(guān)證明材料，包括但不限于身份證、醫(yī)?？?、病歷、診斷證明、住院通知單等。如因甲方提供虛假材料導(dǎo)致的一切后果，由甲方自行承擔(dān)。按照本協(xié)議約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用。積極配合乙方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)及就醫(yī)過(guò)程中的各項(xiàng)工作，如按照乙方要求及時(shí)補(bǔ)充或更正相關(guān)材料，配合乙方與醫(yī)院及醫(yī)保部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)等。在異地就醫(yī)結(jié)束后，及時(shí)向乙方提供完整的就醫(yī)資料，包括但不限于病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單、發(fā)票等，以便乙方進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)等后續(xù)工作。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。有權(quán)要求甲方提供辦理異地就醫(yī)相關(guān)事宜所需的材料，并對(duì)甲方提供材料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性進(jìn)行審核。在辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)及就醫(yī)過(guò)程中，有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)、醫(yī)院進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，但應(yīng)遵循合法、合理、合規(guī)的原則。2.義務(wù)按照國(guó)家及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)的規(guī)定和要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)地為甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，確保備案手續(xù)符合規(guī)定并及時(shí)完成。在甲方異地就醫(yī)期間，積極協(xié)助甲方處理與就醫(yī)相關(guān)的各類(lèi)事務(wù)，盡最大努力保障甲方順利就醫(yī)，并及時(shí)向甲方反饋就醫(yī)過(guò)程中的重要信息。對(duì)甲方提供的個(gè)人信息及就醫(yī)資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。如因乙方原因?qū)е录追叫畔⑿孤?，乙方?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)過(guò)程中，認(rèn)真審核甲方提供的就醫(yī)資料，確保申請(qǐng)材料真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并按照醫(yī)保部門(mén)的要求及時(shí)提交報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，積極跟進(jìn)報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度，爭(zhēng)取最大程度地為甲方報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。如因乙方原因?qū)е箩t(yī)保報(bào)銷(xiāo)延誤或未能足額報(bào)銷(xiāo)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.甲方應(yīng)向乙方支付的服務(wù)費(fèi)用為人民幣[X]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用涵蓋了乙方為甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)及就醫(yī)期間協(xié)助處理相關(guān)事務(wù)的全部費(fèi)用，包括但不限于材料整理、溝通協(xié)調(diào)、報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)等工作所需的費(fèi)用。2.上述服務(wù)費(fèi)用為固定金額，不因任何因素調(diào)整，除非本協(xié)議另有約定。（二）支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶(hù)。乙方指定銀行賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________銀行賬號(hào)：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________四、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)及費(fèi)用結(jié)算（一）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策及范圍1.乙方應(yīng)按照甲方參保地的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策及相關(guān)規(guī)定，協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。甲方異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例、起付線等按照甲方參保地的醫(yī)保政策執(zhí)行。2.乙方應(yīng)及時(shí)關(guān)注醫(yī)保政策的變化，如遇政策調(diào)整，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并協(xié)助甲方按照新政策辦理相關(guān)手續(xù)。（二）報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料1.甲方應(yīng)在異地就醫(yī)結(jié)束后，及時(shí)整理并向乙方提供完整的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料，包括但不限于住院病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、發(fā)票原件等。乙方應(yīng)審核甲方提供的材料是否齊全、真實(shí)、有效，并按照醫(yī)保部門(mén)的要求進(jìn)行補(bǔ)充或更正。2.乙方負(fù)責(zé)將整理好的報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)材料提交至甲方參保地的醫(yī)保部門(mén)，并跟進(jìn)報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度。如醫(yī)保部門(mén)要求甲方或乙方補(bǔ)充其他材料，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方，并協(xié)助甲方完成補(bǔ)充材料的提交工作。（三）費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后，報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)將按照醫(yī)保政策規(guī)定的方式支付至甲方指定的銀行賬戶(hù)或由醫(yī)保部門(mén)直接支付給異地就醫(yī)的醫(yī)院（如有）。2.若醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)不足以支付甲方異地就醫(yī)的全部費(fèi)用，剩余費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)。甲方應(yīng)在收到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)后，按照本協(xié)議約定及時(shí)支付給乙方剩余的服務(wù)費(fèi)用及其他應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用。3.如因甲方原因?qū)е箩t(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)被駁回或報(bào)銷(xiāo)金額減少，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，由此產(chǎn)生的一切損失由甲方自行承擔(dān)。五、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用對(duì)方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。2.若甲方提供虛假材料或隱瞞重要信息，導(dǎo)致乙方無(wú)法正常辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)或影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)等工作，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，并按照本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。如因甲方原因給醫(yī)保部門(mén)或其他第三方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)或未履行協(xié)助甲方就醫(yī)及報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)等義務(wù)，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，并按照本協(xié)議服務(wù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或就醫(yī)資料，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。七、協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，若一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書(shū)面通知對(duì)方。經(jīng)雙方協(xié)商一致后，可解除本協(xié)議。如因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若出現(xiàn)下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力致使本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書(shū)面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；本協(xié)議約定的解除條件成就的。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，