第十七章醫(yī)療和護理文件記錄任務一醫(yī)療與護理文件記錄的意義任務二醫(yī)療與護理文件書寫基本規(guī)范任務三醫(yī)療與護理文件管理要求項目二醫(yī)療與護理文件的書寫任務一體溫單任務二醫(yī)囑單任務三24小時出入液量記錄單任務四危重護理記錄單任務五入院護理評估單任務六跌倒危險因素評估單任務七壓瘡危險因素評估單任務八壓瘡評估處理隨訪單任務九病室報告項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求1.識記醫(yī)療與護理文件記錄的意義、原則及管理要求，醫(yī)囑處理的基本原則。2.識記長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑的概念。3.識記出入液量記錄的內(nèi)容及要求，病室報告的書寫順序和要求。4.理解醫(yī)療與護理文件記錄的重要性，醫(yī)囑的種類，各種醫(yī)囑的不同點，并能舉例說明護理病歷的種類及記錄要求。5.學會應用根據(jù)所提供的資料，正確繪制體溫單和處理各種醫(yī)囑。6.學會應用本章所學的知識，準確書寫入院評估單、出入液量記錄單、護理記錄單、跌倒危險因素評估單、壓瘡危險因素評估單、病室報告等。學習目標

醫(yī)療與護理文件是對患者病情變化、診療護理以及疾病轉(zhuǎn)歸的全程、全面、客觀、及時、動態(tài)的記錄，是醫(yī)護人員正確診療護理患者的依據(jù)，也是各級醫(yī)護人員交流合作的載體。如體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、用藥后效果描述等，常是醫(yī)生明確診斷、了解病情進展、調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

任務一醫(yī)療與護理文件記錄的意義項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求

提供患者疾病轉(zhuǎn)歸信息1

完整、客觀的醫(yī)療護理記錄是很好的臨床教學資料，每一份病歷就是一本生動的教材，使后學者能夠從中獲取經(jīng)驗和教訓。也可為PBL（problembasedlearning,PBL）情景教學、病歷討論、個案分析提供良好的素材；完整、客觀的醫(yī)療護理記錄也是開展科研工作有價值的重要資料來源，尤其是對回顧性研究具有重要的參考價值。如不同技術治療同一疾病的優(yōu)劣比較；新技術、新業(yè)務臨床實用的效果評價；臨床醫(yī)療護理經(jīng)驗的歸納總結(jié)等等。同時，也為流行病學研究、傳染病管理、防病調(diào)查等提供了統(tǒng)計學方面的資料，是衛(wèi)生管理機構(gòu)制訂和調(diào)整政策的重要依據(jù)。

任務一醫(yī)療與護理文件記錄的意義項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求

為教學科研提供資料2

醫(yī)療護理文件書寫質(zhì)量是衡量醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量和醫(yī)療管理水平的關鍵指標之一。也是醫(yī)院等級評定、醫(yī)護人員考核的重要指標之一。通過對病歷科學的統(tǒng)計分析能夠提供大量的關于醫(yī)務人員醫(yī)療質(zhì)量、技術水平、服務態(tài)度和工作效率等方面的信息，管理人員則可以據(jù)此制定出有針對性的管理舉措。

任務一醫(yī)療與護理文件記錄的意義項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求

為醫(yī)院管理提供質(zhì)量評價依據(jù)3

由于醫(yī)療與護理記錄是病情和診療全過程的客觀原始記錄，是為法律所認可的證據(jù)。所以可作為一些醫(yī)療糾紛、傷殘?zhí)幚?、保險索賠、犯罪刑事案件及遺囑查驗的證明。凡涉及以上訴訟案件，調(diào)查處理時都要將病案、護理記錄作為依據(jù)加以判斷，明確法律責任。因此，對患者住院期間的病情、治療、護理應做好及時、完整、準確、客觀地記錄，為法律提供有效的依據(jù)并保護醫(yī)務人員自身的合法權(quán)益。

任務一醫(yī)療與護理文件記錄的意義項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求

為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)4

（1）醫(yī)療與護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（2）病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。（3）病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（4）病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。（5）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。（6）病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。（7）實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名確認。進修醫(yī)務人員應經(jīng)過進修醫(yī)療機構(gòu)，根據(jù)其勝任本專業(yè)的實際工作能力認定后書寫病歷。（8）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（9）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

任務二醫(yī)療與護理文件書寫基本規(guī)范項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求

1.病歷管理（1）門(急)診病歷原則上由患者負責保管。（2）患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。（3）因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。（4）患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。（5）醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。任務三醫(yī)療與護理文件管理要求項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求2.病歷保存（1）醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。（2）門（急）診病歷由患者自行保管。（3）住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管，保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。（4）醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管。任務三醫(yī)療與護理文件管理要求項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求3.病歷復制（1）患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權(quán)復印或復制患者的病歷。（2）醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復制住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。（3）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。任務三醫(yī)療與護理文件管理要求項目一醫(yī)療與護理文件書寫及管理要求4.病歷封存與啟封（1）封存病歷時，應當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。（2）醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復