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工傷人損賠償協(xié)議書?甲方(賠償義務(wù)人):姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________聯(lián)系電話:__________家庭住址:__________乙方(賠償權(quán)利人):姓名:__________性別:__________年齡:__________身份證號:__________聯(lián)系電話:__________家庭住址:__________鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故,現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上,就乙方工傷事故的賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、事故經(jīng)過及原因乙方于____年__月__日在甲方位于____的工作場所內(nèi),因從事____工作時,由于____原因,導(dǎo)致乙方____(具體受傷部位及傷情)。事故發(fā)生后,乙方被立即送往____醫(yī)院進(jìn)行救治,經(jīng)診斷為____。乙方在醫(yī)院接受了____治療,住院治療共計__天,于____年__月__日出院。二、賠償范圍及金額(一)醫(yī)療費用甲方已支付乙方在治療工傷過程中產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用,共計人民幣____元。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。乙方確認(rèn)已收到上述全部醫(yī)療費用,并對費用明細(xì)無異議。(二)誤工費乙方因工傷事故無法正常工作,導(dǎo)致收入減少。經(jīng)雙方協(xié)商,甲方同意按照乙方受傷前月平均工資____元的標(biāo)準(zhǔn),向乙方支付誤工費。誤工期限自乙方受傷之日起至____年__月__日止,共計__天。因此,甲方應(yīng)向乙方支付的誤工費為人民幣____元(計算方式:月平均工資÷30天×誤工天數(shù))。(三)護(hù)理費乙方在住院治療期間需要專人護(hù)理,甲方同意按照每天____元的標(biāo)準(zhǔn),向乙方支付護(hù)理費。護(hù)理期限為住院治療的__天,共計人民幣____元。(四)住院伙食補助費甲方按照每天____元的標(biāo)準(zhǔn),向乙方支付住院伙食補助費。住院天數(shù)為__天,共計人民幣____元。(五)營養(yǎng)費根據(jù)乙方的傷情,經(jīng)雙方協(xié)商,甲方同意向乙方支付營養(yǎng)費人民幣____元。(六)一次性傷殘補助金經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的傷殘等級為____級。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,甲方應(yīng)按照乙方本人工資____元的__個月標(biāo)準(zhǔn),向乙方支付一次性傷殘補助金,共計人民幣____元。(七)一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金1.一次性工傷醫(yī)療補助金:按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY____元的__個月標(biāo)準(zhǔn)計算,共計人民幣____元。2.一次性傷殘就業(yè)補助金:按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠ぴ缕骄べY____元的__個月標(biāo)準(zhǔn)計算,共計人民幣____元。上述一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金合計人民幣____元。(八)其他費用乙方因工傷事故產(chǎn)生的交通費用、康復(fù)費用等其他合理費用,經(jīng)雙方核實后,共計人民幣____元,甲方同意予以支付。綜上所述,甲方應(yīng)向乙方支付的各項工傷賠償費用總計人民幣____元。三、支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的__個工作日內(nèi),將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________銀行賬號:__________開戶名:__________四、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實、有效的證明材料,如病歷、診斷證明、費用清單等。在支付賠償款項后,有權(quán)要求乙方出具收款憑證及相關(guān)書面承諾。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式,向乙方支付工傷賠償款項。為乙方提供必要的協(xié)助和配合,以便乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定,獲得甲方支付的工傷賠償款項。有權(quán)要求甲方提供與工傷賠償相關(guān)的信息和資料。2.義務(wù)向甲方如實陳述工傷事故的經(jīng)過及原因,提供真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù),如簽署文件、提供證明等。在收到甲方支付的賠償款項后,向甲方出具收款憑證及相關(guān)書面承諾,承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或費用。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過__日的,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定,向甲方主張本協(xié)議約定以外的賠償或費用,或者提供虛假證明材料騙取賠償款項的,乙方應(yīng)將已獲得的全部賠償款項返還給甲方,并按照賠償款項總額的____%向甲方支付違約金。同時,甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲、乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方(簽字或蓋章):__________簽訂日期:____年__月__日乙方(簽字或蓋章):__________簽訂日期:____年__月__日
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