醫(yī)療藥品互助協(xié)議書?甲方：姓名：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：姓名：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲乙雙方均有醫(yī)療及藥品需求，為了在醫(yī)療及藥品費用方面相互幫助、共同分擔(dān)，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下醫(yī)療藥品互助協(xié)議：一、互助目的甲乙雙方基于自愿原則，通過本協(xié)議建立互助關(guān)系，旨在在一方因患病等原因產(chǎn)生醫(yī)療費用及藥品費用時，另一方能夠提供一定的支持與幫助，以減輕彼此的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，共同應(yīng)對醫(yī)療方面的困難。二、互助范圍（一）醫(yī)療費用互助1.住院費用：包括但不限于住院床位費、診療費、檢查費、治療費、手術(shù)費、護理費、藥費等因住院產(chǎn)生的合理費用。2.門診特殊病種費用：對于符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的門診特殊病種，如癌癥、糖尿病、高血壓等，因治療該特殊病種所產(chǎn)生的門診費用，包括檢查費、治療費、藥費等。3.慢性病門診費用：雙方因患有慢性病，按照醫(yī)囑定期在門診進行治療所產(chǎn)生的費用，如購買治療慢性病的藥品費用、門診檢查費用等。（二）藥品費用互助1.處方藥：因治療疾病需要醫(yī)生開具處方購買的藥品費用。2.醫(yī)保目錄內(nèi)個人自付部分藥品費用：對于納入醫(yī)保目錄，但需要個人按照一定比例自付的藥品費用。3.醫(yī)保目錄外必要的藥品費用：雖未納入醫(yī)保目錄，但因病情需要且經(jīng)雙方共同認(rèn)可的必要藥品費用。三、互助方式（一）資金支持1.當(dāng)一方發(fā)生符合互助范圍的醫(yī)療費用或藥品費用時，另一方在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)，根據(jù)實際情況給予一定金額的資金支持。支持金額由雙方根據(jù)互助情況、經(jīng)濟狀況等因素協(xié)商確定，但每次支持金額不少于[X]元，不超過雙方共同確定的年度最高互助限額。2.年度最高互助限額為[X]元。在一個自然年度內(nèi)，雙方累計互助金額達(dá)到年度最高互助限額后，本協(xié)議繼續(xù)有效，但該年度內(nèi)不再提供超出限額的互助資金支持。（二）藥品協(xié)助1.信息共享：雙方應(yīng)及時向?qū)Ψ教峁┳约核私獾乃幤焚徺I渠道、優(yōu)惠信息等。如一方得知某種藥品在某藥店有優(yōu)惠活動或更便捷的購買方式，應(yīng)及時告知對方。2.代購協(xié)助：若一方因身體原因不便親自購買藥品，另一方在力所能及的情況下，可協(xié)助其代購藥品。代購藥品時，應(yīng)按照對方提供的處方及要求進行購買，并保留好相關(guān)票據(jù)，費用由實際用藥方承擔(dān)。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在符合互助范圍的情況下，按照本協(xié)議約定獲得乙方的醫(yī)療費用及藥品費用互助支持。有權(quán)了解乙方提供互助支持的具體情況及資金使用情況。2.義務(wù)如實向乙方告知自身的健康狀況、醫(yī)療費用及藥品費用支出情況等相關(guān)信息。如故意隱瞞或虛報重要信息，導(dǎo)致乙方基于錯誤信息提供互助支持的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并退還乙方已提供的互助資金。在發(fā)生符合互助范圍的費用支出后，應(yīng)及時收集整理相關(guān)票據(jù)、病歷等資料，并在[X]個工作日內(nèi)通知乙方。提供的資料應(yīng)真實、完整、有效，如因資料不完整或無效導(dǎo)致乙方無法核實互助情況的，責(zé)任由甲方承擔(dān)。按照本協(xié)議約定合理使用乙方提供的互助資金，不得挪作他用。如發(fā)現(xiàn)甲方將互助資金挪作他用，乙方有權(quán)要求甲方返還已獲得的互助資金，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在符合互助范圍的情況下，按照本協(xié)議約定獲得甲方的醫(yī)療費用及藥品費用互助支持。有權(quán)了解甲方提供互助支持的具體情況及資金使用情況。有權(quán)要求甲方提供真實、完整、有效的互助相關(guān)資料，以便核實互助情況。2.義務(wù)如實向甲方告知自身的健康狀況、醫(yī)療費用及藥品費用支出情況等相關(guān)信息。如故意隱瞞或虛報重要信息，導(dǎo)致甲方基于錯誤信息提供互助支持的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并退還甲方已提供的互助資金。在接到甲方互助通知后的[X]個工作日內(nèi)，按照本協(xié)議約定給予甲方互助支持。如因乙方原因未能按時提供互助支持，應(yīng)向甲方說明原因，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。按照本協(xié)議約定合理使用甲方提供的互助資金，不得挪作他用。如發(fā)現(xiàn)乙方將互助資金挪作他用，甲方有權(quán)要求乙方返還已獲得的互助資金，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。五、互助申請與審批（一）申請1.甲方或乙方在發(fā)生符合互助范圍的費用支出后，應(yīng)填寫《醫(yī)療藥品互助申請表》，詳細(xì)說明費用發(fā)生的時間、地點、項目、金額等情況，并附上相關(guān)票據(jù)、病歷等證明材料。2.《醫(yī)療藥品互助申請表》應(yīng)在費用發(fā)生后的[X]個工作日內(nèi)提交給對方。（二）審批1.對方在收到《醫(yī)療藥品互助申請表》及相關(guān)證明材料后的[X]個工作日內(nèi)進行審批。審批內(nèi)容包括核實申請信息的真實性、完整性，判斷費用是否符合互助范圍等。2.如經(jīng)審批符合互助條件，對方應(yīng)在審批通過后的[X]個工作日內(nèi)按照本協(xié)議約定給予互助支持；如不符合互助條件，應(yīng)在審批結(jié)果出來后的[X]個工作日內(nèi)通知申請方，并說明理由。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在互助過程中知悉的對方個人信息、健康狀況、醫(yī)療費用及藥品費用等相關(guān)信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實告知信息、未按時提供資料或挪作互助資金等，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已獲得的互助資金，同時甲方應(yīng)按照已獲得互助資金金額的[X]%向乙方支付違約金。如甲方的違約行為給乙方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方在獲得乙方互助支持后，以不合理理由拒絕償還或拖延償還互助資金的，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X]%向乙方支付逾期違約金。經(jīng)乙方書面催告后仍不償還的，乙方有權(quán)通過法律途徑追討，并要求甲方承擔(dān)乙方因追討所產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方違反本協(xié)議約定，未如實告知信息、未按時提供互助支持或挪作互助資金等，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已獲得的互助資金，同時乙方應(yīng)按照已獲得互助資金金額的[X]%向甲方支付違約金。如乙方的違約行為給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方在獲得甲方互助支持后，以不合理理由拒絕償還或拖延償還互助資金的，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。經(jīng)甲方書面催告后仍不償還的，甲方有權(quán)通過法律途徑追討，并要求乙方承擔(dān)甲方因追討所產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[X]年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方