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第17章

臨終護(hù)理

（hospicecare）2

各扇門都可以被關(guān)閉，只有死亡之門例外。

--意大利諺語

Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.

--ItalianProverb3

學(xué)習(xí)目標(biāo)了解:臨終關(guān)懷的興起、發(fā)展及組織形式和理念熟悉:臨終關(guān)懷、瀕死、死亡的概念死亡過程分期尸體護(hù)理的目的和操作程序掌握:臨終病人的生理反應(yīng)、心理變化及護(hù)理措施

臨終病人家屬的心理反應(yīng)及護(hù)理喪親者的心理反應(yīng)及護(hù)理措施4生如春花之爛漫，死如秋葉之靜美。

——泰戈爾

Letlifebebeautifullikesummerflowersanddeathlikeautumnleaves

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第一節(jié)

臨終關(guān)懷

一、臨終關(guān)懷的概念和意義（hospicecare）

由社會各層次人員組成的團(tuán)隊向臨終患者及家屬提供一種全面的照料（生理、心理和社會），使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強。6臨終關(guān)懷的意義對臨終患者的意義：無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。對患者家屬的意義：減輕精神痛苦，順利度過居喪期。對醫(yī)學(xué)的意義：人道主義的具體體現(xiàn)對社會的意義：人類文明和發(fā)展的重要標(biāo)志。7二、臨終關(guān)懷的興起和發(fā)展古代的臨終關(guān)懷

西方-中世紀(jì)西歐的收容所、救濟院，為僧侶所設(shè);中國-戰(zhàn)國春秋時期《周禮·地官》中就記載有"以保息六養(yǎng)萬民，一日慈幼，二日養(yǎng)老......

8現(xiàn)代臨終關(guān)懷的發(fā)展英國：創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代圣克里斯多福臨終關(guān)懷院

（D.C.Saunders,1976）St.ChristopherHospice20世紀(jì)80年代中期：英國各種臨終關(guān)懷機構(gòu)600多家、獨立的臨終關(guān)懷機構(gòu)達(dá)160余家9中國臨終關(guān)懷的發(fā)展歷史1.1988年7月中國天津醫(yī)科大學(xué)率先成立了天津臨終關(guān)懷研究中心。2.1988年10月上海建立了中國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院-南匯護(hù)理院。3.1992年5月26日，天津召開了首屆東西方臨終關(guān)懷國際研討會。10三、臨終關(guān)懷的研究內(nèi)容

臨終患者和家屬的需求臨終患者的全面照護(hù)臨終患者家屬的照護(hù)死亡教育臨終關(guān)懷模式11四、臨終關(guān)懷的理念和組織形式臨終關(guān)懷的理念以照料為中心：cure-care

一般在死亡前3-6個月實施臨終關(guān)懷維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利提高臨終患者生命質(zhì)量接納死亡，加強死亡教育提供全面、整體照護(hù)

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人在臨終的時候總比他們以往要引人注目。正如夕陽的余輝、樂曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)。

——莎士比亞

Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.—Shakespeare

13臨終關(guān)懷的組織形式14第二節(jié)瀕死與死亡一、瀕死與死亡的定義瀕死（dying）

指患者在已接受治療性（curative）或姑息性(palliative)治療后，，雖然意識清醒，但病情仍加劇惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。15死亡（death）

生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)的停止，呼吸、脈搏的終止。

布雷克法律字典

心跳、呼吸的停止作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)。

中國辭海16腦死亡（braindeath）（1968年美國哈佛醫(yī)學(xué)院）

包括大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡。二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)17無感受性和反應(yīng)性(unreceptivetyandunresponsiticity)沒有運動和呼吸(nomovementsorbreathing)

觀察1小時后，撤去人工呼吸機3分鐘，仍無自主呼吸沒有反射(noreflexes)：對光反射、吞咽反射等腦電圖平直

(EEGflat)

24小時內(nèi)多次復(fù)查后結(jié)果無明顯變化18WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：對環(huán)境失去一切反應(yīng)，完全無反射和肌肉活動停止自主呼吸動脈壓下降腦電圖平直19我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（2009年）一、判定的先決條件昏迷原因明確排除了各種原因的可逆性昏迷20我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（2009年）二、臨床判定（全部具備）不可逆性深昏迷腦干神經(jīng)反射消失無自主呼吸21我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)（2009年）三、確認(rèn)試驗（至少兩項陽性）腦電圖呈平直線正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）顯示N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失腦血流循環(huán)完全停止腦死亡的診斷必須持續(xù)12小時以上22三、死亡過程的分期瀕死期(agonalstage)臨床死亡期(clinicaldeathstage)生物學(xué)死亡期(biologicaldeathstage)23瀕死期（agonalstage)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能處于深度抑制狀態(tài)或喪失，腦干功能依然存在。

意識模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式呼吸及間斷呼吸。24臨床死亡期(clinicaldeathstage)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制已由大腦皮層擴散到皮層以下，延髓處于極度抑制狀態(tài)

心跳呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動。

此期一般持續(xù)5-6分鐘25生物學(xué)死亡期全身器官、組織、細(xì)胞生命活動停止尸冷（algormorits）（大約24h）尸斑（livormorits

）（2-4h)尸僵（rigormorits

）（1-3h）尸體腐?。╬ostmortemdecomposition）（24h右下腹開始）26

第三節(jié)

臨終患者及家屬的護(hù)理27一、臨終患者生理反應(yīng)及護(hù)理（一）臨終患者的生理評估肌肉張力喪失：大小便、吞咽、活動、面容感知覺、意識：視覺、眼部分泌物、聽覺呼吸、循環(huán)功能胃腸道功能：食欲、惡心、腹脹、便秘或腹瀉疼痛28(二)護(hù)理措施

改善呼吸功能：空氣、位體、呼吸道通暢、吸氧疼痛管理促進(jìn)患者舒適：體位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、保暖加強營養(yǎng)、增進(jìn)食欲減輕感知覺改變的影響：舒適的環(huán)境、眼部護(hù)理

觀察病情變化29二、臨終患者的心理變化及護(hù)理五個典型階段1．否認(rèn)期（denial）2．憤怒期

(anger)3．協(xié)議期

(bargaining)4．憂郁期

(depression)5．接受期

(acceptance)30護(hù)理措施

否認(rèn)期

真誠的態(tài)度語言交流非語言交流陪伴在患者身旁31憤怒期

耐心傾聽防止意外指導(dǎo)家屬32協(xié)議期

積極的心態(tài)指導(dǎo)關(guān)心積極引導(dǎo)33憂郁期鼓勵宣泄情感給予精神支持保持個人清潔預(yù)防自殺34接受期

尊重患者意愿減少外界干擾加強基礎(chǔ)護(hù)理幫助其平靜地離開人間35三、臨終患者家屬的護(hù)理（一）臨終患者家屬的心理反應(yīng)

個人需求的推遲或放棄家庭角色再適應(yīng)壓力增加3637（二）臨終患者家屬的照顧1.滿足家屬照顧患者的需要2.指導(dǎo)家屬對患者的生活照料3.鼓勵家屬情感表達(dá)4.維持家庭功能完整5.滿足家屬本身生理心理需求38第四節(jié)死亡后護(hù)理

去者能善終，留者能善留。39一、尸體護(hù)理

目的維持良好的尸體外觀，易于辨認(rèn)。安慰家屬，減輕哀痛。40二、喪親者的護(hù)理

喪親者：

主要指失去父母、配偶、子女者41喪親者的心理反應(yīng)沖擊與懷疑期逐漸承認(rèn)期：空虛、發(fā)怒、自責(zé)和哭泣等痛苦表現(xiàn)恢復(fù)常態(tài)期：克服失落感期：理想