臨時(shí)救助申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人信息：姓名：________性別：________民族：________身份證號(hào)：________________________戶(hù)籍地址：________省________市________區(qū)（縣）________街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）________村（社區(qū)）現(xiàn)居住地址：________________________聯(lián)系電話(huà)：________________________申請(qǐng)事項(xiàng)：因家庭突發(fā)困難，特申請(qǐng)臨時(shí)救助金人民幣_(tái)_______元（大寫(xiě)：________），以緩解當(dāng)前基本生活危機(jī)。一、家庭基本情況1.家庭成員：申請(qǐng)人（本人）：________，職業(yè)：________，健康狀況：________（如患病需注明疾病名稱(chēng)）。其他成員：________（如子女、配偶、老人等），在校情況/就業(yè)情況/健康狀況：________。2.家庭收入：月均總收入：________元（含工資、務(wù)農(nóng)、低保金等），附收入證明（如工資單、低保證）。3.家庭支出：主要支出：醫(yī)療費(fèi)________元/月、學(xué)費(fèi)________元/月、房租________元/月等，附繳費(fèi)憑證。二、申請(qǐng)事由與困難情況1.突發(fā)困難原因（根據(jù)實(shí)際情況選擇或補(bǔ)充）：□重大疾?。罕救?家庭成員于________年________月確診________（疾病名稱(chēng)），已累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用________元，附醫(yī)院診斷證明、費(fèi)用清單。□意外事故：因________（如交通事故、工傷等）導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力，需長(zhǎng)期康復(fù)治療。□自然災(zāi)害/突發(fā)事件：________（如火災(zāi)、洪災(zāi)等）造成房屋損毀/財(cái)產(chǎn)損失，附相關(guān)部門(mén)證明?！跗渌话l(fā)情況：如失業(yè)、家庭變故等，說(shuō)明具體情況。2.當(dāng)前生活困境：收入中斷/銳減，難以支付基本生活開(kāi)支（如食品、醫(yī)療、教育等）；負(fù)債情況：因治病/事故借款________元，附借條或借款合同；其他緊急需求：如冬季取暖費(fèi)缺口、子女學(xué)費(fèi)拖欠等。三、政策依據(jù)與救助請(qǐng)求1.法律依據(jù)：根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》第四十七條：“國(guó)家對(duì)因火災(zāi)、交通事故等意外事件，家庭成員突發(fā)重大疾病等原因，導(dǎo)致基本生活暫時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重困難的家庭，給予臨時(shí)救助?！钡胤秸撸篲_______（如《XX市臨時(shí)救助實(shí)施辦法》第X條）。2.具體請(qǐng)求：申請(qǐng)臨時(shí)救助金________元，用于________（如支付醫(yī)療費(fèi)、償還債務(wù)、保障基本生活等）；協(xié)調(diào)相關(guān)部門(mén)提供________（如醫(yī)療救助、就業(yè)幫扶、住房援助等）。四、承諾與聲明本人承諾上述內(nèi)容及所附材料真實(shí)有效，如有虛假愿承擔(dān)法律責(zé)任。懇請(qǐng)政府及相關(guān)部門(mén)審核批準(zhǔn)，助我渡過(guò)難關(guān)。此致________（受理單位名稱(chēng)，如XX縣民政局/XX街道辦）申請(qǐng)人（簽字/捺?。喝掌冢篲_______年________月________日附件清單（根據(jù)實(shí)際情況提供）1.申請(qǐng)人身份證、戶(hù)口簿復(fù)印件；2.家庭收入證明（如工資單、低保證、失業(yè)證明）；3.醫(yī)療診斷書(shū)、費(fèi)用票據(jù)（如有）；4.意外事故證明（如交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)、火災(zāi)鑒定報(bào)告）；5.其他證明材料（如借條、學(xué)費(fèi)繳費(fèi)單、受災(zāi)照片等）。注意事項(xiàng)1.內(nèi)容真實(shí)性：需如實(shí)陳述困難情況，避免夸大或遺漏關(guān)鍵信息；2.材料完整性：附相關(guān)證明文件以增強(qiáng)可信度